黃蘭琳，賀亞星，江賢明，吳科銳，王遠(yuǎn)平 （指導(dǎo)：嚴(yán)夏）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院心血管科，廣東廣州 510120）

冠心病是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞而導(dǎo)致的心肌缺血缺氧壞死性疾病[1]，以運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激引起的心絞痛為主要表現(xiàn)。冠心病嚴(yán)重者可伴壓榨樣疼痛、胸痛持續(xù)不緩解，并可能出現(xiàn)心源性猝死、惡性心律失常、急性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而危及生命。冠心病的患病率、病死率近年來(lái)仍呈快速上升趨勢(shì)，故加強(qiáng)其防治日顯重要。

嚴(yán)夏是廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，師承全國(guó)名老中醫(yī)顏德馨教授、全國(guó)名中醫(yī)薄氏腹針發(fā)明人薄智云教授，現(xiàn)任廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)常委。嚴(yán)夏主任醫(yī)師從事心血管臨床工作30余載，以調(diào)衡氣血為中心指導(dǎo)思想，善用中醫(yī)“衡法”治療冠心病、高血壓、心律失常等常見心血管疾病，臨床治療以“通”“調(diào)”為法，常取得顯效。本研究基于古今醫(yī)案云平臺(tái)，對(duì)嚴(yán)夏主任醫(yī)師治療冠心病門診患者的處方資料進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探討其用藥規(guī)律，以期為中醫(yī)臨床治療冠心病提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案處方資料來(lái)源及篩選 在廣東省中醫(yī)院門診系統(tǒng)中，收集嚴(yán)夏主任醫(yī)師于2011年1月至2021年11月在門診診治的冠心病患者有效病例的醫(yī)案資料。

醫(yī)案資料符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)案患者符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：冠狀動(dòng)脈造影（CAG）或冠脈CT血管成像（CTA）提示至少一支冠脈的主要分支直徑狹窄≥50%，或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后；（2）醫(yī)案資料齊全，至少包括年齡、性別、病史、癥狀體征、輔助檢查、中醫(yī)證型、方劑等方面的內(nèi)容；（3）就診次數(shù)≥3次，且中藥治療時(shí)間≥6個(gè)月，可見癥狀體征、輔助檢查有顯著改善的醫(yī)案處方，并且處方用藥及劑量數(shù)據(jù)完整；（4）復(fù)診時(shí)未調(diào)整用藥，處方用藥與前方相同者，只錄入一方。

排除以下醫(yī)案資料：（1）醫(yī)案患者合并有嚴(yán)重精神心理障礙疾病；（2）醫(yī)案患者存在干擾處方選藥因素，如患者處于妊娠期，或?qū)δ承┲兴幊煞诌^(guò)敏等；（3）中藥治療過(guò)程合并使用其他中醫(yī)外治法，導(dǎo)致中藥療效不明確的醫(yī)案；（4）主要資料如中醫(yī)證型、處方用藥、藥物劑量不齊全的醫(yī)案。

1.2 醫(yī)案處方數(shù)據(jù)的錄入 篩選并確定納入的醫(yī)案后，在古今醫(yī)案云平臺(tái)下載Excel模板，采用雙人獨(dú)立背靠背方式提取各醫(yī)案患者的姓名、性別、年齡、病史、癥狀體征、輔助檢查、證型、方藥組成與劑量等資料。再由第三人根據(jù)之前的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)再次進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，核對(duì)糾錯(cuò)后將各證型的醫(yī)案數(shù)據(jù)錄入古今醫(yī)案云平臺(tái)系統(tǒng)。

1.3 中藥名的規(guī)范化處理 在方劑資料錄入Excel的過(guò)程中參照2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[3]進(jìn)行藥名的統(tǒng)一規(guī)范化處理，如將“五爪龍”統(tǒng)一為“五指毛桃”，將“粉葛”統(tǒng)一為“葛根”。對(duì)藥典未收錄的藥物，則參照《中藥大辭典》進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。核對(duì)者在錄入古今醫(yī)案云平臺(tái)后可通過(guò)系統(tǒng)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化功能再次糾錯(cuò)并規(guī)范中藥名。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析 基于古今醫(yī)案云平臺(tái)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)案數(shù)據(jù)做以下統(tǒng)計(jì)分析：（1）利用其頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析功能對(duì)醫(yī)案患者各證型的中藥頻次、歸經(jīng)、性味及功效特點(diǎn)進(jìn)行分析；（2）設(shè)置參數(shù)置信度≥0.8，支持度≥0.2，利用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析功能對(duì)各證型的核心用藥組合進(jìn)行分析；（3）聚類方法選取最長(zhǎng)距離法，距離類型設(shè)置為歐氏距離，對(duì)各證型的有效中藥進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥分布特征 共納入處方671首，涉及中藥191味，總用藥頻次為10 982次；納入的醫(yī)案患者，其中醫(yī)證型主要分為8類。將中藥按照對(duì)應(yīng)的證型進(jìn)行分類，對(duì)使用頻率＞10%的常用中藥依次排列。其中治療痰濁閉阻型常用中藥有9味，其用藥頻次占總用藥頻次的21.32%；治療心血瘀阻型常用中藥有9味，其用藥頻次占總用藥頻次的17.33%；治療氣滯心胸型常用藥有5味，其用藥頻次占總用藥頻次的12.49%；治療寒凝心脈型常用藥有3味，其用藥頻次占總用藥頻次的2.47%；治療氣陰兩虛型常用藥有6味，其用藥頻次占總用藥頻次的11.48%；治療心腎陰虛型常用藥有6味，其用藥頻次占總用藥頻次的7.70%；治療心腎陽(yáng)虛型常用藥有4味，其用藥頻次占總用藥頻次的3.69%；治療肝陽(yáng)化風(fēng)型的常用藥有5味，其用藥頻次占總用藥頻次的3.55%。適用于冠心病各中醫(yī)證型的常用中藥的頻次分布及劑量結(jié)果見表1～表4。

表1 適用于冠心病痰濁閉阻型、心血瘀阻型的嚴(yán)夏臨床常用中藥的頻次及劑量分布情況Table 1 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with turbid phlegm obstruction type and heart-blood stagnation type treated by YAN Xia （±s）

表1 適用于冠心病痰濁閉阻型、心血瘀阻型的嚴(yán)夏臨床常用中藥的頻次及劑量分布情況Table 1 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with turbid phlegm obstruction type and heart-blood stagnation type treated by YAN Xia （±s）

痰濁閉阻型藥物茯苓陳皮石菖蒲法半夏蒼術(shù)白術(shù)炒薏苡仁茯神薏苡仁頻次/次466 333 323 267 255 252 171 170 104頻率/%69.45 49.63 48.14 39.79 38.00 37.56 25.48 25.34 15.50劑量/g 15.02±0.33 5.69±1.73 10.00±0.00 14.64±1.29 12.80±2.60 15.71±4.44 30.00±0.00 14.65±1.28 29.81±1.37心血瘀阻型藥物川芎赤芍郁金丹參水蛭牛膝降香山楂桃仁頻次/次452 376 237 236 171 133 128 92 78頻率/%67.36 56.04 35.32 35.17 25.48 19.82 19.08 13.71 11.62劑量/g 10.28±1.14 13.75±2.17 10.99±1.99 15.04±0.46 3.06±0.34 15.11±0.96 10.00±0.00 15.82±4.25 11.47±2.28

表2 適用于冠心病氣滯心胸型、寒凝心脈型的嚴(yán)夏臨床常用中藥的頻次及劑量分布情況Table 2 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with cardiothoracic qi stagnation type and cold coagulation in heart vessels type treated by YAN Xia（±s）

表2 適用于冠心病氣滯心胸型、寒凝心脈型的嚴(yán)夏臨床常用中藥的頻次及劑量分布情況Table 2 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with cardiothoracic qi stagnation type and cold coagulation in heart vessels type treated by YAN Xia（±s）

氣滯心胸型藥物川芎陳皮枳殼柴胡降香頻次/次452 333 309 138 128頻率/%67.36 49.63 46.05 20.57 19.08劑量/g 10.28±1.14 5.69±1.73 10.72±1.75 11.49±2.28 10.00±0.00寒凝心脈型藥物細(xì)辛桂枝熟附子頻次/次123 76 72頻率/%18.33 11.33 10.73劑量/g 3.00±0.00 10.00±0.00 10.28±1.15

表3 適用于冠心病氣陰兩虛型、心腎陰虛型的嚴(yán)夏臨床常用中藥的頻次及劑量分布情況Table 3 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with qi-yin deficiency type and heart-kidney yin deficiency type treated by YAN Xia （±s）

表3 適用于冠心病氣陰兩虛型、心腎陰虛型的嚴(yán)夏臨床常用中藥的頻次及劑量分布情況Table 3 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with qi-yin deficiency type and heart-kidney yin deficiency type treated by YAN Xia （±s）

氣陰兩虛型藥物五指毛桃白術(shù)黨參葛根黃芪升麻頻次/次401 252 211 167 155 75頻率/%59.76 37.56 31.45 24.89 23.10 11.18劑量/g 30.07±0.78 15.71±4.44 15.09±0.68 17.19±9.05 28.26±4.81 9.27±1.77心腎陰虛型藥物白芍山茱萸肉金櫻子麥冬女貞子黃精頻次/次239 173 140 120 91 83頻率/%35.62 25.78 20.86 17.88 13.56 12.37劑量/g 16.82±2.57 15.00±0.00 19.07±6.67 15.00±0.00 15.00±0.00 15.00±0.00

表4 適用于冠心病心腎陽(yáng)虛型、肝陽(yáng)化風(fēng)型的嚴(yán)夏臨床常用中藥的頻次及劑量分布情況Table 4 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with heart-kidney yang deficiency type and liver yang transforming into wind type treated by YAN Xia（±s）

表4 適用于冠心病心腎陽(yáng)虛型、肝陽(yáng)化風(fēng)型的嚴(yán)夏臨床常用中藥的頻次及劑量分布情況Table 4 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with heart-kidney yang deficiency type and liver yang transforming into wind type treated by YAN Xia（±s）

心腎陽(yáng)虛型藥物淫羊藿杜仲菟絲子熟附子頻次/次153 90 90 72頻率/%22.80 13.41 13.41 10.73劑量/g 15.00±0.00 14.84±0.89 15.00±0.00 10.28±1.15肝陽(yáng)化風(fēng)型藥物全蝎蔓荊子鉤藤白蒺藜天麻頻次/次84 80 80 76 70頻率/%12.52 11.92 11.92 11.33 10.43劑量/g 3.55±0.89 9.06±1.95 10.00±0.00 13.75±2.17 10.00±0.00

2.2 中藥性味與歸經(jīng)分析 藥性方面，納入分析的191味藥物中，溫性中藥占比最高，達(dá)42.03%，其次為平性藥（占比34.24%）。對(duì)應(yīng)各證型的藥性分析如下：用于治療痰濁閉阻型、氣滯心胸型、寒凝心脈型患者的藥物多偏于溫性；氣陰兩虛型多偏向使用平性藥；心腎陰虛型多偏向使用寒涼性藥；心血瘀阻型、心腎陽(yáng)虛型、肝陽(yáng)化風(fēng)型未見明顯寒熱藥性傾向。結(jié)果見表5。

表5 嚴(yán)夏臨床用藥對(duì)應(yīng)冠心病各證型的藥性分布情況Table 5 Distribution of the nature of the herbs for the treatment of coronary heart disease with various syndrome types treated by YAN Xia

藥味方面，在納入分析的191味藥物中，甘味藥使用最多，占比達(dá)30.73%，其次為辛味藥（25.24%）、苦味藥（22.23%）。對(duì)應(yīng)各證型的藥味分析如下：用于治療痰濁閉阻型、氣陰兩虛型患者的藥物多為甘味藥；氣滯心胸型多使用辛味藥；心血瘀阻型多使用苦味藥；其余證型未見明顯藥味偏向。結(jié)果見表6。

表6 嚴(yán)夏臨床用藥對(duì)應(yīng)冠心病各證型的藥味分布情況Table 6 Distribution of the flavors of the herbs for the treatment of coronary heart disease with various syndrome types treated by YAN Xia

歸經(jīng)方面，以入足厥陰肝經(jīng)的藥物最多，占比達(dá)21.48%，其次為足太陰脾經(jīng)（20.60%）、手太陰肺經(jīng)（15.02%）、足陽(yáng)明胃經(jīng)（10.62%）、手少陰心經(jīng)（10.59%）。對(duì)應(yīng)各證型的藥物歸經(jīng)分析如下：用于治療痰濁閉阻型患者的藥物主要入脾、胃經(jīng)；心血瘀阻型、肝陽(yáng)化風(fēng)型用藥主要入肝經(jīng)；氣滯心胸型用藥主要入脾、肝經(jīng)；寒凝心脈型用藥主要入心經(jīng)；氣陰兩虛型用藥主要入脾、肺經(jīng)；心腎陰虛型、心腎陽(yáng)虛型用藥主要入肝、腎經(jīng)。結(jié)果見表7。

表7 嚴(yán)夏臨床用藥對(duì)應(yīng)冠心病各證型的藥物歸經(jīng)分布情況Table 7 Distribution of the meridian tropism of the herbs for the treatment of coronary heart disease with various syndrome types treated by YAN Xia

2.3 核心藥物關(guān)聯(lián)分析 設(shè)定置信度≥0.8、支持度＞0.2進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到9條核心中藥關(guān)聯(lián)組合，按提升度排序，結(jié)果見表8。

表8 嚴(yán)夏臨床治療冠心病核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度＞0.2，置信度≥0.8）Table 8 Association rules of the core herbs for the treatment of coronary heart disease treated by YAN Xia（Support degree＞0.2，confidence degree＞0.8）

2.4 高頻藥物聚類分析 對(duì)使用頻率＞20%的中藥進(jìn)行聚類分析，以分組距離＞19為標(biāo)準(zhǔn)，可聚為4類。第Ⅰ類：蒼術(shù)、白術(shù)、白芍、茯神、黨參、麥芽、炒薏苡仁、黃芪、山茱萸肉、淫羊藿、金櫻子；第Ⅱ類：甘草、茯苓、川芎；第Ⅲ類：柴胡、決明子、郁金、牛膝、水蛭、降香、葛根；第Ⅳ類：五指毛桃、丹參、赤芍、陳皮、法半夏、石菖蒲、枳殼。結(jié)果見圖1。

圖1 嚴(yán)夏治療冠心病高頻藥物聚類樹狀圖Figure 1 Dendrogram for the cluster analysis of the high-frequency herbs for the treatment of coronary heart disease treated by YAN Xia

3 討論

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”“心悸”等疾病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的病位在心，與肝、脾、肺、腎相關(guān)?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》對(duì)胸痹的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)描述如下：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”[4]101?？梢娦乇跃哂行赝础⒎派渫吹呐R床表現(xiàn)。有關(guān)胸痹的病因病機(jī)，東漢張仲景所著的《金匱要略》記錄較詳盡：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。所謂“陽(yáng)微”，指的是氣血陰陽(yáng)的虧損，即為本虛；“陰弦”則指“陽(yáng)微”基礎(chǔ)上所形成的寒凝、血瘀、濁痰、氣滯等病理因素，即為標(biāo)實(shí)[5]?！瓣?yáng)微陰弦”即指本虛標(biāo)實(shí)，因此胸痹的發(fā)病與心氣心陽(yáng)不足密切相關(guān)。若心氣虧損心陽(yáng)不振，無(wú)力維持血液循環(huán)，致使血運(yùn)不行，停而為瘀，痹阻心脈，則氣血逆亂，發(fā)而為胸痹心痛。廣東地處嶺南，土卑地薄，氣候潮濕，故廣東患病人群又常見痰濕與血瘀，合而為病。

嚴(yán)夏主任醫(yī)師師承國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授（以下尊稱顏老）。顏老立足于氣血學(xué)說(shuō)，首創(chuàng)以調(diào)氣活血為中心的“衡法”治則，治療心病善用調(diào)暢氣血、平衡陰陽(yáng)的治法，以發(fā)揮扶正祛邪、固本清源的作用[6]。嚴(yán)夏繼承并發(fā)揚(yáng)了顏老的“衡法”治則，認(rèn)為嶺南地區(qū)人群的冠心病之本在于心氣不足及胸陽(yáng)不振，其標(biāo)在于痰瘀交阻，氣血逆亂，在臨床診治上，以“通”與“調(diào)”為治則，常運(yùn)用溫陽(yáng)運(yùn)氣、活血通絡(luò)、益氣通陽(yáng)、化濁開竅法，尤其重視以脾胃為中心的氣機(jī)升降樞紐的通調(diào)，以及血液運(yùn)行的通暢，總以氣與血的平衡為目標(biāo)[7]，取得較好的臨床療效。

3.1 藥物的功效及性味分析 本數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果顯示，嚴(yán)夏治療冠心病通常分為8種證型。用于治療痰濁閉阻型（茯苓、陳皮、石菖蒲、法半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、炒薏苡仁、茯神、薏苡仁）及心血瘀阻型（川芎、赤芍、郁金、丹參、水蛭、牛膝、降香、山楂、桃仁）的中藥較多，其次為氣滯心胸型（川芎、陳皮、枳殼、柴胡、降香）及氣陰兩虛型（五指毛桃、白術(shù)、黨參、葛根、黃芪、升麻）。痰濁閉阻型與氣滯心胸型、心血瘀阻型與氣滯心胸型用藥多有交叉。藥性分布方面，用于治療痰濁閉阻型、氣滯心胸型、寒凝心脈型患者的藥物多偏于溫性，氣陰兩虛型則用藥藥性平和。藥味分布方面，痰濁閉阻型、氣陰兩虛型偏于使用甘味藥，心血瘀阻型偏于使用苦味藥，氣滯心胸型偏于使用辛味藥。歸經(jīng)分布方面，痰濁閉阻型多歸脾、胃經(jīng)，心血瘀阻型多歸肝經(jīng)，氣滯心胸型多歸肝、脾經(jīng)。

除了以上4種主要證型外，用于治療寒凝心脈型的中藥有細(xì)辛、桂枝、熟附子；治療心腎陰虛型的中藥有白芍、山茱萸肉、金櫻子、麥冬、女貞子、黃精；治療心腎陽(yáng)虛型的中藥有淫羊藿、杜仲、菟絲子、熟附子；治療肝陽(yáng)化風(fēng)型的中藥有全蝎、蔓荊子、鉤藤、白蒺藜、天麻。

因冠心病病位在心，心屬陽(yáng)中之太陽(yáng)，主一身之陽(yáng)氣，且心系病證與血運(yùn)不暢密切相關(guān)，治療目標(biāo)應(yīng)以陽(yáng)氣充足、通暢為要，故嚴(yán)夏重“通”法，具體治法包括溫陽(yáng)運(yùn)氣、活血化瘀兩個(gè)方面。藥味辛能行氣活血，味苦能燥瀉濕邪，性溫能化飲運(yùn)陽(yáng)，此類藥性特點(diǎn)正契合“通”法之要，故嚴(yán)夏在臨床用藥上，喜用法半夏、陳皮、石菖蒲等溫性藥以溫通化濁開竅，用川芎、赤芍、郁金之苦味藥以運(yùn)氣活血化瘀，用川芎、陳皮、枳殼等溫性辛味藥以調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，共奏溫陽(yáng)運(yùn)氣、活血化瘀之效。

同時(shí)，心之陽(yáng)氣與人體之宗氣密切相關(guān)。宗氣為水谷精微之氣與清氣所合，故嚴(yán)夏重“調(diào)”法，即宗氣的調(diào)暢培補(bǔ)之法。藥味甘則能發(fā)揮補(bǔ)益調(diào)和之效，符合“調(diào)”之需求，故嚴(yán)夏喜用五指毛桃、白術(shù)、黨參、黃芪等甘味藥健脾益肺，可使脾胃運(yùn)，肺氣升，則宗氣足，心陽(yáng)得運(yùn)。

除常見證型的用藥外，嚴(yán)夏亦根據(jù)具體情況進(jìn)行辨證。如針對(duì)寒凝心脈者加入溫通心脈之類如細(xì)辛、桂枝、附子等；心腎陽(yáng)虛者加入溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品如淫羊藿、杜仲、菟絲子等；心腎陰虛者加入白芍、山茱萸肉、金櫻子等滋陰之屬，于陰分生血補(bǔ)血，于陽(yáng)分催動(dòng)血行，上入于心，將滋陰藥與溫陽(yáng)藥有機(jī)聯(lián)合，進(jìn)而達(dá)到治療心疾的作用。此外，嚴(yán)夏亦常配伍使用蔓荊子、白蒺藜、全蝎等風(fēng)藥。一則取風(fēng)藥之味辛質(zhì)輕、走竄的特點(diǎn)，以達(dá)宣通經(jīng)絡(luò)之效；二則取風(fēng)藥之熄風(fēng)止痙的特點(diǎn)，以收緩解血管痙攣之效。

3.2 藥物的歸經(jīng)分析 本數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果顯示，嚴(yán)夏用于治療冠心病的藥物歸經(jīng)以歸足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手少陰心經(jīng)為主。其中痰濁閉阻型用藥主要入脾、胃經(jīng)；心血瘀阻型、肝陽(yáng)化風(fēng)型用藥主要入肝經(jīng)；氣滯心胸型用藥主要入肝、脾經(jīng)；寒凝心脈型用藥主要入心經(jīng)；氣陰兩虛型用藥主要入肺、脾經(jīng)；心腎陰虛型、心腎陽(yáng)虛型用藥主要入肝、腎經(jīng)。

嚴(yán)夏在辨證用藥的歸經(jīng)上亦頗有講究?！爸袣庹?，陰陽(yáng)升降之樞軸”[8]，即脾升胃降為氣機(jī)升降之樞，脾胃不運(yùn)則濕停為痰飲，故嚴(yán)夏針對(duì)痰濁閉阻證多選陳皮、法半夏、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等歸屬于脾胃之品，亦常選用石菖蒲，以引諸藥入心經(jīng)。“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”，即肝臟為統(tǒng)調(diào)氣血之樞機(jī)，肝氣不暢則氣滯血瘀[9]，故于氣滯型、血瘀型中，常選川芎、赤芍、柴胡等品以引藥入肝，奏行氣活血之功。除此之外，心系病證亦與肺相關(guān)，誠(chéng)如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺；肺朝百脈，輸精于皮毛”[4]97所述，肺臟通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)參與全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)，故嚴(yán)夏在臨床上常選用五指毛桃、黨參、黃芪等歸于脾肺經(jīng)的益氣之藥。

3.3 藥物組合分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)有9對(duì)，分別為“法半夏-陳皮”“法半夏-石菖蒲”“枳殼-赤芍”“法半夏-赤芍”“石菖蒲-五指毛桃”“陳皮-川芎”“石菖蒲-川芎”“枳殼-川芎”“法半夏-川芎”。

嚴(yán)夏認(rèn)為，冠心病當(dāng)責(zé)以正虛邪實(shí)。心之氣陽(yáng)不足，血行不暢，停則為成痰成瘀，而虛、痰濁、瘀血、氣滯等病機(jī)常協(xié)同致病。結(jié)合嶺南地區(qū)人群易脾虛生痰的體質(zhì)特點(diǎn)，當(dāng)痰濁之邪單獨(dú)致病時(shí)，嚴(yán)夏常將法半夏與陳皮同用，以增強(qiáng)燥濕化痰作用，或?qū)⒎ò胂呐c石菖蒲合用，采用石菖蒲引藥入心，直達(dá)心絡(luò)發(fā)揮通竅化濕之用?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，半夏及陳皮的活性成分具有的降壓、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等功效[10]。若痰濁兼氣虛，嚴(yán)夏則常選用五指毛桃配伍石菖蒲，取五指毛桃健脾補(bǔ)肺之效，加強(qiáng)中焦脾胃的運(yùn)化，以助化痰濁之功。當(dāng)氣滯與瘀血病機(jī)共同出現(xiàn)時(shí)，嚴(yán)夏常用枳殼配伍赤芍，以枳殼行滯之力配合赤芍散瘀止痛之效，或用陳皮、枳殼配伍川芎，既活血又可行氣。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，赤芍的有效成分可通過(guò)活性氧物質(zhì)的代謝、血液循環(huán)的調(diào)節(jié)、血管收縮的調(diào)節(jié)等過(guò)程發(fā)揮治療冠心病的作用[11]。當(dāng)痰濁證與瘀血證并存時(shí)，嚴(yán)夏常將法半夏與赤芍、川芎相配，石菖蒲與川芎相配，使前后二藥互相為用，使燥濕化痰、行氣活血之效相得益彰。

由此可見，嚴(yán)夏在臨床施治中，針對(duì)復(fù)雜病機(jī)常將不同功效的中藥相配伍，故“通”與“調(diào)”亦可理解為對(duì)痰瘀的通導(dǎo)與氣血的調(diào)和之法。

3.4 高頻藥物聚類分析 聚類分析結(jié)果顯示，嚴(yán)夏治療冠心病的高頻藥物可聚為4類。

第Ⅰ類組方為黨參、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、炒薏苡仁、麥芽、茯神、白芍、山茱萸肉、金櫻子、淫羊藿。該方適用于氣陰兩虛、痰濁閉阻證。此組方中以黨參、黃芪益氣養(yǎng)心為君，以培補(bǔ)中氣、宗氣，輔以蒼術(shù)、白術(shù)、炒薏苡仁、麥芽健脾開胃化濁為臣，同時(shí)加入茯神引諸藥入心經(jīng)，佐以白芍、山茱萸肉、金櫻子補(bǔ)肝澀精，加入淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，陰得陽(yáng)助則泉涌不竭。該方重視中焦脾胃氣機(jī)中樞的調(diào)和，補(bǔ)氣兼以化痰，斂陰兼以培陽(yáng)，通補(bǔ)兼施，共奏益氣養(yǎng)心、化濁燥濕之功，體現(xiàn)了嚴(yán)夏學(xué)術(shù)思想中通陽(yáng)與調(diào)和的要點(diǎn)。

第Ⅱ類組方為甘草、茯苓、川芎。此組方常廣泛應(yīng)用于各痰濕閉阻、氣滯血瘀證。其中的茯苓淡滲甘補(bǔ)，既可滲濕化飲祛邪，又可健脾以扶正，還可寧心安神；川芎為血中之氣藥，既可活血祛瘀，又可行氣導(dǎo)滯，二者配伍為用，健脾又行氣，活血又化濕。

第Ⅲ類組方為柴胡、郁金、牛膝、水蛭、降香、葛根、決明子。該方適用于氣滯心胸、心血瘀阻證。因氣為血之帥，故此組方中以柴胡、郁金疏肝理氣為君，臣以牛膝、水蛭、降香化瘀通經(jīng)，加葛根以升發(fā)清陽(yáng)，決明子降濁止痛，升降相因。同時(shí)，柴胡行滯理氣以暢中焦之氣機(jī)，牛膝、降香導(dǎo)瘀下行以通下焦之滯。如此則氣機(jī)通暢，瘀血可除。諸藥共奏溫陽(yáng)運(yùn)氣、活血通絡(luò)之效，可使血液暢行，達(dá)氣血平衡的目標(biāo)。

第Ⅳ類組方為五指毛桃、丹參、赤芍、陳皮、法半夏、石菖蒲、枳殼。該方適用于氣滯血瘀、痰濁閉阻之證。方中重用五指毛桃為君，以補(bǔ)益心氣，輔以丹參、赤芍活血化瘀，陳皮、法半夏燥濕化痰為臣，加入石菖蒲一味引藥入心經(jīng)，兼有化痰開竅之力。氣為血之帥，故此處以枳殼、陳皮理氣行滯，助化痰散瘀。諸藥相配，補(bǔ)治結(jié)合，攻守兼顧，可收運(yùn)氣活血、化濁開竅之功。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病變化而生”[4]152。氣血不和乃為疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，因此嚴(yán)夏立足于氣血平衡理論，在冠心病的治療中注重通調(diào)之法，將辨病與辨證相結(jié)合，隨證加減。

本研究通過(guò)挖掘嚴(yán)夏主任醫(yī)師治療冠心病有效組方的用藥規(guī)律，并結(jié)合其學(xué)術(shù)思想進(jìn)行解釋探討，以期為冠心病的中醫(yī)臨床用藥提供思路，并對(duì)未來(lái)探索中藥治療冠心病的分子生物機(jī)制等基礎(chǔ)研究提供用藥方案的參考[12]。但因現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘僅分析了常用中藥的特點(diǎn)，只能提供用藥的大體趨向，而臨床上病患的病情千變?nèi)f化，故在臨床應(yīng)用上仍應(yīng)因人、因時(shí)、因地制宜，結(jié)合病患的四診特點(diǎn)辨證論治。