余 培 羅有成 陳佳敏 李 江 吳 哲

數(shù)字化是口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，而整合教育是口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要改革方向，將二者結(jié)合具有重要意義。課程整合的理念是打破傳統(tǒng)學(xué)科和知識框架的壁壘，找到學(xué)科之間的橫向關(guān)聯(lián)，建立學(xué)科知識網(wǎng)絡(luò)的有機聯(lián)系，把具有內(nèi)在聯(lián)系但又自成體系的內(nèi)容整合起來，即對各門課程中相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容進行整理與合并，形成內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程。二十世紀中后期，歐美國家開始進行醫(yī)學(xué)課程整合探索，近十余年，我國一些口腔醫(yī)學(xué)院校的部分學(xué)科逐步開始了課程整合改革，如牙體牙髓病學(xué)[1]、牙周病學(xué)[2]。然而口腔修復(fù)學(xué)相關(guān)的整合課程未見報道。

我們前期研究結(jié)果顯示在牙體解剖理論教學(xué)中，數(shù)字化課堂教學(xué)組學(xué)生成績優(yōu)于傳統(tǒng)課堂組，大部分學(xué)生高度認同數(shù)字化課堂，數(shù)字化軟件可以一定程度上提升課堂學(xué)習(xí)效果[3]。因此，我們提出一種基于數(shù)字化技術(shù)的整合課程教學(xué)模式，充分運用數(shù)字化技術(shù)的優(yōu)勢，將口腔修復(fù)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)課程與口腔修復(fù)學(xué)課程有機整合，應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)臨床教學(xué)，初步探索數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于整合課程的可行性，以期為口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生提供更好的培養(yǎng)模式。

1. 口腔解剖生理學(xué)、學(xué)與口腔修復(fù)體學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀及問題

口腔解剖生理學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)的必修基礎(chǔ)課之一，一般設(shè)立在口腔醫(yī)學(xué)本科教育的第一年。因其涉及的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、專業(yè)詞匯多而生僻，剛接觸醫(yī)學(xué)的學(xué)生往往難以理解和記憶。傳統(tǒng)口腔解剖生理學(xué)的教學(xué)方式多以老師講述為主，通過文本或圖片形式將大量的晦澀難懂的理論知識灌輸給學(xué)生，形式單一，內(nèi)容枯燥，學(xué)生參與感低，容易產(chǎn)生厭煩情緒。學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中重要的基礎(chǔ)學(xué)科，然而 學(xué)理論復(fù)雜、抽象、深奧，多數(shù)口腔醫(yī)師理解起來尚且有一定難度，對于口腔醫(yī)學(xué)的學(xué)生更不易。

口腔修復(fù)學(xué)是研究口腔頜面部缺損及相關(guān)口頜系統(tǒng)疾病的病因、機制、癥狀、診斷、預(yù)防和治療方法的學(xué)科，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、口腔臨床醫(yī)學(xué)、材料學(xué)、生物力學(xué)、美學(xué)等為基礎(chǔ)的專業(yè)核心學(xué)科[4]。因此，口腔修復(fù)學(xué)的理論和實踐學(xué)習(xí)離不開口腔解剖生理學(xué)及學(xué)這兩門學(xué)科?！犊谇唤馄噬韺W(xué)》[5]的第二章（牙體解剖生理）和第三章（牙列、、與頜位）涉及的內(nèi)容是學(xué)生學(xué)習(xí)《口腔修復(fù)學(xué)》之前必須掌握的基礎(chǔ)內(nèi)容，也是教學(xué)難點內(nèi)容?！秾W(xué)》[6]的、咬合診斷與治療、磨牙癥的內(nèi)容與口腔修復(fù)學(xué)更是密切的關(guān)系。例如，牙體缺損的修復(fù)不能脫離對牙體解剖中各類牙體外形認知；牙列缺損或缺失的修復(fù)不能離開口腔解剖及學(xué)中的牙列、、咬合、頜位、下頜運動等有關(guān)知識的理解；全口義齒的修復(fù)中曲線、平衡理論的應(yīng)用也是學(xué)的重點基礎(chǔ)知識的臨床實踐結(jié)果。任何口腔修復(fù)體，不良的力都將影響口頜系統(tǒng)的健康和長期穩(wěn)定，最終導(dǎo)致修復(fù)治療失敗。

目前，傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)生本科理論學(xué)習(xí)階段的普遍問題是存在部分重復(fù)內(nèi)容，基礎(chǔ)課程與臨床課程的授課時間跨度大，學(xué)科之間缺乏緊密關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致理論與實踐脫節(jié)。大多數(shù)學(xué)生即使通過理論和實驗課的各種考核，在臨床實習(xí)之前依然無法將理論知識與實踐有機結(jié)合，實習(xí)初期面對患者的問題往往無所適從。因此，為了改善這一局面，我們提出，在學(xué)生進入口腔修復(fù)科臨床實習(xí)的前期加設(shè)一門由口腔解剖生理學(xué)、學(xué)及口腔修復(fù)體學(xué)的“整合教學(xué)”課程，加深解剖及學(xué)基礎(chǔ)知識的理解，聯(lián)系臨床實際問題，切實做到理論指導(dǎo)實踐、實踐升華理論。

2.數(shù)字化技術(shù)在口腔修復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用

口腔修復(fù)學(xué)相關(guān)數(shù)字化技術(shù)是以計算機為基本技術(shù)手段，集成了口腔醫(yī)學(xué)、解剖生理學(xué)、數(shù)學(xué)、光學(xué)、信息化技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等多種科學(xué)的技術(shù)，是實現(xiàn)口腔修復(fù)過程自動、精準、高效的重要方法。

口腔修復(fù)學(xué)是口腔領(lǐng)域最早引入數(shù)字化技術(shù)的學(xué)科，是數(shù)字化方面的優(yōu)勢學(xué)科。世界第一臺義齒修復(fù)CAD/CAM 樣機于1983 年由法國牙醫(yī)Francois Duret 研制，標志著口腔數(shù)字化醫(yī)學(xué)時代的到來[7]。隨著越來越多的CAD/CAM 系統(tǒng)問世，數(shù)字化技術(shù)在口腔修復(fù)學(xué)科中的應(yīng)用也越來越普及?！犊谇恍迯?fù)學(xué)》人衛(wèi)教材第8 版（最新版）根據(jù)數(shù)字化修復(fù)的發(fā)展態(tài)勢，增添了全新的章節(jié)（第九章），為口腔醫(yī)學(xué)生介紹了“口腔修復(fù)數(shù)字化技術(shù)”的主要內(nèi)容[4]。

近年來，大量關(guān)于數(shù)字化修復(fù)的臨床和基礎(chǔ)研究進一步推動了數(shù)字化技術(shù)的進步，帶動了口腔修復(fù)學(xué)的蓬勃發(fā)展，數(shù)字化教學(xué)理念也應(yīng)運而生?？谇恍迯?fù)學(xué)作為一門以形態(tài)學(xué)為主且實踐性強的學(xué)科，僅通過傳統(tǒng)的教學(xué)方式很難達到理想的教學(xué)效果。傳統(tǒng)理論課教學(xué)基本以概念為主，較為抽象，學(xué)生難以理解；而實踐課程由于頭顱模型價格昂貴、離體牙難以收集等原因?qū)е陆叹卟蛔悖⑶译y以與實際臨床問題相結(jié)合，造成學(xué)習(xí)效果不佳。數(shù)字化教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式有許多無法比擬的優(yōu)勢，越來越多醫(yī)學(xué)院嘗試將數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于口腔修復(fù)教學(xué)[8，9]。第四軍醫(yī)大學(xué)教師嘗試用口腔修復(fù)支架專用教學(xué)軟件教授牙列缺損患者的支架設(shè)計，發(fā)現(xiàn)數(shù)字化教學(xué)組在難點理解、分析能力、規(guī)范操作等方面的教學(xué)滿意度均較高[10]。在固定修復(fù)教學(xué)方面，口腔修復(fù)臨床醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生可通過椅旁口內(nèi)掃描儀記錄牙體預(yù)備前的形態(tài)、全牙列的基本狀況，通過軟件觀察預(yù)備后的細節(jié)，獲取基牙的觀測角度、就位道等信息，讓學(xué)生直觀感受牙體預(yù)備形態(tài)，從而促進學(xué)生積極提升牙體預(yù)備質(zhì)量[11]。此外，還能通過電子面弓記錄個性化的下頜運動軌跡，使用虛擬架對咬合和下頜運動過程進行可視化模擬，分析復(fù)雜的靜態(tài)和動態(tài)咬合關(guān)系[12，13]，輔助咬合疾病的診斷，提高學(xué)生對咬合的精準性的認識[14]。

3.數(shù)字化技術(shù)在整合教學(xué)中應(yīng)用初探及展望

數(shù)字化技術(shù)已成為口腔修復(fù)醫(yī)生的得力助手，數(shù)字化印模技術(shù)[15]、數(shù)字化下頜運動軌跡描記[16]、數(shù)字化咬合分析[17]、數(shù)字化面弓轉(zhuǎn)移[18]、虛擬頜架[19]及計算機輔助設(shè)計與制造（CAD/CAM）等技術(shù)的迅速發(fā)展，使口腔修復(fù)臨床診療流程實現(xiàn)全程數(shù)字化成為可能，搭建了醫(yī)生、技師、患者相互溝通的便捷橋梁，已逐漸成為口腔修復(fù)的日常臨床診療模式。然而，數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用潛能尚未被充分挖掘[20]。

Dental CAD（Exocad GmbH 公司，德國）是一款強大的牙科CAD 軟件，是由弗勞恩霍夫研究所開發(fā)的首個牙科CAD/CAM 軟件，2009年推出，以其簡便的操作和易用性而聞名。Dental CAD功能齊全，可實現(xiàn)冠橋、貼面、嵌體、活動義齒等個性化修復(fù)，同時還能快速大量處理數(shù)據(jù)，整合所有口掃、面掃、頜骨運動、患者照片等開放數(shù)據(jù)，能夠即時完成處理各類復(fù)雜病例，是我院椅旁技師最常用使用的CAD軟件。

鑒于Dental CAD 功能之強大，我們首次嘗試將Dental CAD 軟件應(yīng)用于牙體解剖、學(xué)與口腔修復(fù)學(xué)的“整合教學(xué)”課程，學(xué)生經(jīng)課前觀看軟件操作視頻自學(xué)及課堂老師示教，掌握軟件基本操作方法，老師使用軟件結(jié)合相關(guān)的牙體解剖、學(xué)以及固定修復(fù)基本原則相關(guān)知識點進行講解，學(xué)生充分理解后自行操作軟件，根據(jù)所學(xué)知識獨立完成上頜第一磨牙全冠設(shè)計，最后由老師檢查評分。

“整合教學(xué)”課程共分為四次課，第一節(jié)課介紹Dental CAD 軟件及使用方法，演示修復(fù)體的設(shè)計流程；第二節(jié)課使用Dental CAD 軟件復(fù)習(xí)牙體解剖形態(tài)特征及生理意義，為臨床牙體缺損冠修復(fù)做好鋪墊；第三節(jié)課使用Dental CAD 軟件復(fù)習(xí)牙列、咬合和相關(guān)的基礎(chǔ)知識，掌握牙列的功能整體運動規(guī)律和咬合特征，為修復(fù)體咬合面形態(tài)及咬合接觸點的位置和數(shù)量的設(shè)計打好基礎(chǔ)；第四節(jié)課每位同學(xué)獨立完成上頜第一磨牙的氧化鋯解剖全冠修復(fù)體的設(shè)計，包括鄰接面積和位置、邊緣位置和形態(tài)、咬合接觸點位置和大小、軸面輪廓和外形高點，完成修復(fù)體設(shè)計后保存設(shè)計文件，交于帶教老師處統(tǒng)一檢查評分，課后進行無記名問卷調(diào)查。

結(jié)果顯示，超過97%學(xué)生認為與傳統(tǒng)教學(xué)相比，Dental CAD 軟件不僅能夠更好幫助理解牙體解剖和學(xué)知識，而且對修復(fù)臨床工作有啟發(fā)，在今后的牙體預(yù)備中會更加注意肩臺、聚合度、固位形、預(yù)備體高度、鄰牙，戴牙過程會更加注意修復(fù)體的外形、鄰接、邊緣、咬合等細節(jié)。這項研究結(jié)果表明，口腔醫(yī)學(xué)本科生口腔修復(fù)臨床實習(xí)前開展數(shù)字化設(shè)計整合課程可以提升學(xué)生對于牙體解剖形態(tài)和學(xué)理論的認識和理解、對牙體預(yù)備標準的把握和修復(fù)體制作的要求，使學(xué)生能更快更好地掌握口腔修復(fù)學(xué)的牙體缺損固定修復(fù)的理論知識和操作技能。

數(shù)字化流程具備可視、高效、便捷的優(yōu)點，所有數(shù)據(jù)都能夠通過軟件再現(xiàn)用于教學(xué)。通過實踐證明，在臨床實習(xí)期間加入數(shù)字化整合教學(xué)課程可以很好的彌補傳統(tǒng)教學(xué)中的不足和欠缺，使學(xué)生能將理解掌握基礎(chǔ)知識熟練地應(yīng)用于臨床實踐。在牙體解剖教學(xué)方面，學(xué)生可以運用數(shù)字化軟件對牙體放大、旋轉(zhuǎn)及測量等工具，更好地觀察牙體的各面形態(tài)，有助于理解和記憶牙齒的解剖結(jié)構(gòu)[3]；在實踐操作方面，學(xué)生通過觀察各種預(yù)備體的邊緣線、聚合度、軸角等特征，直觀感受到牙體預(yù)備的基本形態(tài)，在實踐操作時心中有數(shù)，有助于提高臨床操作技能水平；在學(xué)方面，通過虛擬架模擬下頜運動，實現(xiàn)可視化、動態(tài)教學(xué)，加深牙列、、與頜位的認識；在案例討論方面，老師可以通過數(shù)字化軟件記錄的口腔修復(fù)臨床常見病例，組織學(xué)生分析討論病例，應(yīng)用于PBL、CBL 教學(xué)，以提高臨床診療思維。

目前我們在固定義齒修復(fù)中做了已經(jīng)做了初步探索，并取得不錯的成效。我們還將進一步研究如何通過數(shù)字化手段及“整合教學(xué)”模式把活動義齒修復(fù)、全口義齒修復(fù)教學(xué)難點內(nèi)容簡單化。希望能夠搭建口腔基礎(chǔ)課程與臨床課程之間橋梁，借此推動教學(xué)改革。