楊宸宇，戚 驍，安一方，盧建新

前列腺癌是目前男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來我國前列腺癌發(fā)病率逐年上升。我國70%的新發(fā)患者在確診時已經(jīng)局部晚期或廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳[1-2]。雄激素剝奪治療、化療及近年來取得突破性進(jìn)展的新型內(nèi)分泌治療進(jìn)入晚期前列腺癌一線治療，但部分患者不良反應(yīng)明顯。對于此類患者，合理的中醫(yī)藥治療可以改善西藥治療期間出現(xiàn)的部分不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，起到“減毒增效”的作用，報告如下。

1 病因病機

中醫(yī)古文獻(xiàn)并沒有前列腺癌的病名，對于類似前列腺癌癥狀的論述散見于“癃閉、積聚”?！端貑枴庳收摗吩唬喊茻嵊诎螂?，則癃，溺血?！毒霸廊珪吩唬盒∷煌ㄊ菫轳]，此最危最急癥也?，F(xiàn)代中醫(yī)觀點如王沛等[3]認(rèn)為，腎虛氣化不利，濕熱瘀血結(jié)于下焦是基本病機；張劍等[4]認(rèn)為，年老，下元虛衰，氣滯血凝濕阻，日久致癌。我們認(rèn)為，正氣虧虛是晚期前列腺癌的內(nèi)在病因。伴隨著正氣虛弱，內(nèi)外之邪得而乘虛侵襲人體。從臟腑辨證來看，患者多屬脾腎兩虛。晚期前列腺癌多見于老年男性，多數(shù)患者腎精不足、腎氣虧虛，進(jìn)而累及五臟陰陽不足。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移更是直接破壞了腎主骨、腎主水的功能?；颊叨喟橛蟹αΑ⒓{少、水腫和腹瀉等脾虛濕盛的癥狀。濕為陰邪，易于趨下，前列腺位于下焦，水濕之邪易于留滯，從而更加加劇痰濕停聚。脾為后天之本，后天之精無以化生，先天之精也難以充養(yǎng)。

雄激素剝奪治療為晚期前列腺癌基礎(chǔ)治療，在睪酮去勢水平下，患者往往出現(xiàn)一系列以脾腎虛為主，痰濁、濕、瘀標(biāo)實的臨床表現(xiàn)。晚期前列腺癌辨證局部屬實，全身屬虛，故治療我們要將局部和全身辨證相結(jié)合。在治療上，歸納患者的臨床特點，結(jié)合我們以往經(jīng)驗，采用“補脾代替補腎”的方法，從中焦脾胃入手，既要重視患者中焦氣化不利，脾胃虛弱，正氣不足，扶正治本。同時也要兼顧祛除局部的痰濁、濕、瘀、邪毒。健脾祛濕、活血解毒法貫穿于晚期前列腺癌治療的始終。

2 治病求本：健脾扶正為主，兼顧活血解毒

中醫(yī)藥對晚期前列腺癌患者的抗腫瘤作用十分有限，患者正虛邪盛，癌毒已經(jīng)擴(kuò)散，在此階段任用攻伐反而會對機體造成更大的消耗與傷害。此階段中醫(yī)治療的優(yōu)勢在于調(diào)理脾胃功能，緩解西醫(yī)治療毒副作用，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

《素問·太陰陽明論》：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟?！鄙砩希⑽缸鳛楹筇熘?，通過調(diào)控水谷精微的運化和氣機的升降出入，對人體的整體健康和其他臟器功能的正常運行都起到了十分重要的作用。從病理上，前列腺癌的發(fā)生多基于“內(nèi)虛”，脾胃虛弱，則氣機運化不利，導(dǎo)致痰飲水濕的積聚。濕性趨下易于留滯下焦，濕阻氣滯則成血瘀，痰瘀膠著日久化為熱毒而成積聚。通過健脾，可以調(diào)暢全身的氣機升降，改善痰飲水濕等病理產(chǎn)物的蓄積，氣血生化有源，則正氣勝而邪氣退。

由于晚期前列腺癌患者多為老年男性，腎精多有虧損，加之ADT治療后多出現(xiàn)潮熱、骨質(zhì)疏松、性功能障礙、男性乳房發(fā)育等癥狀，多將患者辨證為腎虛進(jìn)行治療。實驗證明，許多補腎陽中藥能夠有效提高睪酮水平[5-7]，前列腺癌作為一種雄激素依賴性疾病，補腎中藥的補充會對其進(jìn)展產(chǎn)生促進(jìn)作用[8]。我們認(rèn)為對于晚期前列腺癌的治療，可以通過補脾代替具有爭議的補腎法，中醫(yī)認(rèn)為脾腎同源，脾胃在提供后天的營養(yǎng)供給方面，比腎更加重要?！峨u鳴普濟(jì)方》云：補腎不如補脾。脾胃既壯，則能飲食既入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨骸，保養(yǎng)精血?！陡裰掠嗾摗罚貉a腎不若補脾，脾得溫則化而食味進(jìn)，下雖暫虛，亦可少回。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，腫瘤的進(jìn)展與周圍慢性炎癥相關(guān)[9]。慢性炎癥會引起細(xì)胞增殖，高度增殖的細(xì)胞會取代受損組織，加快前列腺癌的進(jìn)展。藥理學(xué)研究證明清熱解毒中藥能控制腫瘤及其周圍組織的炎癥，從而穩(wěn)定瘤體，控制腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀既是癌變的病因之一，同時也是病理過程的產(chǎn)物。瘀血阻絡(luò)，不通則痛。研究證明，前列腺癌患者的血漿Fib及D-dimer水平明顯高于正常男性和良性前列腺增生患者，表明機體處于高凝狀態(tài)[10]。高凝狀態(tài)會引起微循環(huán)障礙、組織缺氧、酸中毒和血管內(nèi)皮損傷，從而形成癌栓及血栓。進(jìn)而使癌細(xì)胞得以逃避機械性損傷和免疫攻擊，促進(jìn)癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。活血化瘀法不僅可以活血通絡(luò)，減輕瘀血疼痛。還可以消除治癌因素，從而達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展的目的。現(xiàn)代中藥藥理學(xué)證明，活血化瘀中藥多數(shù)具有促流、抗凝、溶栓的作用[11]。

3 方藥運用特點

根據(jù)晚期前列腺癌患者的西醫(yī)病變認(rèn)知辨病及中醫(yī)辨證特點，我們擬定健脾解毒活血法指導(dǎo)治療晚期前列腺癌。健脾解毒活血方以六君子湯為底方，加以蒲公英、龍葵、莪術(shù)、澤蘭等解毒散瘀消癥，組成健脾活血解毒基礎(chǔ)方，藥物如下：陳皮、半夏、人參、炒白術(shù)、茯苓、蒲公英、龍葵、莪術(shù)、澤蘭。以四君子湯為基本方，補脾益氣，中焦健則脾胃納運有力。二陳以健脾燥濕、行氣化痰，痰濕消則氣機升降得益。澤蘭活血利水，莪術(shù)破血行氣，可以有效針對患者的瘀血情況。龍葵、蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)。緩解前列腺局部炎癥。通過健脾解毒活血法達(dá)到補虛與攻邪、局部與全身的兼顧。諸藥合用，在扶助正氣的基礎(chǔ)上，對前列腺癌病機進(jìn)行有針對性的治療，同時可以有效緩解患者癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明，六君子湯抑制癌細(xì)胞的增殖和遷移、促進(jìn)其凋亡[12]。龍葵堿可誘導(dǎo)前列腺癌PC-3、Du145和LNCaP細(xì)胞凋亡，并且能將癌細(xì)胞的細(xì)胞周期阻滯在S期，從而抑制細(xì)胞增殖[13-14]。蒲公英葉水提物可以阻斷LNCaP人前列腺癌細(xì)胞向I型膠原侵襲[15]。乏力者，加黃芪、太子參；失眠者加酸棗仁、合歡皮；呃逆、胃痛明顯者，加丁香、烏藥；食欲不振者加甘松，焦山楂；骨痛者加延胡索、紅花；下肢水腫者加檳榔、防己。排尿困難者，加萹蓄、浙貝母。

4 典型病例

患者，男性，69歲，因“排尿不暢伴身痛1月”于2020年4月17日就診我院，查t-PSA 289.8 ng/mL，直腸指診：前列腺質(zhì)地堅硬，中央溝消失，可觸及明顯結(jié)節(jié)，考慮前列腺癌。住院行盆腔增強核磁、全身骨顯像檢查，提示前列腺癌伴多發(fā)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（高腫瘤負(fù)荷），胸、腹CT暫無發(fā)現(xiàn)明確內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，行前列腺活檢穿刺，病理示：前列腺腺泡腺癌，Gleason評分：4＋5＝9分。診斷為前列腺惡性腫瘤（cT4N1M1b）。予口服比卡魯胺片（50 mg qd）抗雄激素治療3周后，皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（3.6 mg 1/28d）。

2020年5月22日，對患者進(jìn)行全身綜合評估，無化療禁忌證，睪酮＜20 ng/dL，t-PSA：112.6 ng/mL。使用多西他賽（75 mg/m2）+地塞米松進(jìn)行化療，3周為1個療程。三期化療后患者排尿較前通暢、全身骨痛有所緩解，t-PSA降至1.91 ng/mL。但出現(xiàn)明顯乏力、惡心、腹瀉癥狀。為改善患者不良癥狀，加予中藥輔助治療。癥狀：排尿通暢，無明顯尿頻、尿急，夜尿1～2次。腰痛，咳嗽時可引發(fā)雙側(cè)脅肋部疼痛，右側(cè)痛甚，午后潮熱，頭汗多，乏力明顯，惡心，時有腹瀉，大便不成型、時有水樣便，2～6次/d，食少納呆，眠差，情緒抑郁。舌質(zhì)暗紅，舌體略胖，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：積聚病，脾虛證。治以益氣健脾，活血解毒。方予六君子湯加減：陳皮10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，清半夏6 g，黃芪25 g，蒲公英15 g，龍葵15 g，莪術(shù)9 g，澤蘭15 g，水煎服200 mL，1劑/d，早晚分服，以此為基礎(chǔ)方加減治療1個月。服藥3周后乏力、惡心、腹瀉癥狀明顯緩解，食欲、睡眠均有改善，體力及精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，體重?zé)o明顯下降。后續(xù)3個周期多西他賽（75 mg/m2）+地塞米松化療期間，t-PSA持續(xù)下降（0.586 ng/mL降至0.092 ng/mL）。無過敏反應(yīng)，未出現(xiàn)明顯體液潴留、神經(jīng)及皮膚毒性。

5 總結(jié)

《醫(yī)宗金鑒》云：“形虛病盛先扶正，形證俱實去病急，大積大聚衰其半，須知養(yǎng)正積自除?！痹谕砥谇傲邢侔┲委熒?，注重脾胃運化功能和全身氣機升降出入的調(diào)整。治療上善用六君子湯，通過補益脾胃，加強中焦的運化能力，進(jìn)而調(diào)整全身的氣機。在雄激素剝奪治療維持睪酮低水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥治療，減輕西醫(yī)治療不良反應(yīng)，提升患者整體生存質(zhì)量，為延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量作出共同努力。