陳 旭，李應(yīng)存，2，季文達(dá)，章天明

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000)

李應(yīng)存教授是我國(guó)敦煌醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，敦煌醫(yī)派代表人物，現(xiàn)任國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院敦煌醫(yī)學(xué)特色專(zhuān)科專(zhuān)家。其善用敦煌醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)方治療疾病，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，提出敦煌醫(yī)學(xué)理法新用觀，如在辨證使用敦煌大小瀉肝湯的基礎(chǔ)上，提出敦煌瀉肝清毒法、瀉肝宣肺法、瀉肝實(shí)脾法等治療方法，這些理法已成為敦煌醫(yī)派領(lǐng)域的重要內(nèi)容。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高[1]。李應(yīng)存教授臨床常用大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯和大補(bǔ)腎湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，收俱佳效。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎概述

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和尿酸石形成為特點(diǎn)[1]。李應(yīng)存教授認(rèn)為，該病臨床癥狀以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)，屬于“痛風(fēng)”中醫(yī)“痹證”“白虎歷節(jié)病”等范疇;病因病機(jī)為正氣不足，感受外邪，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致痰濕留滯于經(jīng)脈，氣血運(yùn)行受阻。濁毒流注于骨節(jié)，局部氣血疏泄不暢，漸積日久，瘀滯成石，終為痹痛。治療該病時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，肝、脾、腎三臟同調(diào);遵泄?jié)嵬ńj(luò)止痛之法，施以大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯和大補(bǔ)腎湯。腎為先天之本，主骨藏精，腎精充足，方可濡養(yǎng)五臟，壯骨生髓。脾為后天之本，運(yùn)化精微，脾健則疏布有序，濕祛痰消。肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋，以生氣血，肝的陰血充盈，筋得其養(yǎng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活有力，疏泄得當(dāng)，氣血通暢，瘀滯消。

2 敦煌醫(yī)方概述

大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯、大補(bǔ)腎湯均來(lái)自敦煌遺書(shū)《輔行訣臟腑用藥法要》?！拜o行訣”，意思是將醫(yī)藥作為輔助修道的手段。此書(shū)歷代未見(jiàn)著錄，原為卷本，藏于敦煌千佛洞內(nèi)。今存兩種抄本，甲本為張大昌的弟子轉(zhuǎn)抄，保留原貌較多，但在轉(zhuǎn)抄中偶有省略及按抄者理解妄加改動(dòng)之處;乙本乃張大昌追記而成，內(nèi)容較全，但有誤記之處[2]?，F(xiàn)以甲本為底本，該卷內(nèi)容較為完整，以臟腑學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，論述疾病的治療與方法、古經(jīng)方主治及配伍方藥，有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值及臨床實(shí)用意義。

《輔行訣臟腑用藥法要》載有辨治五臟病證的古方原方，其中記載大瀉肝湯:“治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無(wú)奈方。枳實(shí)(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜(切)各一兩?！边€記載肝病的補(bǔ)瀉原則，如“肝德在散，故經(jīng)云:以辛補(bǔ)之，酸瀉之;肝苦急，急食甘以緩之，適其行而衰之也”，意為順其性則為補(bǔ)，逆其性則為瀉[3]。方中白芍味酸收斂，益陰柔肝，緩急止痛;枳實(shí)消積破氣不傷陰，疏泄肝氣，兩藥合用，使得肝郁疏，肝陽(yáng)平，氣機(jī)暢;生姜味辛，溫胃止嘔，降逆調(diào)中，以防肝氣犯胃;黃芩苦寒，清肝經(jīng)郁火;大黃清熱瀉火，導(dǎo)滯下行，使邪有出路;炙甘草味甘，補(bǔ)脾益氣，以防黃芩、大黃苦寒傷脾，又合芍藥酸甘化陰，緩急止痛。

該書(shū)記載大補(bǔ)脾湯:“治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動(dòng)轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時(shí)結(jié)者方。人參、甘草(炙)各三兩，干姜三兩，莪術(shù)、麥門(mén)冬、五味子、旋覆花(一方作牡丹皮)各一兩，上七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三夜一服。”[3]大補(bǔ)脾湯為治療脾氣虛弱、胃陰不足、飲食不化所設(shè)。脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失健，則飲食不化，饑不欲食;脾胃無(wú)力化生氣血，導(dǎo)致氣陰兩傷，故見(jiàn)消瘦乏力、汗出口渴;氣陰難以充盈脈道、推動(dòng)血脈運(yùn)行，使脈氣不相續(xù)接，則見(jiàn)脈微而結(jié)。

該書(shū)記載大補(bǔ)腎湯:“治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。上七味以長(zhǎng)流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三夜一服。”該方治療因腎精虛少導(dǎo)致的腰痛肢軟，不可行走，頭目眩暈，小便不利，脈細(xì)弱。腰為腎之府，膝為筋之府，腎主骨、生髓，腎陰虛則骨髓不充，腰痛骨軟，不可行走;腎精虧虛，無(wú)力上充腦髓，故見(jiàn)頭目眩暈;膀胱氣化無(wú)力，則見(jiàn)小便不利。該方用桂枝、干姜溫陽(yáng)化氣，一則可化氣行水，通利小便;二則通陽(yáng)和陰，使陰陽(yáng)互生;三則二藥均有平?jīng)_降逆之勢(shì)，與五味子合用抑降沖氣，不使虛陽(yáng)上浮。諸藥相伍，主治精氣虛少，虛熱內(nèi)生[4]。

李應(yīng)存教授常用大瀉肝湯治療肝郁氣滯證、火熾盛證、肝陽(yáng)上亢證，臨床常見(jiàn)患者有情志抑郁、胸脅及少腹脹痛、頭痛煩躁、口苦耳鳴、頭昏目脹等癥狀。李應(yīng)存教授診病時(shí)，重視固護(hù)正氣，培補(bǔ)脾胃。若患者體質(zhì)較弱，其常將方中枳實(shí)易為枳殼，緩用枳殼的行氣作用，以免枳實(shí)的破氣作用損傷患者正氣，且枳殼有升提之功，有“欲降先升”之意;用酒黃芩、酒大黃以防藥味過(guò)于寒涼。若患者兼有納少、乏力、少氣懶言、出血、腹脹、便溏等脾虛的癥狀，常合用大瀉肝湯及大補(bǔ)脾湯以疏泄肝氣，補(bǔ)益脾氣，并將其稱(chēng)為“敦煌瀉肝實(shí)脾法”。若患者有腰膝軟痛、下肢浮腫、遺精早泄不育或月經(jīng)不調(diào)不孕等腎虛癥狀，常合用大瀉肝湯與大補(bǔ)腎湯，并將其稱(chēng)為“敦煌瀉肝補(bǔ)腎法”，方中常加淫羊藿、石斛、肉桂、懷牛膝等藥物，治療腰痛、腳弱、膝冷等。

此外，針對(duì)氣血虧虛兼有表邪的患者，李應(yīng)存教授常在運(yùn)用大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯、大補(bǔ)腎湯基礎(chǔ)上，給予療風(fēng)虛瘦弱方加減治療。該方原為治療產(chǎn)后病而設(shè)，《輔行訣臟腑用藥法要》記載:“治產(chǎn)后風(fēng)虛瘦弱，不能立、無(wú)力、短氣方。取當(dāng)歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚、擘破，羊精肉三斤?！狈街挟?dāng)歸、川芎、芍藥合用，養(yǎng)血調(diào)血;黃芪、甘草益氣調(diào)中;桂心、羌活解表散寒，溫通陽(yáng)氣，治療風(fēng)虛在表，陽(yáng)氣不足;羊精肉乃血肉有情之品，可大補(bǔ)精血;生姜、大棗助脾胃之氣升發(fā)，使氣血化源充足。全方共奏益氣養(yǎng)血、解表散寒之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，41歲，2021年3月30日初診。主訴:雙踝關(guān)節(jié)、右足跖趾關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月?；颊唠p踝關(guān)節(jié)腫痛，右足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫、燒灼痛，活動(dòng)不利，伴反酸、胃灼熱，納眠可，二便調(diào)，苔黃膩，脈弦細(xì)。平素畏寒，偶有腰痛，血壓稍高。查血尿酸579 U/m L。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證。證型:濕熱痹阻證。治法:泄?jié)嵬ńj(luò)止痛，肝、脾、腎三臟同調(diào)。處方:大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯合大補(bǔ)腎湯加減。方藥組成:蜜旋覆花(包煎)10 g，麩炒枳殼15 g，麩炒白術(shù)18 g，白芷15 g，磁石(先煎)20 g，煅瓦楞子20 g，黃芪15 g，炒白芍12 g，當(dāng)歸15 g，干姜6 g，酒大黃(后下)1 g，川芎15 g，黨參片18 g，炙甘草12 g，佩蘭20 g，熟地黃15 g，麥冬10 g，防風(fēng)15 g，菊花15 g，黃芩片12 g，炒雞內(nèi)金20 g，通草10 g，海螵蛸20 g，砂仁(后下)6 g。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年4月7日二診:患者右足第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛減輕，紅腫好轉(zhuǎn)，雙踝關(guān)節(jié)痛減，反酸止，伴咽干、咽痛，有咽部異物感，咳嗽，口渴，眠淺易醒，脈細(xì)。守方去煅瓦楞子，干姜、砂仁(后下)均減至3 g，黃芩片、通草均加至15 g，加石斛15 g，桑枝20 g。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年4月14日三診:患者足趾腫消痛止，雙踝關(guān)節(jié)痛止，皮色皮溫正常，稍感活動(dòng)欠佳。二診方加懷牛膝、路路通各10 g。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

后隨診，患者癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸于中醫(yī)“痹證”“痛風(fēng)”等范疇。《素問(wèn)·痹論》認(rèn)為“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，將痹證發(fā)病的外因歸于風(fēng)、寒、濕邪侵襲。李應(yīng)存教授認(rèn)為，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，即脾失健運(yùn)、肝失疏泄、腎氣失充，痰、濕、瘀等有形的病理產(chǎn)物阻滯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血不暢，經(jīng)脈閉阻，發(fā)為該病。結(jié)合本案患者初診癥狀，辨證為濕熱痹阻證，治以泄?jié)嵬ńj(luò)止痛，肝、脾、腎三臟同調(diào)之法，方予大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯合大補(bǔ)腎湯加減。麩炒枳殼疏泄肝氣，炒白芍益陰柔肝、緩急止痛，酒大黃、黃芩清泄肝經(jīng)郁熱，炙甘草調(diào)和諸藥。上五味為大瀉肝湯的主要組成藥物，意欲疏泄肝氣，以祛邪外出。血為氣之母，氣行則血行，加黃芪補(bǔ)氣生血;將羌活易為防風(fēng)，取其祛風(fēng)不傷正之功;熟地黃、川芎、當(dāng)歸合用，增強(qiáng)養(yǎng)血活血、益精填髓之功。上五味出自敦煌療風(fēng)虛瘦弱方，可扶正益氣養(yǎng)血。黨參益氣健脾，干姜溫陽(yáng)散寒，炙甘草補(bǔ)益脾氣、緩急止痛，蜜旋覆花、麥冬合用降氣止嘔、養(yǎng)陰生津。上五味均取自大補(bǔ)脾湯，與療風(fēng)虛瘦弱方相合，可補(bǔ)脾健脾以固本。方用熟地黃、炙甘草、干姜取大補(bǔ)腎湯之義，熟地黃補(bǔ)腎填精，炙甘草益氣安中，干姜溫散水濕，共奏補(bǔ)益腎氣、祛濕、利關(guān)節(jié)之效。本案中患者初診反酸、胃灼熱，加藥對(duì)海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛，砂仁化濕開(kāi)胃、溫脾理氣，配伍炒雞內(nèi)金以增強(qiáng)健脾行氣作用，通暢氣機(jī)，減緩反酸、胃灼熱之癥;菊花、佩蘭、通草芳香化濕，清利濕熱。當(dāng)歸、白芷為李應(yīng)存教授臨床常用藥對(duì)，具有止痛作用。該藥對(duì)出自敦煌本《五臟論》，其言:“當(dāng)歸有止痛之能，相使還須白芷。”李應(yīng)存教授用之治療多種疼痛，效果頗佳。諸藥共用，共奏祛濕、通絡(luò)、止痛之功。二診時(shí)，患者關(guān)節(jié)疼痛、紅腫減輕，濕熱之癥好轉(zhuǎn)?；颊叻此嶂?，故去煅瓦楞子;患者有咽干、咽痛、口渴等癥，故增黃芩用量，加石斛以固護(hù)津液，減辛溫性熱藥物干姜、砂仁的劑量，以防陰津耗散;增通草用量，加桑枝起到祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)之功。李應(yīng)存教授臨證運(yùn)用大補(bǔ)腎湯時(shí)，針對(duì)濕熱癥狀較為顯著的患者，常將方中桂枝換為桑枝，以增祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)之功。三診時(shí)患者關(guān)節(jié)痛止，自覺(jué)活動(dòng)稍不利，故加用路路通、懷牛膝以通經(jīng)活絡(luò)，引血下行，兼補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以固本。桑枝、懷牛膝為李應(yīng)存教授治療痹證常用藥物，桑枝祛風(fēng)除濕通絡(luò)，行氣消腫，懷牛膝化瘀，通利關(guān)節(jié)，引血下行?；颊咚幒笮Ч@著。

4 小結(jié)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病不外乎內(nèi)、外二因。內(nèi)因?yàn)楸?，患者素體正氣不足，肝、脾、腎功能失常，或飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷，終使痰濕留滯于經(jīng)脈，氣血運(yùn)行受阻;外因?yàn)闃?biāo)，風(fēng)、寒、濕邪侵襲機(jī)體，流注于骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)等部位，阻滯氣血運(yùn)行，不通而痛，病久傷及脾腎陽(yáng)氣。本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本兼治，李應(yīng)存教授從肝、脾、腎三臟入手，合用大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯、大補(bǔ)腎湯以疏泄氣機(jī)，調(diào)補(bǔ)脾腎，清熱泄?jié)嵬ńj(luò)。治療全程，李應(yīng)存教授注重固護(hù)正氣及調(diào)暢氣血。