胡小輝，蘇峻峰

以抽吸作為首次取栓的技術(shù)(ADAPT技術(shù))是一種將抽吸作為取栓首選的急性缺血性腦大血管閉塞血管再通的手術(shù)方式。如果單純抽吸血管未成功再通，該大口徑抽吸導管可作為支架取栓或球囊/支架成形手術(shù)的補救措施器械的輸送管道，提高后續(xù)血管成形的成功率[1]。支架取栓和ADAPT技術(shù)是急性缺血性腦卒中血管內(nèi)再通治療的兩種基本方法[1-2]。支架取栓技術(shù)目前已經(jīng)被國內(nèi)神經(jīng)介入醫(yī)師廣泛運用。雖然近年發(fā)展起來的ADAPT技術(shù)已被國外證實是一種安全、快速、簡單、有效的血管內(nèi)再通治療方式[3]，但國內(nèi)神經(jīng)介入醫(yī)師仍對其存在諸多顧慮。基于此，本文對ADAPT技術(shù)的國內(nèi)外研究進展進行了總結(jié)，希望提高對ADAPT技術(shù)的理解和認識，從而達到推廣此技術(shù)的目的。

1 ADAPT技術(shù)概述

Turk等[3]在2014年報道的ADAPT FAST研究中首次證實ADAPT技術(shù)是急性缺血性腦卒中大血管閉塞一線治療方法。ADAPT FAST研究同時也證實了ADAPT技術(shù)是一種安全、快速、簡單、有效的開通急性腦大血管閉塞方法。隨后，ADAPT技術(shù)逐漸被公認為是與支架取栓并駕齊驅(qū)的急性腦缺血性卒中大血管閉塞開通方法[4]。

Turk等[3]首次報道了關(guān)于抽吸取栓的最大樣本量的ADAPT FAST研究，其納入的98例腦血管閉塞患者采用ADAPT技術(shù)成功再通(mTICI 2b/3)的有效率為78%。作者也首次詳細描述了ADAPT技術(shù)的操作過程：ADAPT技術(shù)主要為采用大口徑的導引導管(Neuron MAX 088，Pneumbra)的末端盡量到達頸內(nèi)動脈(ICA)頸段或巖骨段的遠端；然后根據(jù)腦大血管閉塞部位的血管直徑選擇與血管口徑最為匹配的抽吸導管，如ICA遠端、大腦中動脈(MCA)近端或基底動脈閉塞時，可選用5MAX(Pneumbra)或5MAX ACE(Pneumbra)；將抽吸導管盡可能推送到血栓近端進行抽吸，真空抽吸可選用20～60 ml的注射器或?qū)Ｓ谜婵粘槲谩?/p>

2014年以前被中止的THERAPY試驗[5]初次展現(xiàn)了單用Penumbra系統(tǒng)取得急性大血管閉塞成功再通的高效性，但未明確提出單純采用Penumbra系統(tǒng)抽吸取栓是急性大血管閉塞一線治療方法。Mocco等[5]在Stroke發(fā)表了THERAPY(一項評估Penumbra系統(tǒng)在治療急性腦卒中過程中的安全性和有效性的隨機、并行控制試驗)，以評估ADAPT技術(shù)聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓與單用阿替普酶靜脈溶栓對治療大血管閉塞腦卒中患者的優(yōu)劣。當2015年證實急性缺血性腦卒中血管內(nèi)取栓治療有效的五大研究公布后，2012年3月至2014年10月開展的THERAPY試驗[5]便中止了。雖然THERAPY并未證實ADAPT技術(shù)聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓的效果優(yōu)于單用阿替普酶靜脈溶栓，但首次報道了單用Penumbra系統(tǒng)的急性大血管閉塞再通率[改良腦梗死溶栓(mTICI)分級2b/3]為70%。

2 支撐導引導管的選擇

ADAPT技術(shù)近端支撐導管包括長鞘、普通導引導管和球囊導引導管[6]。不同支撐導管的支撐力、系統(tǒng)穩(wěn)定性、支撐導管遠端的柔軟性能不同，可能影響中間導管/抽吸導管抵住血栓的到位能力，從而影響抽吸效果與成功率。目前ADAPT的相關(guān)研究[3,7-8]均是以6F Neuron MAX 088作為支撐導管的，尚缺乏不同支撐導管對ADAPT血管再通率、遠端栓塞發(fā)生率及良好預后的影響的報道。Madjidyar等[7]比較了采用長鞘(Neuron MAX 088，Pneumbra)聯(lián)合6F SOFIA中間導管與采用球囊導引導管(BGC，F(xiàn)lowGate2 8F，Stryker)聯(lián)合5F SOFIA中間導管兩種不通系統(tǒng)ADAPT技術(shù)對MCA M1段血栓的抽吸效果，結(jié)果顯示，Neuron MAX 088+6F SOFIA系統(tǒng)對紅色血栓首次抽吸再通率為80%，對白色血栓首次抽吸再通率為90%，均低于5F SOFIA+BGC對紅色血栓(90%)、白色血栓(100%)的一次抽吸再通率，但是二者在再通效果、遠端血栓逃逸上差異無統(tǒng)計學意義。Kabbasch等[9]采用8F、6F導引導管分別作為ICA和椎-基底動脈閉塞時的支撐導管，與SOFIA中間導管構(gòu)成血栓抽吸系統(tǒng)，單純抽吸血管成功再通(mTICI 2b/3)有效率為67%，穿刺至再通平均時間為20 min。Bilgin等[8]采用6F Neuron MAX 088和6F導引導管分別作為ICA和椎-基底動脈閉塞時的支撐導管，與6F SOFIA中間導管構(gòu)成血栓抽吸系統(tǒng)，單純抽吸血管成功再通(mTICI 2b/3)有效率與Kabbasch等[9]相似(69.2%)，穿刺至再通平均時間為38 min。從Kabbasch等[9]和Bilgin等[8]的研究上看，采用Neuron MAX 088作為ICA支撐導管對縮短穿刺到血管成功再通的時間并無優(yōu)勢；但Kabbasch等[9]和Bilgin等[8]的研究所采納的中間導管均為SOFIA中間導管。當Neuron MAX 088或普通導引導管搭配不通性能的中間導管作為ADAPT技術(shù)系統(tǒng)時，Neuron MAX 088是否會發(fā)揮其提高血管成功再通率的作用仍未知。

3 抽吸導管與中間導管的選擇

大部分研究采用Pneumbra系列產(chǎn)品[3,5]，包括3-5 MAX(Pneumbra)、ACE 60/64/68(Pneumbra)等，但其他中間導管，如SOFIA、SOFIA FLUS、Catalyst、Navien、REACT 68/71以及其他國產(chǎn)中間導管也常被用于ADAPT技術(shù)。

抽吸導管與血栓近端血管直徑的匹配程度是影響抽吸效果的重要因素。不同的中間導管/抽吸導管的內(nèi)徑與閉塞血管的匹配程度越高，抽吸效果越好的理念已經(jīng)得到公認[10]。Kyselyova等[10]對106例急性ICA末端(ICA-T)、基底動脈、MCA閉塞并接受ADAPT技術(shù)治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，以抽吸為主的成功再通率(mTICI 2b/3)為47%，且成功再通率與更小的血栓近端血管內(nèi)徑[(2.5±0.7)mmvs.(3.1±1.3)mm；P=0.01]和更高的抽吸導管外徑/血栓近端血管直徑(0.85±0.2vs.0.68±0.2；P=0.01)、抽吸導管內(nèi)徑/血栓近端血管直徑(0.72±0.2vs.0.58±0.2；P<0.001)比值有關(guān)。Marnat等[11]對以MCA M1/M2段閉塞為主(55.4%)的296例急性缺血性腦梗死患者采用8/9F導引導管聯(lián)合SOFIA抽吸取栓進行研究顯示，采用6F SOFIA導管抽吸是良好預后、成功/良好再通和一次開通(FPE)的獨立預測因子。同樣，Delgado Almandoz等[12]的研究納入了152例前循環(huán)大血管閉塞接受ADAPT技術(shù)的患者，采用ACE 68作為抽吸導管，其穿刺至血管再通平均時間(19.5 min)短于采用ACE 60(30 min)、64導管(26 min)的患者，并且ACE 68首次抽吸后的血管成功再通率(53%)顯著高于ACE 60(33%)；ACE 68抽吸導管是首次抽吸后血管再通、血管成功再通以及90 d良好預后的獨立預測因子。Arslanian等[12]的MCA閉塞體外模型試驗同樣證實抽吸導管內(nèi)徑長度與完全血栓清除率呈明顯正相關(guān)。因此，無論是SOFIA中間導管，還是ACE抽吸導管系列，與血栓近端血管管徑匹配的最大中間導管管腔內(nèi)徑是選擇ADAPT抽吸導管或中間導管種類和型號的重要參數(shù)。

4 抽吸導管頭端形態(tài)及血栓接觸角對血管再通的影響

抽吸導管頭端吸力大小是ADAPT技術(shù)抽吸取栓成功的關(guān)鍵因素，而抽吸導管頭端吸力與導管頭端橫截面積和抽吸導管抵住血栓抽吸時的接觸角直接相關(guān)。斜面抽吸導管較平頭抽吸導管能發(fā)揮更大的接觸面積和吸力，從而提高的閉塞血管再通率[14]。Vargas等[14]報道了一種名叫Zoom 71的帶斜面的再通導管(管腔內(nèi)徑1.80 mm)，導管頭端橫截面積為2.94 mm2，大于Vecta(2.77 mm2)、Jet7(2.63 mm2)、React 71(2.55 mm2)、Large Bore Catheter(2.55 mm2)、SOFIA PLUS(2.48 mm2)，斜面抽吸導管閉塞血管良好再通率(mTICI 2C/3)(93.18%)明顯高于平頭抽吸導管(74.19%)，并且采用斜面抽吸導管的患者出院時(P<0.001)及90 d mRS評分(P=0.008)明顯低于平頭抽吸導管的患者。抽吸導管頭端與血栓近端的接觸面積除與導管內(nèi)徑有關(guān)外，還受限于抽吸導管與血栓的接觸角度。Bernava等[15]納入了以MCA閉塞(74.1%)為主的85例接受ADAPT取栓的患者，其MCA閉塞成功再通率(mTICI 2b/3)為78.5%，并且MCA閉塞處血栓與抽吸導管頭端的夾角(AOI)是否≥125.5°與能否采用ADAPT技術(shù)成功清除血栓明顯相關(guān)，但ADAPT技術(shù)能否清除ICA-T及基底動脈閉塞處血栓與血栓和抽吸導管頭端夾角無關(guān)。Bernava等[16]的體外取栓摸型試驗同樣顯示，AOI影響了直接抽吸取栓的效果。即使是質(zhì)地較硬的血栓，當AOI>125.5°時可以提高抽吸取栓的成功率；相反，即使是較小較軟的血栓，較差的AOI抽吸取栓的成功率明顯降低。

MCA M1-M2分叉處及M2分支血栓抽吸成功率與分支血管血栓部分和M1主干的AOI明顯相關(guān)[16]。Bernava等[16]的體外ADAPT技術(shù)取栓模型試驗顯示，當血栓位于M1-M2分叉時，AOI明顯影響抽吸取栓的次數(shù)(P=0.013)：當AOI=125.5°時，需再次抽吸取栓的機率較AOI=70°時降低53倍，AOI=160°需再次抽吸取栓的機率較AOI=125.5°降低34倍；對于M2段血栓，當M1-M2分支夾角為70°時，3MAX直接抽吸硬質(zhì)血栓類似物(無論是血栓長短，10/10)、軟質(zhì)短血栓(5/5)都失敗了，在軟質(zhì)長血栓中的有效率為3/5(60%)；但是，當M1-M2分支為125.5°時，無論血栓質(zhì)地軟硬、長短，ADAPT技術(shù)成功清除血栓有效率均明顯提高，當M1-M2分支角度為160°時，無論血栓的軟硬度及長度直接抽吸取栓成功率為20/20(100%)。

對于閉塞的分支血管內(nèi)的血栓，如果該分支與主干血管之間的夾角過于尖銳(如AOI<125.5°)，抽吸導管在微導絲及微導管輔助引導下，仍難以超選入相應的閉塞血管，使抽吸導管不能充分抵住血栓近端抽吸，可能導致血管再通失敗。針對這一情況，新的ADAPT技術(shù)仍在探索中，如邊路抽吸技術(shù)[17]。Hidaka等[17]報道了2例通過邊路抽吸技術(shù)將MCA、基底動脈分支內(nèi)血栓成功清除的病例。邊路抽吸技術(shù)是指當MCA或基底動脈分支血管閉塞，與主干夾角過于明顯，微導絲微導管難以超選進入閉塞或邊支血管內(nèi)，并且血栓起始部在正常顯影主干血管內(nèi)出現(xiàn)“冰山一角”的影像學表現(xiàn)(即CTA上可見已經(jīng)閉塞的血管部分顯影，在DSA上未見該分支血管顯影，但在已經(jīng)顯影的主干血管上可見部分血栓的近端造影劑缺損影)[18]時，可以在微導絲和/或微導管引導下，將抽吸導管引入到正常顯影的主干血管，然后在持續(xù)負壓下緩慢回撤抽吸導管或中間導管，從而清除邊支血管內(nèi)血栓。

5 抽吸時間與方式

持續(xù)真空抽吸是ADAPT技術(shù)能否發(fā)揮持續(xù)抽吸作用的決定因素。關(guān)于抽吸導管抵住血栓近端進行真空抽吸的時間目前尚無定論。目前認為，抽吸時間可能與血栓負荷量大小、閉塞部位、血栓來源、組成成分及形成時間長短等有關(guān)。Turk等[3]采用真空抽吸時間為近20 s，其閉塞血管成功再通率為78%；Li等[19]采用負壓抽吸泵持續(xù)抽吸時間為60～90 s，閉塞血管成功再通率為75%；Lapergue等[20]建議采用Pneumbra抽吸泵持續(xù)抽吸時間為至少90 s，其血管成功再通率為82.3%；而Marnat等[11]采用抽吸泵或注射器持續(xù)真空抽吸時間為3 min，其血管成功再通率為86.1%。理論上講，隨著真空抽吸時間的延長，抽吸后血管成功再通率會逐漸增加，但目前并無血栓真空抽吸時長與血管成功再通率有關(guān)的確切依據(jù)。延長抽吸時間可能會導致真空抽吸系統(tǒng)提供的抽吸力逐漸下降，從而影響真空抽吸的后期效果。

Arslanian等[13]通過體外MCA閉塞模型研究發(fā)現(xiàn)，真空抽吸泵循環(huán)式(18～29 inHg，0.5 Hz)抽吸的效果明顯優(yōu)于固定式(29 inHg)吸栓(吸入SOFIA PLUS抽吸導管內(nèi)的血栓長度占全長的比例分別為29%和50%，P=0.02)。真空抽吸泵可以提供持續(xù)的最大負壓以及可選擇的抽吸模式，可能較注射器抽吸有更多優(yōu)勢。采用注射液抽吸可能會更好、更及時發(fā)現(xiàn)抽出的血栓負荷，從而更容易判斷抽吸后血管再通與否。另外一種循環(huán)式抽吸的操作過程認為，在抽吸導管/中間導管抵住血栓進行抽吸后，可適當回撤1～2 mm，再前進抵住血栓抽吸，如此循環(huán)反復可能有助于提高抽吸成功率。這種循環(huán)式抽吸操作過程的原因可能與回撤-前進操作中間導管/抽吸導管時，有一定的減輕中間導管/抽吸導管系統(tǒng)張力，從而讓中間導管/抽吸更好的抵住血栓、增加其與血栓的接觸面積有關(guān)。

6 抽吸效果與病變性質(zhì)

目前一般認為ADAPT清除血栓的能力可能主要適用于栓塞性大血管閉塞[13]，但國內(nèi)學者對此亦有一定的爭議[19,21]。

體外取栓模型試驗顯示，ADAPT清除血栓的有效率與血栓的物理特性有關(guān)[13]。Arslanian等[13]的MCA閉塞體外模型試驗證實完全血栓清除率與血栓質(zhì)地有關(guān)：當抽吸導管內(nèi)徑為0.088 in時，ADAPT清除MCA閉塞體外模型中的硬質(zhì)血栓有效率為90%，清除軟質(zhì)血栓有效率為100%；0.070 in和0.068 in抽吸導管抽吸硬質(zhì)血栓有效率相當(20%)，抽吸軟質(zhì)血栓時0.070 in抽吸導管清除血栓有效率(100%)稍高于0.068 in抽吸導管(80%)；0.054 in抽吸導管抽吸此模型中硬質(zhì)血栓有效率為0，抽吸軟質(zhì)血栓有效率僅20%。

體內(nèi)急性缺血性腦卒中患者的取栓報道同樣顯示，ADAPT對于腦栓塞性閉塞(EMB-O)患者成功再通有效率要高于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性閉塞(ICAS-O)患者[21]。Liao等[21]收集了94例急性腦大血管(ICA、MCA M1/M2、基底動脈、椎動脈)閉塞患者，分為栓塞相關(guān)的閉塞組(EMB-O，n=51)和顱內(nèi)動脈粥樣硬化(ICAS)相關(guān)的閉塞組(ICAS-O，n=43)，均采用ADAPT進行開通。結(jié)果顯示，EMB-O組首次抽吸成功再通(mTICI 2b/2c/3)率明顯高于ICAS-O組(56.86%vs.30.23%，P=0.017)。因此，Liao等[21]指出ADAPT對于EMB-O成功再通有效率要優(yōu)于ICAS-O。

Li等[19]的研究是目前納入ICAS性閉塞患者比較支架取栓和ADAPT取栓優(yōu)劣例數(shù)最多(104例ICA、MCA、ICA-T閉塞并累及MCA、基底動脈、椎動脈末端ICAS性閉塞的患者)的研究[19]。結(jié)果顯示，對于ICAS性腦動脈閉塞的患者，ADAPT抽吸取栓組(n=56)與支架取栓組(n=48)無論是首次取栓血管再通率(25.00%vs.16.07%)、最終血管再通率(83.3%vs.75.0%)、圍手術(shù)期并發(fā)癥(出血轉(zhuǎn)化、腦實質(zhì)血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癥狀性顱內(nèi)出血)發(fā)生率，還是3個月良好預后比率(50.00%vs.53.57%)及死亡率(20.83%vs.21.42%)差異均無統(tǒng)計學意義。

7 ADAPT與支架取栓的比較

ADAPT急性缺血性腦卒中大血管閉塞再通成功率不低于支架取栓[2]，是與支架取栓并駕齊驅(qū)的用于急性缺血性腦卒中大血管閉塞機械再通的技術(shù)。目前比較ADAPT技術(shù)和支架取栓的主要研究為ASTER臨床隨機試驗[2]和COMPASS多中心隨機開放標簽盲法結(jié)局非劣效試驗[1]。在ASTER研究[2]中，ADAPT和支架取栓組血管成功再通率(mTICI 2b/3)差異無統(tǒng)計學意義(85.4%vs.83.1%，P=0.53)，且兩組間術(shù)后24 h NIHSS評分、90 d mRS評分差異均無統(tǒng)計學意義；同時，兩組在3個月的全因死亡率、術(shù)后24 h顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率、癥狀性顱內(nèi)出血率、手術(shù)相關(guān)的不良事件(血栓栓塞、動脈穿孔、動脈夾層、血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔出血)、新發(fā)其他血管供血區(qū)腦梗死等差異均無統(tǒng)計學意義。在COMPASS研究[1]中，ADAPT與支架取栓組也表現(xiàn)出相似的閉塞血管成功再通率(TICI 2b)(92%vs.89%，P=0.54)，兩組在臨床預后、并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學意義。但ADAPT組動脈穿刺至最終血管成功再通的時間明顯快于支架取栓組(25 minvs.35 min，P=0.03)，其支架使用率明顯低于支架取栓組(21%vs.98%，P<0.0001)。因此，早在2014年的ADAPT FAST研究中，Turk等[3]就指出，ADAPT技術(shù)是一種快速、安全、簡單、有效的急性腦大血管閉塞再通方法，而ASTER[2]和COMPASS研究[1]結(jié)果證實了ADAPT技術(shù)不劣于支架取栓，甚至進一步印證了ADAPT FAST研究[3]指出的ADAPT技術(shù)是一種快速、簡單的腦大血管閉塞再通技術(shù)特點。目前，Zhang等[4]的系統(tǒng)回顧和Meta分析比較了20項研究6 311例急性腦梗死患者采用ADAPT和支架取栓技術(shù)安全性和有效性，結(jié)果顯示二者間的閉塞血管成功和完全再通率、90 d的良好預后率、全因死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血率、首次再通率以及血栓逃逸、出血并發(fā)癥、出血性梗死、腦實質(zhì)血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。因此，ASTER[2]、COMPASS[1]以及Zhang等[4]的系統(tǒng)回顧和Meta分析有力的奠定了ADAPT在急性缺血性腦卒中大血管閉塞再通的首選地位。

綜上所述，采用ADAPT開通閉塞腦大血管時，支撐導管(如導引導管、Neuron MAX、長鞘、球囊導引導管)、Pneumbra抽吸導管及其他中間導管，抽吸方式，補救措施的正確和及時選擇，血管閉塞病變性質(zhì)判斷等可能對最終血管再通率有影響。