王中山，胡 冰

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院脊柱骨科，湖北 武漢 430000)

退行性腰椎疾病一直以來都是脊柱外科研究的重要課題，中老年以退行性腰椎滑脫較為常見[1]，最初臨床以單純減壓作為腰椎疾病的主要治療方式，隨后采取減壓復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定的手術(shù)方式，即腰椎融合術(shù)，以改善腰椎不穩(wěn)和滑脫加重等癥狀。目前腰椎融合術(shù)逐漸取代了單純植骨融合技術(shù)和單純釘板固定系統(tǒng)，內(nèi)固定聯(lián)合脊椎融合可大大降低內(nèi)固定斷釘、松動、斷棒的發(fā)生率，因而良好的脊椎融合是維持減壓效果的保障，也是維持腰椎穩(wěn)定、避免內(nèi)固定失效的根本。腰椎融合術(shù)不僅可增加脊柱的穩(wěn)定性和安全性，同時還可對受壓神經(jīng)根進(jìn)行有效減壓，緩解下肢神經(jīng)放射痛癥狀，因此廣泛應(yīng)用于臨床。

目前主要的腰椎融合術(shù)包括前入路腰椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、后入路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、后外側(cè)腰椎融合術(shù)(posterolateral lumbar fusion，PLF)、側(cè)方腰椎間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)、斜方腰椎間融合術(shù)(obliquo lumbar interbody fusion，OLIF)、360度腰椎融合術(shù)。以上腰椎融合術(shù)各有優(yōu)缺點，但究竟哪種融合術(shù)治療退行性腰椎疾病的效果更優(yōu)，目前臨床仍有爭議，因此，本研究對以上融合術(shù)的研究進(jìn)展、優(yōu)缺點進(jìn)行綜述，以期為退行性腰椎疾病的臨床治療提供參考。

1 前入路腰椎間融合術(shù)(ALIF)

ALIF最初于1983年由O’Brien等完整闡述，此后ALIF廣泛應(yīng)用于臨床。ALIF分為正中經(jīng)腹入路和腹直肌旁切口腹膜后入路，患者取仰臥位，術(shù)中需要反復(fù)確認(rèn)輸尿管、主動脈、腔靜脈、輸精管位置，避免引起損傷，選擇合適的腰骶椎前路鋼板內(nèi)固定及融合器，在C型臂透視下行內(nèi)固定并放置融合器。有研究發(fā)現(xiàn)，ALIF在無內(nèi)固定裝置情況下的原位融合手術(shù)方式植骨融合率達(dá)100%，ODI及其影像學(xué)表現(xiàn)均顯著改善[2]。但是筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)ALIF聯(lián)合內(nèi)固定裝置可以減少融合器移位、椎間隙塌陷等風(fēng)險。Zhang等[3]從生物力學(xué)角度進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后附加內(nèi)固定系統(tǒng)可增加腰椎初始穩(wěn)定性并降低終板沉降風(fēng)險，且可大大降低翻修率。楊武[4]采用ALIF治療43例老年L5～S1峽部裂性腰椎滑脫患者，結(jié)果顯示，隨訪14～63個月，患者均獲得骨性融合，無交感神經(jīng)紊亂發(fā)生，證實了ALIF植骨融合良好，安全可靠。Teng等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在L4～L5節(jié)段融合中，ALIF和PLIF均明顯緩解了患者疼痛，改善了其腰椎功能，但在VAS評分中ALIF更具優(yōu)勢，根據(jù)脊柱三柱理論，前柱和中柱基本承受80%的脊柱負(fù)荷，所以相比于其他融合術(shù)，ALIF可優(yōu)化矢狀面平衡，使脊柱負(fù)荷分布接近原始比例。ALIF術(shù)中直接顯露椎間盤組織及其椎體，可增加植骨融合率和融合后椎間穩(wěn)定性[6]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腰椎疾病普遍伴有長期腰背肌功能損傷，ALIF的優(yōu)點是可以在保證融合率的情況下，避免腰背肌再度損傷[7]。但ALIF也存在一定的缺點，如前方釘板系統(tǒng)不如椎弓根螺釘穩(wěn)定，費用較其他融合術(shù)高，易損傷腹腔血管臟器等[8-10]。綜上，Ⅱ度以下腰椎滑脫、單純性腰椎間盤突出、后柱結(jié)構(gòu)無變異為ALIF的主要適應(yīng)證；ALIF的絕對禁忌證包括Ⅱ度以上腰椎滑脫、高位滑脫、妊娠、心肺功能差；有腹部手術(shù)史，可能存在腹腔粘連、血管畸形、骶骨傾角高則屬于相對禁忌證。

2 后入路腰椎間融合術(shù)(PLIF)

PLIF最早被解釋為以患者腰椎的骨屑充當(dāng)椎間間質(zhì)植入椎間隙融合的后入路手術(shù)方式?，F(xiàn)如今國內(nèi)外PLIF成熟，大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)進(jìn)入皮質(zhì)骨螺釘代替?zhèn)鹘y(tǒng)軌跡螺釘?shù)难芯恐衃11],無論皮質(zhì)骨螺釘或者傳統(tǒng)軌跡螺釘，重度腰椎滑脫行椎間融合固定前必須行提拉[12]。PLIF采用脊柱后入路，患者取俯臥位，術(shù)中對椎間盤進(jìn)行切除，同時處理退變的椎板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突，最后進(jìn)行椎間植骨融合。在臨床中，PLIF相對成熟，對于黃韌帶增厚或者關(guān)節(jié)突骨化增生的患者，PLIF優(yōu)勢明顯；同時，PLIF大量切除椎間盤可清晰暴露神經(jīng)根，神經(jīng)根松解效果更佳。Lian等[13]和Zhang等[14]發(fā)現(xiàn)PLIF能提供穩(wěn)定的三維矯形，可更好地恢復(fù)腰椎正常生理曲度，充分減壓神經(jīng)根，較PLF、ALIF及其他融合術(shù)穩(wěn)定。Said等[15]的薈萃分析研究顯示，PLIF在融合率(90%以上)、防止椎體塌陷和再突出等方面明顯優(yōu)于PLF，而在失血量及后期并發(fā)癥發(fā)生率方面與PLF基本相同。但是PLIF也存在明顯的局限性，如切口較大、出血較多、硬膜囊和神經(jīng)根損傷率較高、腰椎肌肉牽拉易導(dǎo)致肌肉萎縮、廣泛切除會導(dǎo)致運動節(jié)段不穩(wěn)等。此外，Kato等[16]發(fā)現(xiàn)，在PLIF中腰椎疾病合并骨質(zhì)疏松或者彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥會產(chǎn)生嚴(yán)重的融合器后移現(xiàn)象，存在再手術(shù)風(fēng)險，這與Cho等[17]的研究結(jié)果一致。所以，腰椎疾病合并彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥的患者無法行PLIF。Pan等[18]通過對667例分別行TLIF和PLIF的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，融合器后移發(fā)生率為0.90%，其中6例患者有神經(jīng)功能障礙并接受了翻修手術(shù)，故認(rèn)為骨質(zhì)疏松為影響融合器后移的重要因素。PLIF的適應(yīng)證包括腰椎滑脫、椎管狹窄、椎間盤源性腰痛；PLIF的禁忌證包括骨質(zhì)疏松、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥合并腰椎滑脫、Ⅲ度以上腰椎滑脫合并感染。

3 經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)

TLIF是由PLIF發(fā)展而來的一種更精細(xì)化的手術(shù)方式。TLIF采用椎間孔區(qū)域入路，可避免硬膜囊、神經(jīng)根、腰背部肌肉的過度牽拉[19]，可保留對側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)，對脊柱后柱力學(xué)結(jié)構(gòu)影響較小，同時還可保留椎弓根和椎板骨性結(jié)構(gòu)，增加上下相鄰椎體間穩(wěn)定性。無論TLIF還是微創(chuàng)TLIF(minimally invasive TLIF,MIS-TLIF)，都是通過分離多裂肌與最長肌間隙入路確定腰椎病變節(jié)段，在直視或內(nèi)鏡輔助下完成患側(cè)減壓、椎間隙處理及融合器植入等，最后完成雙側(cè)或單側(cè)椎弓根釘棒固定。de Kunder等[20]研究發(fā)現(xiàn)TLIF和PLIF在脊椎前移速度、椎間孔高度及前凸角恢復(fù)方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但TLIF術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少、術(shù)后住院時間更短。目前，MIS-TLIF作為TLIF的替代術(shù)式逐漸被臨床認(rèn)可。Cheng等[21]研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF較PLIF術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時間短，且MIS-TLIF符合“小即是好”的假設(shè)，利用單通道或雙通道擴(kuò)張豎脊肌的方式，可最大限度減少豎脊肌等椎旁肌肉的活動剝離和外力牽拉，降低術(shù)后腰痛、腰背肌無力以及鄰近節(jié)段退行性改變的發(fā)生率。Wang等[22]發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF治療高度移位性腰椎間盤突出癥的效果較好。Lin等[23]回顧性分析了接受MIS-TLIF或PLIF治療的70例患者的臨床資料，結(jié)果顯示，MIS-TLIF組的Charlson共病指數(shù)得分高于PLIF組，失血量明顯少于PLIF組，說明MIS-TLIF較PLIF存在明顯優(yōu)勢。Pimenta等[24]研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF適用于任何腰椎水平位，最常見的水平位是L4～L5和/或L5～S1，而ALIF無法實現(xiàn)L5～S1或者高位滑脫的融合。與LLIF、OLIF相比，TLIF適用于任何腰椎節(jié)段，且費用較低；與ALIF相比，TLIF可避免腹部血管及臟器損傷；與PLIF相比，TLIF可更好地保護(hù)后柱結(jié)構(gòu)，顯著減少出血量，縮短術(shù)后住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上可最大限度解決患者腰椎問題。TLIF的局限性在于容易損傷上位神經(jīng)根，學(xué)習(xí)曲線較長。TLIF的適應(yīng)證包括退行性腰椎滑脫、合并腰椎管狹窄和復(fù)發(fā)性椎間盤突出；TLIF的禁忌證包括廣泛的硬膜外粘連、活動性細(xì)菌感染、后柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變異或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

4 后外側(cè)腰椎融合術(shù)(PLF)

PLF最早由Hibbs[25]報道，開啟了脊柱融合術(shù)的先河，但最初融合率只有68%。隨后PLF廣泛應(yīng)用于臨床，成為了臨床重要技術(shù)和脊柱外科研究熱點。PLF采用腰椎后正中入路和椎旁肌間隙入路進(jìn)行腰椎后外側(cè)橫突間融合操作，椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后的PLF可以有效預(yù)防復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，目前已在國內(nèi)外得到了廣泛認(rèn)可[26-27]。Madan等[28]對21例行PLF和23例行PLIF的峽部裂性腰椎滑脫患者進(jìn)行療效觀察發(fā)現(xiàn)，2組患者在功能恢復(fù)和融合率方面無明顯差異，且融合優(yōu)良率都在89%以上，其中PLIF組有1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，這可能與術(shù)者手術(shù)操作有關(guān)。Farrokhi等[29]研究發(fā)現(xiàn)，PLF可矯正Cobb角，恢復(fù)矢狀位平衡，且操作更為簡單，在一定程度上可降低并發(fā)癥發(fā)生率。PLIF為PLF的改進(jìn)術(shù)式，臨床中融合率較PLF高，但PLF對后柱結(jié)構(gòu)的損傷較小，更適合手術(shù)耐受度低、老年、有輕度椎間盤退變及滑脫、心肺功能減退、椎間隙高度改變較小的患者[30]。雖然PLIF融合率較高，但生物力學(xué)有限元分析表明，融合是導(dǎo)致早期相鄰節(jié)段椎間盤退變的重要因素，脊柱PLF對相鄰椎間節(jié)段的應(yīng)力相比于其他融合術(shù)式要小，對減少融合部位相鄰節(jié)段椎間盤退變具有積極的作用。雖然PLF創(chuàng)傷較小，但是在預(yù)防腰椎融合術(shù)后翻修方面PLIF更有優(yōu)勢。PLF的主要優(yōu)點包括適應(yīng)證較廣，操作相對簡單，療效可靠，適合手術(shù)耐受度低的患者；而PLF同樣存在局限性，如完整保留的椎間盤可能成為潛在的疼痛源，后方入路可能損傷后方椎旁軟組織。Guppy等[31]對3 065例腰椎融合患者進(jìn)行隊列回顧性研究，結(jié)果顯示PLF和PLIF在不愈合率上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，而PLF的不愈合風(fēng)險則是PLIF的2.8倍。PLF適用于椎間盤源性腰痛患者以及需進(jìn)行后方減壓的患者；PLF的禁忌證則包括Ⅱ度以上腰椎滑脫、感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核等。

5 側(cè)方腰椎間融合術(shù)(LLIF)

LLIF最初應(yīng)用于脊柱矯形，而后逐漸成為退行性腰椎疾病的治療方式。LLIF采用經(jīng)腹膜后與經(jīng)腰大肌肌纖維側(cè)方入路方式，利用特定器械暴露手術(shù)目標(biāo)節(jié)段椎體、椎間盤側(cè)面，直視下切除椎間盤，融合上下椎體。雖然國內(nèi)對LLIF術(shù)后終板骨折、植入物下沉或斷裂、術(shù)后持續(xù)疼痛、假關(guān)節(jié)形成等報道較多，但是國外有大量文獻(xiàn)報道應(yīng)用LLIF治療退行性腰椎疾病臨床療效滿意。LLIF采用微創(chuàng)技術(shù)，創(chuàng)傷較小，Epstein[32]研究表明LLIF引起的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ALIF。Rabau等[33]發(fā)現(xiàn)LLIF的矯正效果優(yōu)于TLIF，而當(dāng)出現(xiàn)骨性側(cè)凹狹窄時，矯正效果欠佳。Rodgers等[34]對LLIF、ALIF、TLIF和PLIF進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，LLIF、ALIF、TLIF恢復(fù)腰椎前凸的效果顯著優(yōu)于PLIF，且LLIF術(shù)后神經(jīng)根損傷、持續(xù)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率均遠(yuǎn)低于PLIF和ALIF等，且絕大多數(shù)(92.3%)患者可在3個月內(nèi)恢復(fù)。受解剖結(jié)構(gòu)影響，ALIF因能恢復(fù)椎間盤的高度并矯正畸形，被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是治療L5～S1病變的金標(biāo)準(zhǔn)。然而筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，由于腹部等前部手術(shù)和/或復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu)而不能進(jìn)行ALIF時，OLIF是一個有效的選擇。而LLIF則更加適合L4以上的椎體，這和Bertagnoli等[35]的研究結(jié)果一致。因此，LLIF的主要優(yōu)勢在于：對于L1～L4的腰椎病變創(chuàng)傷較小，減壓相對徹底且具有矯形效果。但也有研究闡述了LLIF的局限性，如Lang等[36]發(fā)現(xiàn)LLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他融合術(shù)，Rodgers等[37]研究發(fā)現(xiàn)LLIF術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為2%～40%，其中手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥是其主要并發(fā)癥，發(fā)生率為0.7%～62.7%，包括術(shù)后一過性大腿前方或腹股溝區(qū)麻木疼痛、髂腰肌或股四頭肌乏力等。Epstein[38]通過對1 080例行LLIF的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，LLIF的神經(jīng)損傷風(fēng)險明顯大于TLIF、PLIF、PLF和ALIF，包括腰椎叢神經(jīng)損傷、性感覺障礙、運動障礙、髂腰肌無力、大腿前部/臀部疼痛等。LLIF的局限性表現(xiàn)為：無法解除黃韌帶增厚或者關(guān)節(jié)突骨化引起的腰椎疾??；術(shù)中需要神經(jīng)電生理監(jiān)測，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；若臨床醫(yī)生對于適應(yīng)證把握不足或者操作不當(dāng)易造成醫(yī)源性損傷。LLIF的主要適應(yīng)證包括腰椎節(jié)段不穩(wěn)、輕度椎管狹窄、椎間盤源性腰痛、后外側(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)合并脊柱側(cè)彎；LLIF的主要禁忌證包括L5～S1椎間盤病變、腰椎退行性側(cè)凸合并嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形、嚴(yán)重關(guān)節(jié)突病變或骨贅形成、嚴(yán)重中央型椎管狹窄、中度或重度腰椎滑脫需行后路直接椎板減壓。

6 斜方腰椎間融合術(shù)(OLIF)

Silvestre等[39]首次報道了OLIF，OLIF于腹膜后血管鞘和腰大肌前緣間隙建立通道至腰椎，不僅可避免前路手術(shù)造成的血管損傷，還可避免腰叢神經(jīng)損傷，縮短手術(shù)時間，較LLIF創(chuàng)傷小，能夠提高患者對手術(shù)的耐受度。相對于LLIF，OLIF操作空間更大，可在清除椎間盤時提供較大手術(shù)視野，并可置入更大的椎間融合器。Jin等[40]的研究顯示，OLIF治療退行性腰椎疾病安全有效，尤其對于65歲以上的老年患者，術(shù)后臨床癥狀改善明顯，數(shù)字評分法評分和ODI較術(shù)前均顯著改善。也有研究發(fā)現(xiàn)，OLIF存在逆行射精、腹膜后損傷、硬膜囊撕裂、尿道損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[41]。Woods等[42]對50例單節(jié)段腰椎滑脫癥患者隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，與TLIF組比較，OLIF組術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間更短，術(shù)后VAS評分及ODI更低。故OLIF的優(yōu)點有：生物力學(xué)更優(yōu)，對脊柱本身穩(wěn)定性保護(hù)較好，術(shù)中無需進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測且微創(chuàng)。OLIF同樣存在較多并發(fā)癥，Li等[43]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔大血管損傷是OLIF最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥。且OLIF患者接受X射線輻射的時間更長，較大椎間融合器置入會損傷Kambin三角區(qū)斜面的神經(jīng)根。Oh等[44]研究OLIF發(fā)現(xiàn)，發(fā)生并發(fā)癥的患者占56.4%,最常見的并發(fā)癥是短暫腰肌癱瘓，4.89%的患者C反應(yīng)蛋白正?；七t。故OLIF的缺點有：學(xué)習(xí)曲線較長，神經(jīng)根源性腰椎疾病的神經(jīng)根探查困難，適應(yīng)證較少。OLIF的適應(yīng)證有限，包括Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎結(jié)核活動期、合并輕中度椎管狹窄。因OLIF對解剖定位要求嚴(yán)格，所以重度黃韌帶增生[45]、Ⅲ～Ⅳ度腰椎滑脫、中重度骨質(zhì)疏松、過度肥胖、髂嵴過高、肋緣過低、目標(biāo)節(jié)段軸向位置移位為其手術(shù)禁忌證。

7 360度腰椎融合術(shù)

360度腰椎融合術(shù)是PLF聯(lián)合一種其他融合術(shù)的融合方式，即前路及后路椎間融合加后外側(cè)植骨融合，形成360度的環(huán)狀植骨，近些年被一些學(xué)者所推崇[46]。前方的椎間融合器、后方的椎弓根釘及周圍的植骨在水平方向形成三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在前后方向形成均衡穩(wěn)定的三柱支撐，理論上可有效避免單獨應(yīng)用一種融合術(shù)出現(xiàn)的斷釘、退釘、塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生。360度腰椎融合術(shù)在生物力學(xué)方面具有優(yōu)勢，但操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，再入院率較高，且費用高，臨床使用非常少，患者更加傾向于選擇簡單減壓或簡單融合減壓[47]。筆者認(rèn)為：過度追求三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定反而易導(dǎo)致過度融合，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎活動度受限。360度腰椎融合術(shù)的適應(yīng)證包括Ⅱ度以內(nèi)的輕度退變性腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛、腰椎椎管狹窄；而其他腰椎疾病合并感染、腫瘤則為360度腰椎融合術(shù)的禁忌證。

8 展望

目前，腰椎融合術(shù)仍是治療中老年退行性腰椎疾病的主要手術(shù)方式。臨床多為回顧性分析研究，未來可以通過更多大樣本、前瞻性、多中心對照研究，進(jìn)一步為術(shù)式的選擇提供更充分的依據(jù)。近年來，微創(chuàng)術(shù)式較傳統(tǒng)融合術(shù)逐漸凸顯出優(yōu)勢，但是其學(xué)習(xí)曲線較長。綜上，中老年退行性腰椎疾病選擇何種術(shù)式需臨床醫(yī)師綜合考慮患者的脊柱結(jié)構(gòu)、椎間盤性質(zhì)、是否合并其他疾病以及術(shù)者自身擅長的術(shù)式，不可盲目追求微創(chuàng)和創(chuàng)新而忽視手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。今后，在生物力學(xué)上，腰椎融合術(shù)應(yīng)致力于與退行性腰椎疾病癥狀相關(guān)的腰椎矢狀面曲度、椎間孔大小變化等方面的研究，以及如何減少融合后相鄰腰椎節(jié)段穩(wěn)定性改變引起的疾病等問題研究；在臨床上，腰椎融合術(shù)應(yīng)致力于減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腰椎融合術(shù)將會取得新的突破。