戈文濤 卞薇 李由 郭佳瑩 張小芹 王麗華

青光眼是一種復雜的、多因素視神經(jīng)退行性眼病，是全球眼病患者不可逆失明的主要原因[1]。截至2020年年底，中國青光眼患者數(shù)量約為2 100萬，致盲人數(shù)約為567萬[2]。預計到2040年，全球青光眼患者數(shù)量將達到1.1億[3]。目前，長期應(yīng)用眼藥控制眼壓是延緩青光眼患者視力損害的關(guān)鍵手段[4]，因此患者的用藥依從性是影響其疾病轉(zhuǎn)歸的決定性因素之一[5-6]。而研究表明，青光眼患者用藥依從率僅為30.6%～65.5%[7-8]。如何提高青光眼患者用藥依從性是亟待解決的問題。移動醫(yī)療技術(shù)通過移動設(shè)備進行醫(yī)療和健康管理，將移動計算、醫(yī)學傳感以及通信技術(shù)融合為一體[9]，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于慢性眼病健康管理領(lǐng)域。相較于傳統(tǒng)模式，移動醫(yī)療技術(shù)可為青光眼患者提供更為個性、精準、便捷的藥物治療服務(wù)，顯著提高患者的用藥依從性。鑒于此，本文就移動醫(yī)療技術(shù)在青光眼患者用藥依從性干預中的應(yīng)用領(lǐng)域、應(yīng)用優(yōu)勢進行綜述，探討目前應(yīng)用不足，展望未來研究方向，為運用移動醫(yī)療技術(shù)提高青光眼患者用藥依從性提供借鑒和指導。

1 移動醫(yī)療技術(shù)在青光眼患者用藥依從性干預中的應(yīng)用領(lǐng)域

1.1 評估患者用藥依從性

基于移動通信的物聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測設(shè)備為醫(yī)務(wù)人員動態(tài)、準確地評估患者用藥依從性提供了技術(shù)手段。“TravatanTMDosing Aid”是第一款商用電子監(jiān)測滴眼裝置，患者通過按壓裝置將眼藥滴出，該裝置可記錄按壓次數(shù)、按壓時間，以評估患者用藥情況[10]。Gatwood等[11]利用智能眼藥瓶“Kali Drop”來收集患者用藥信息，當患者倒置該藥瓶點眼藥時，藥瓶底部傳感器可以監(jiān)測并記錄該動作以證明患者用藥。相較于上述兩種體積較大的監(jiān)測滴眼藥裝置，Payne等[12]開發(fā)了更加小巧且可以適配多種滴眼液的智能套筒，該套筒可監(jiān)測眼藥液平面、套筒倒置次數(shù)、藥物瓶蓋開啟情況，并通過藍牙和無線網(wǎng)絡(luò)實時傳遞給醫(yī)療團隊以判斷患者用藥依從性。隨著小型化以及數(shù)據(jù)獲取及傳輸?shù)牟粩嗌?，物?lián)網(wǎng)監(jiān)測設(shè)備在用藥依從性評估中的應(yīng)用前景廣闊，但目前它們共同的缺陷是只能記錄藥液從瓶內(nèi)轉(zhuǎn)移到了瓶外，而無法確認藥液是否正確滴注到了眼內(nèi)。同時由于霍桑效應(yīng)，當患者得知自己正在被設(shè)備監(jiān)測用藥時，其用藥習慣可能會發(fā)生改變。

1.2 提醒患者用藥

隨著智能設(shè)備的廣泛應(yīng)用，具有用藥提醒功能的應(yīng)用程序（Application，APP）發(fā) 展 迅速[13]。當監(jiān)測設(shè)備發(fā)現(xiàn)患者未按時用藥時，APP會發(fā)出警報以提醒患者及時用藥。Varadaraj等[14]開發(fā)的APP可與青光眼患者的電子信息檔 案（Electronic Health Record，EHR）聯(lián)通，以使患者實時獲悉自身用藥情況，并結(jié)合醫(yī)囑及個人喜好設(shè)置個性化的用藥提醒方案。劉方舟等[15]研制的APP可以通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取患者藥物處方并根據(jù)處方信息自動設(shè)置針對性的服藥提醒。此外，有學者通過搭建移動通信平臺定時推送藥物相關(guān)知識及用藥提醒通知，顯著提高了患者的遵醫(yī)行為[16]。青光眼患者多為中老年人且癥狀不明顯，藥物治療方案較復雜，因此遺忘是其用藥依從性不理想的重要原因[17]。APP提供的個性化用藥提醒可有效避免藥物漏用并協(xié)助患者做好用藥安排。

1.3 提供遠程教育支持

青光眼是一種慢性疾病，醫(yī)務(wù)人員需要長期提供用藥教育及情感支持以維持患者正確用藥習慣。通過移動通信搭建的遠程教育及支持平臺克服了傳統(tǒng)模式的時空限制，提高了教育覆蓋率并節(jié)約了人力成本。劉方舟等[15]研發(fā)的APP可針對性地為患者推送用藥知識、開展用藥教育，包括所服藥物功效、用法用量、注意事項等。Glanz等[18]利用自動化、交互式通信方式，根據(jù)青光眼患者的知識、態(tài)度和行為對患者進行了為期9個月共計12次的個性化教育，以鼓勵患者堅持用藥、預約復查和及時補充藥物。毛桂英等[19]利用健康信念理論構(gòu)建教育模型，通過移動電話每周對出院的青光眼患者進行健康宣教。楊培[20]、成錦明等[21]利用微信等大眾社交平臺，以文字、語音、圖片、視頻等多種形式傳遞青光眼疾病知識，開展依從性教育。遠程教育及情感支持平臺可以幫助患者在魚龍混雜的信息時代快速獲取正規(guī)醫(yī)藥知識?；颊呖衫闷脚_向醫(yī)務(wù)人員及病友分享用藥經(jīng)驗，提出用藥困擾，探討解決方案，實現(xiàn)了高效的信息交流與情感支持。當今全球面對COVID-19疫情，遠程教育平臺更體現(xiàn)了獨特優(yōu)勢。Ooms等[22]利用遠程呈現(xiàn)機器人（Telepresence Robots）對青光眼患者進行線上教育，在取得滿意效果的同時，也降低了疫情交叉?zhèn)鞑サ娘L險。

2 移動醫(yī)療技術(shù)在青光眼患者用藥依從性干預中的應(yīng)用優(yōu)勢

2.1 評估更具客觀性

傳統(tǒng)的用藥依從性評估常采用以下兩種方法。①患者填寫用藥依從性問卷：此法雖然簡便，但患者常會高估自己的依從性。研究顯示95%的受試者聲稱他們從未錯過使用青光眼藥物，但有明顯的證據(jù)表明他們的真實依從性較差[23]。同時該方法還會受到患者記憶及假設(shè)偏差的影響。②統(tǒng)計藥物處方數(shù)據(jù)：如藥物持有率（Medication Possession Ratio，MPR），即處方供應(yīng)天數(shù)除以第一次和最后一次處方補充之間的天數(shù)，當MPR＜1時表明患者未及時補充藥物，進而反映其用藥依從性較差[24]。該方法需要依托信息化藥房，且數(shù)據(jù)獲取需要權(quán)限，因而不利于推廣；此外，患者可能通過藥房以外的途徑獲取藥物，致使依從性評估產(chǎn)生偏差。移動醫(yī)療技術(shù)的運用為更客觀準確地評估用藥依從性提供了便利。監(jiān)測設(shè)備“TravatanTMDosing Aid”能夠準確記錄患者93%的滴眼藥行為。Aguilar-Rivera等[25]研 制的 智能眼藥瓶記錄滴眼藥行為的假陽性和假陰性率小于1%。通過準確記錄眼藥液面下降情況、藥物瓶蓋開啟次數(shù)、藥瓶倒置次數(shù)等用藥信息，醫(yī)務(wù)人員能夠更加客觀、動態(tài)地評估患者用藥依從性，同時也提高了以用藥依從性為結(jié)局指標的研究的可信度。

2.2 干預更具成本效益

傳統(tǒng)用藥提醒方式多在患者住院、復查、家庭訪視時由醫(yī)務(wù)人員進行口頭提醒或定期發(fā)送短信、撥打電話提醒。這些方法需要消耗大量人力且頻率固定、效果有限[26]。移動醫(yī)療技術(shù)的運用為患者提供了更為個性、及時的用藥提醒服務(wù)。Leshno等[27]研發(fā)的提醒軟件將青光眼患者的用藥依從性提高了21.8%。類似研究也表明接受自動提醒的青光眼患者用藥依從性提高了20%[28]。精準且必要的用藥提醒服務(wù)延緩了“警報疲勞”的發(fā)生，提高了警示效能。同時密集的用藥追蹤使醫(yī)療團隊能夠?qū)崟r獲悉患者依從性波動及變化，有利于鑒別干預的潛在靶點，實施更具成本-效益的適時干預。

2.3 教育支持質(zhì)量更高

傳統(tǒng)的用藥教育及支持方式常通過短信、電話隨訪、專題講座、家庭訪視等途徑開展，屬于勞動密集型工作，人力成本較高，延續(xù)性及推廣性不足。同時由于地理、經(jīng)濟及當下疫情防控等諸多限制，傳統(tǒng)教育的覆蓋率很難保證。青光眼患者以中老年人居多，相較于年輕人，他們行動不便且記憶力較差。通過遠程教育平臺，患者可突破時空限制，便捷獲取健康教育資源，提高了用藥教育的效率及質(zhì)量。數(shù)字教育資料的重復利用有效降低了教育成本，有利于教育的持久開展。同時患者可以遠程提出用藥困惑，醫(yī)務(wù)工作者也可及時獲悉患者用藥情況，有利于精準醫(yī)療服務(wù)開展[29]。移動醫(yī)療技術(shù)的運用還使醫(yī)患間及患者間溝通聯(lián)絡(luò)更便捷、多元，是院外溝通與支持途徑的重要補充，使醫(yī)患溝通及支持形成了閉環(huán)。

2.4 數(shù)據(jù)采集及分享更便捷

患者藥物數(shù)據(jù)的采集及分析是醫(yī)務(wù)人員動態(tài)掌握患者用藥情況、開展醫(yī)學研究、實施針對性干預的基礎(chǔ)。青光眼患者是一個龐大的群體，對其日常藥物使用情況的數(shù)據(jù)采集是一項浩大的工程。移動醫(yī)療技術(shù)可通過監(jiān)測設(shè)備自動收集患者每日用藥信息，高效準確的遠程采集和挖掘患者的用藥數(shù)據(jù)，并通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行分享。醫(yī)務(wù)人員可隨時獲悉患者病情及用藥情況，為后續(xù)精準醫(yī)療提供了先決條件，也為健康評價、疾病預測、健康指導等多方面健康管理活動提供了循證依據(jù)[30]。

3 不足與改進策略

3.1 針對特殊患者群體適用性不足

老年人對于移動醫(yī)療技術(shù)的接受度高低尚無準確定論。有研究指出由于老年人認知能力下降，其對于移動醫(yī)療技術(shù)接受度較低[31]。但Ali等[32]研究顯示只有80歲以上老年人的移動設(shè)備使用率明顯降低。老年人更易受青光眼困擾，如何將移動醫(yī)療技術(shù)簡單便捷地呈現(xiàn)給老年青光眼患者以提高他們的接受度及滿意率是亟待解決的問題。此外，中晚期青光眼患者會存在不同程度的視野缺損及視力下降，如何盡可能減少視力障礙對于移動醫(yī)療技術(shù)運用的影響也是亟須解決的問題。根據(jù)患者的教育水平、年齡、興趣等特點，設(shè)計簡潔而易于操作的系統(tǒng)，并植入更多以圖片、音頻、視頻等直觀形式呈現(xiàn)的教育內(nèi)容可能是解決這一問題的有效對策。

3.2 用藥教育精準化不足

盡管移動醫(yī)療技術(shù)豐富了患者獲取藥物知識的途徑及形式，但現(xiàn)行教育模式依舊以教育者單純輸出為主[33]，這很大程度上降低了患者的參與積極性。同時受限于教育資源及人力成本制約，依從性教育內(nèi)容大多缺乏個體針對性。青光眼患者遵醫(yī)囑用藥的阻礙因素很多，個體對于教育內(nèi)容、教育形式等需求也不盡相同[34]，因此需要對教育內(nèi)容進一步精準化。今后構(gòu)建教育框架時，應(yīng)充分依托行為改變學、心理學、傳播學等理論模型。納入教育內(nèi)容時，應(yīng)主動邀請患者參與并鼓勵其說出用藥困擾，針對不同患者需求推送精準化的用藥教育內(nèi)容，以提高患者參與積極性。在教育模式上應(yīng)跳出傳統(tǒng)課堂教學思維，開展更多諸如短視頻、情景模擬、健康講座直播、健康科普公眾號、藥物論壇等交互性更強的教育形式以及時獲悉教學反饋，不斷優(yōu)化用藥教育。

3.3 成本效益研究欠缺

盡管移動醫(yī)療技術(shù)的運用有利于青光眼患者依從性的提高，并且更高的依從性會促進患者視力康復，進而降低患者及社會的診療費用支出[35]，但是一項新技術(shù)的順利研發(fā)、推廣以及持續(xù)發(fā)展必須考慮其成本效益。移動醫(yī)療技術(shù)對于網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備的要求較高，前期物力投入較大，而目前針對其在青光眼患者用藥依從性干預中的成本效益研究并未受到重視。今后針對移動醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用需要開展更多成本效益研究。

3.4 遠期有效性待進一步驗證

多數(shù)研究雖表明運用移動醫(yī)療技術(shù)的干預手段可顯著提高患者用藥依從性。但是青光眼是一種慢性疾病，患者用藥依從性需要長期維持。而上述研究的隨訪時間普遍較短，不足以證明移動醫(yī)療技術(shù)對于提高青光眼患者用藥依從性具有遠期有效性[36]。今后需要開展更為嚴謹?shù)拈L期隨訪研究以提供更多高水平證據(jù)來驗證其遠期有效性。

3.5 信息整合存在數(shù)據(jù)孤島

目前患者用藥數(shù)據(jù)的交互與分享存在阻礙。由于數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一、可靠性無法保障，數(shù)據(jù)信息的溝通分享多限于單個醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)[37]。數(shù)據(jù)信息的“孤島化”不利于開展更大范圍的醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析[38]。今后應(yīng)深化統(tǒng)一標準，打破數(shù)據(jù)壁壘，充分匯總?cè)诤匣颊哔徦幮袨?、健康情況、檢測行為等數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)智能算法模型預測患者藥物服用傾向，從云端構(gòu)建患者用藥依從干預知識庫，實現(xiàn)智能個性化藥學服務(wù)信息的提前推送，提高患者用藥依從性。

4 小結(jié)

不良用藥習慣嚴重危害著青光眼患者的視力健康。如何有效提高青光眼患者的用藥依從性是亟須解決的全球性難題。相較于傳統(tǒng)模式，移動醫(yī)療技術(shù)在患者用藥依從性評估、用藥提醒與干預、用藥教育及支持、數(shù)據(jù)采集與分享等方面都具備獨特的優(yōu)勢并取得了一定的成果，但目前相關(guān)應(yīng)用研究尚處于起步階段，依然存在一些不足。未來需要更多長期的、大樣本、多中心研究來進一步驗證移動醫(yī)療技術(shù)對于提高青光眼患者用藥依從性的有效性。如何更好地服務(wù)于老年人、視力障礙等特殊患者，如何實現(xiàn)依從性教育的精準化，如何打破用藥信息交互與分享的壁壘，如何使新技術(shù)、新設(shè)備的推廣兼顧成本效益均是亟須深入研究與解決的問題。