劉日淵 張淼 任麗麗 申衛(wèi)東 趙輝

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

北京市從1988年就率先開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，并在其住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法中指出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱培訓(xùn)）是指住院醫(yī)師在經(jīng)市衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的培訓(xùn)基地的指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，按照國(guó)家和本市培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，接受以提高臨床實(shí)踐能力為主的培訓(xùn)活動(dòng)，包括理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐培訓(xùn)[1]。而臨床二級(jí)學(xué)科中的耳鼻咽喉頭頸外科，由于其器官功能的重要性和解剖的復(fù)雜性，做好規(guī)范化培訓(xùn)的工作顯得尤為重要[2]。解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科作為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，有著優(yōu)良的教學(xué)傳統(tǒng)，從2006年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，為了適應(yīng)新形勢(shì)下臨床規(guī)范化培訓(xùn)的要求，不斷總結(jié)探索，建立導(dǎo)師組的教學(xué)模式對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培醫(yī)生）進(jìn)行指導(dǎo)[3]，在保障規(guī)培醫(yī)生考試通過(guò)率（近3年均為100%）的前提下，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

近五年來(lái)，我科社招規(guī)培醫(yī)生呈逐年增加的趨勢(shì)，人數(shù)較多時(shí)達(dá)到11人，規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)的需求量也日益增加。為了提高臨床教學(xué)的效率，同時(shí)調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)手術(shù)的積極性，督促其在空余時(shí)間多涉獵并參與手術(shù)，我科開展專題小組的教學(xué)模式，目前成立氣管切開術(shù)教學(xué)小組并將其作為試點(diǎn)，采取三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制結(jié)合依次遞進(jìn)的學(xué)習(xí)模式。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制內(nèi)容包括：（1）在高年資主治醫(yī)師帶領(lǐng)下，規(guī)培醫(yī)生或科室年輕醫(yī)師在手術(shù)前床旁查看需要?dú)夤芮虚_術(shù)的患者，評(píng)估患者是否符合氣管切開適應(yīng)癥、該患者氣管切開術(shù)的難易程度、是否有手術(shù)的禁忌癥等等，評(píng)估后向帶教老師報(bào)告，并且由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，在手術(shù)后跟隨帶教老師每天查房、檢查傷口并且完成換藥拆線等工作；（2）由高年資主治醫(yī)師管理并帶教氣管切開手術(shù)，針對(duì)規(guī)培醫(yī)生的匯報(bào)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及指導(dǎo)，手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行教學(xué)講解；（3）由副主任醫(yī)師提供疑難復(fù)雜病例的指導(dǎo)。依次遞進(jìn)的學(xué)習(xí)模式包括①指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)氣管周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、氣管切開手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥、氣管切開手術(shù)方法和操作步驟等；②旁觀1周氣管切開術(shù)手術(shù)，熟悉術(shù)前準(zhǔn)備；③作為二助參加氣管切開術(shù)手術(shù)，時(shí)長(zhǎng)3周-4周；④作為一助參與氣管切開手術(shù)，時(shí)長(zhǎng)2個(gè)月-5個(gè)月；⑤在帶教老師指導(dǎo)下主刀完成氣管切開術(shù)。試運(yùn)行半年來(lái)，組內(nèi)12名規(guī)培醫(yī)生（社招規(guī)培醫(yī)生6人，在讀研究生并參與規(guī)范化培訓(xùn)者6人）完成從了解到熟悉的轉(zhuǎn)變，從旁觀學(xué)習(xí)、二助到一助的進(jìn)步。動(dòng)手能力較強(qiáng)的規(guī)培醫(yī)生5人，已經(jīng)可以開始在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下，逐步完成相對(duì)安全的氣管切開的操作步驟。其余7位規(guī)培醫(yī)生均可勝任一助工作。

選擇氣管切開術(shù)教學(xué)作為嘗試主要考慮到氣管切開術(shù)是耳鼻喉科醫(yī)生搶救患者常用的手術(shù)。另外，由于氣管周圍比鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)，在常見的2～4環(huán)氣管前方有甲狀腺峽部，峽部下方有甲狀腺奇靜脈叢、甲狀腺下靜脈，可能有甲狀腺最下動(dòng)脈，氣管后方有食道，氣管食管溝內(nèi)走行有喉返神經(jīng)。氣管切開手術(shù)的并發(fā)癥并不少見，可達(dá)到6%～66%[4]。所以，年輕的耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)該盡早參與熟悉氣管切開術(shù)，接受規(guī)范化的教育培訓(xùn)。待手術(shù)能力提高后，為將來(lái)完成緊急情況下的局麻氣管切開術(shù)打好基礎(chǔ)。

目前我科氣管切開手術(shù)教學(xué)小組成員有4名副主任醫(yī)師（技術(shù)指導(dǎo)）和2名主治醫(yī)師（直接參與帶教），由此組成互相協(xié)作、共同參與的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。教學(xué)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)有六點(diǎn)：（1）通過(guò)互相協(xié)調(diào)，團(tuán)隊(duì)成員能夠更合理利用空余時(shí)間高效完成教學(xué)任務(wù)，提高效率。常規(guī)的氣管切開術(shù)由主治醫(yī)師主持，可一次帶教2名住院醫(yī)師進(jìn)行操作，剛接觸者可以先在旁觀看學(xué)習(xí)，對(duì)臨床學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的利用也可以達(dá)到最大化。（2）通過(guò)這種“副高+主治+高年資住院醫(yī)師”的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，規(guī)培醫(yī)生可以獲得不同年齡、經(jīng)驗(yàn)和個(gè)性的教學(xué)體驗(yàn)，擺脫單一性。如較年輕的帶教老師在日常操作訓(xùn)練中可能會(huì)更側(cè)重于流程的規(guī)范化的嚴(yán)謹(jǐn)，較年長(zhǎng)的老師會(huì)更傾向于交流疑難病例的心得。（3）青年醫(yī)師的活潑結(jié)合年長(zhǎng)醫(yī)師的穩(wěn)重，可以營(yíng)造更好的教學(xué)氛圍，利于互動(dòng)式教學(xué)的開展。在充分了解每個(gè)規(guī)培醫(yī)生的掌握程度后，可以對(duì)各規(guī)培醫(yī)生給予針對(duì)性、個(gè)性化的建議和指導(dǎo)，讓各規(guī)培醫(yī)生首先掌握解剖，把握氣管切開的適應(yīng)癥和禁忌癥，在實(shí)踐中讓學(xué)員先自行判斷，總結(jié)報(bào)告后再予以點(diǎn)評(píng)。（4）教學(xué)團(tuán)隊(duì)與單個(gè)或者多個(gè)規(guī)培醫(yī)生的互動(dòng)，也能夠促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。（5）在合理搭配結(jié)構(gòu)的教學(xué)小組中，學(xué)員的內(nèi)部的交流也能夠互相提醒、互相支持，提高學(xué)習(xí)水平。最后，副主任醫(yī)師對(duì)于疑難病例的指導(dǎo)、手術(shù)細(xì)節(jié)的建議和手術(shù)難點(diǎn)的把握，對(duì)促進(jìn)規(guī)培醫(yī)生和主治醫(yī)師的成長(zhǎng)也是一條有效、快捷的路徑。

這種基礎(chǔ)的專題教學(xué)小組模式不僅對(duì)規(guī)培醫(yī)生的臨床實(shí)踐有帶教作用，也能進(jìn)一步補(bǔ)充我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)體系。小組教學(xué)針對(duì)性強(qiáng)，主要是基礎(chǔ)手術(shù)的教學(xué)，契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，即提高臨床實(shí)踐能力為主的培訓(xùn)活動(dòng)，更側(cè)重于臨床實(shí)踐的培訓(xùn)；教員內(nèi)部的參與性高，中層主治醫(yī)師互相交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相吸取教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提高教學(xué)及管理能力；對(duì)規(guī)培學(xué)員問題的解答，除了梳理及鞏固自身的知識(shí)，也能激發(fā)自身的學(xué)習(xí)能動(dòng)性。

將科室的先進(jìn)理念、作風(fēng)、工作方法、學(xué)習(xí)方法和規(guī)范技術(shù)傳授給學(xué)員，讓學(xué)員成為“像我們一樣的醫(yī)師”，這是解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科一貫的教學(xué)理念[5]。手術(shù)教學(xué)小組的模式在保證臨床的安全質(zhì)量的同時(shí)兼顧規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)，是一種有效的教學(xué)方法，具有一定的推廣意義，除了氣管切開手術(shù)教學(xué)小組，以后還可以擴(kuò)展到耳鼻喉急診異物教學(xué)小組、耳鼻喉外傷教學(xué)小組等等的專項(xiàng)教學(xué)小組。我們也要不斷努力，繼續(xù)更新完善我科住院醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)體系。