蔣毅 左如俊

由于科技的不斷進(jìn)步，人們對(duì)于醫(yī)療技術(shù)微創(chuàng)化的需要也日趨迫切，外科手術(shù)技術(shù)微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化是必然趨勢(shì)。全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的脊柱外科開放手術(shù)比較，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效好。目前，國內(nèi)發(fā)展最為普及的是經(jīng)皮單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，但因?yàn)閮?nèi)鏡與工作通道一體的限制，內(nèi)鏡觀察范圍不足，且其手術(shù)操作器械細(xì)小，活動(dòng)范圍受限，工作效率低下。近年來單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy， UBE)技術(shù)再次進(jìn)入人們的視野。

一、脊柱內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展歷程

在目前脊柱內(nèi)鏡全程監(jiān)視下手術(shù)操作技術(shù)出現(xiàn)之前，早在上世紀(jì)80年代就提出的經(jīng)皮髓核切除術(shù)基礎(chǔ)上，將關(guān)節(jié)鏡引入腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療[1]。Forst等[2]在傳統(tǒng)腰椎間盤開窗手術(shù)中使用其研發(fā)的Hausmann-Forst內(nèi)鏡系統(tǒng)對(duì)手術(shù)節(jié)段椎間隙和殘留髓核進(jìn)行觀察。自此之后脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，1996年Kambin[3]嘗試在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用單側(cè)入路兩個(gè)通道或雙側(cè)入路兩個(gè)通道的方式治療腰椎間盤突出癥，De Antoni等[4]對(duì)單側(cè)入路兩個(gè)通道的關(guān)節(jié)鏡下間盤切除技術(shù)進(jìn)行了改良，并首次詳細(xì)系統(tǒng)地描述了UBE技術(shù)。Yeung等[5]研發(fā)了將光源、內(nèi)窺鏡、灌洗系統(tǒng)、工作通道高度集成為一體的脊柱內(nèi)窺鏡(yeung endoscopic spine system，YESS)，并提出YESS手術(shù)技術(shù)。YESS技術(shù)屬于間接減壓技術(shù)，對(duì)于脫垂型間盤突出、側(cè)隱窩狹窄、中央管狹窄及椎間孔狹窄等疾患的療效并不理想。針對(duì)上述不足2003年Hoogland等[6]研發(fā)了TESYSS(the transforaminal endoscopic surgical system)脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，對(duì)YESS技術(shù)進(jìn)行了改良，在術(shù)中引入了環(huán)鋸對(duì)上關(guān)節(jié)突進(jìn)行骨性成形。這一技術(shù)改變極大地?cái)U(kuò)展了椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍。Choi等[7]首次報(bào)道了經(jīng)椎板間入路應(yīng)用YESS脊椎內(nèi)鏡系統(tǒng)治療L5-S1椎間盤突出。Soliman[8]在前人的基礎(chǔ)上再次改良了UBE技術(shù)，在術(shù)中使用泵灌洗系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，并將其定義為灌洗下內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)。

二、UBE手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)

UBE減壓技術(shù)是一種不受工作通道或剛性工作管道限制的經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)。它通過棘突旁的兩個(gè)小的手術(shù)切口完成，一個(gè)切口用于內(nèi)窺鏡和生理鹽水灌注，另一個(gè)用于手術(shù)器械通過和生理鹽水流出。通過連續(xù)的生理鹽水沖洗和高清內(nèi)窺鏡，可在清晰和放大的內(nèi)鏡視野下進(jìn)行精準(zhǔn)的神經(jīng)減壓。UBE減壓技術(shù)可用于椎板間入路，亦可用于椎間孔入路，可根據(jù)病變位置的不同進(jìn)行選擇，目前在椎板間入路下應(yīng)用UBE減壓技術(shù)最為普遍。

第一個(gè)通道通常定位于患側(cè)病變節(jié)段上位椎體椎板下緣與棘突旁開1 cm處，于此點(diǎn)垂直向下做1 cm切口并逐層擴(kuò)張至椎板下緣，應(yīng)用骨膜剝離子向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向鈍性剝離椎板間軟組織至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣以制造工作腔室。再于此切口近端2～3 cm處做第二個(gè)手術(shù)切口放置內(nèi)鏡[9]。也有學(xué)者選擇患側(cè)中線旁開1 cm或盡量鄰近棘突，與手術(shù)責(zé)任節(jié)段的上下終板投影交接處設(shè)計(jì)兩個(gè)通道[10-11]，但兩個(gè)通道之間的距離應(yīng)維持在大約2 cm，并可根據(jù)病人的身高與手術(shù)節(jié)段調(diào)整[11]。我們習(xí)慣于使用手術(shù)責(zé)任節(jié)段上下椎體患側(cè)椎弓根的內(nèi)下緣與內(nèi)上緣作為兩個(gè)手術(shù)切口的定位標(biāo)記點(diǎn)，UBE減壓手術(shù)兩個(gè)通道的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)病人病變的不同病理類型作適當(dāng)調(diào)整，例如在脫垂型間盤突出的病人應(yīng)根據(jù)間盤脫垂的位置適當(dāng)?shù)叵蚪嘶蜻h(yuǎn)端調(diào)整工作通道位置，以便于術(shù)中內(nèi)鏡觀察與手術(shù)操作。在制造工作腔室前，我們常先同時(shí)置入近端內(nèi)鏡穿刺鞘與遠(yuǎn)端剝離子，并在C臂機(jī)定位下于手術(shù)節(jié)段上位椎體棘突與椎板下緣交匯處進(jìn)行交叉會(huì)師，在剝離子觸碰到內(nèi)鏡穿刺鞘后再應(yīng)用剝離子鈍性剝離椎板間軟組織制造工作腔室，這樣有利于迅速建立內(nèi)鏡與操作器械之間的三角關(guān)系，降低置入內(nèi)鏡后無法尋到手術(shù)操作器械的幾率，提高手術(shù)效率。Soliman[8]認(rèn)為，術(shù)中生理鹽水灌注壓力應(yīng)維持在30～60 mmHg，其他學(xué)者認(rèn)為應(yīng)維持30 mmHg或以下[9-11]。術(shù)中內(nèi)鏡觀察通道與手術(shù)器械作操通道可根據(jù)情況而交換位置。UBE技術(shù)的鏡下減壓操作與傳統(tǒng)顯微鏡下脊柱減壓操作類似，但在做骨性減壓時(shí)應(yīng)避免使用骨刀作大塊切除，而應(yīng)碎塊化切除骨組織。這樣既方便從軟性操作通道內(nèi)取出切除的骨塊，又可降低一次性過度骨性切除導(dǎo)致的醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生。

UBE減壓技術(shù)與單通道減壓技術(shù)相較具有以下優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)：(1)UBE技術(shù)使用常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械即可完成實(shí)施；(2)UBE技術(shù)的內(nèi)窺鏡與手術(shù)器械分屬不同的兩個(gè)通道內(nèi)，兩者均可獨(dú)立運(yùn)動(dòng)；(3)UBE技術(shù)的脊柱減壓過程與傳統(tǒng)顯微鏡下脊柱減壓操作相似，無需像單通道減壓技術(shù)進(jìn)行特殊的培訓(xùn)；(4)UBE技術(shù)由于操作通道沒有剛性工作套管的限制，可以使用尺寸較大的常規(guī)手術(shù)器械。

三、單通道手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)

單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)過二十余年的發(fā)展，目前對(duì)于腰椎間盤突出及退變性腰椎管狹窄的治療均取得了良好的臨床療效[12-13]。單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的實(shí)施需使用在內(nèi)窺鏡中嵌入了操作通道與灌洗通道的特殊脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，并配合一系列專屬操作器械。單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)只需一個(gè)7～10 mm的小手術(shù)切口即可完成。在治療腰椎退行性疾病中，單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)有經(jīng)椎間孔和經(jīng)椎板間兩種手術(shù)入路。經(jīng)椎間孔入路更有利于處理椎間孔狹窄及極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，而經(jīng)椎板間入路更有利于處理由于椎管背側(cè)結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致的椎管狹窄，并可完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓。對(duì)于單純的旁中央型椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄術(shù)者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和熟練程度在兩種入路中進(jìn)行選擇。

1.經(jīng)椎間孔入路:單通道脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路有YESS和TESSYS兩種技術(shù)，這兩種技術(shù)各有優(yōu)劣[5，7]。YESS技術(shù)是一種Inside-Outside(先進(jìn)入椎間盤再退入椎管)的間接減壓技術(shù)，更適用于包容型間盤突出于盤源性腰痛疾病的手術(shù)治療。TESSYS技術(shù)是一種Outside-Inside(先進(jìn)入椎管再處理椎間盤)的直接減壓技術(shù)，對(duì)于脫垂型間盤突出、側(cè)隱窩狹窄、中央管狹窄及椎間孔狹窄等疾病的處理更加有效。YESS技術(shù)為將工作套管通過椎間孔直接置入間盤內(nèi)，其定位及穿刺路徑需盡量與間盤間隙平行。而TESSYS技術(shù)的定位和穿刺路徑更加頭傾與間盤間隙形成夾角，同時(shí)在工作套管進(jìn)入椎間孔前，需先行使用環(huán)鋸對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)行部分切除擴(kuò)大椎間孔面積，這種遠(yuǎn)離出口神經(jīng)根的穿刺方式和對(duì)椎間孔的擴(kuò)大處理，能夠有效減少工作套管置入過程對(duì)出口神經(jīng)根的騷擾。兩種技術(shù)都是通過椎間孔區(qū)域來完成。

TESSYS技術(shù)的實(shí)施可選擇側(cè)臥位或俯臥位，麻醉方式多選擇局部浸潤麻醉配合靜脈鎮(zhèn)靜。對(duì)于穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)病人體型及疾病的病理類型作個(gè)性化制定。有學(xué)者就非脫垂型腰椎間盤突出癥的穿刺點(diǎn)選擇做了相應(yīng)研究，認(rèn)為L(zhǎng)1-S1五個(gè)節(jié)段其穿刺點(diǎn)的后正中線旁開距離分別為8.4～10.9 cm、9.6～12.7 cm、11.2～14.5 cm、12.5～15.6 cm、13.3～16.2 cm，且該距離受病人個(gè)體形態(tài)的影響[15]。

為確保手術(shù)安全，穿刺及置入工作套管的過程應(yīng)在C臂機(jī)監(jiān)視下完成。當(dāng)穿刺達(dá)到靶點(diǎn)后更換導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲方向根據(jù)所選擇內(nèi)鏡系統(tǒng)工作管道的直徑作縱行皮膚切口。之后使用逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄矊?duì)軟組織進(jìn)行鈍性分離，并根據(jù)不同的內(nèi)鏡系統(tǒng)使用逐級(jí)環(huán)鋸或鏡外可視環(huán)鋸進(jìn)行上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)成型，直至工作套管和內(nèi)鏡能夠順利進(jìn)入椎間孔并觀察到盤黃間隙，其間可使用鏡下Kerrison槍鉗、磨鉆對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨組織進(jìn)行再次切除。當(dāng)盤黃間隙被暴露后切除部分黃韌帶以顯露走行神經(jīng)根，探查神經(jīng)周圍致壓組織并徹底切除以完成神經(jīng)周圍減壓。

2.經(jīng)椎板間入路:椎板間窗是人體后方進(jìn)入椎管的天然窗口，從L5-S1至L1-2節(jié)段，椎板間窗寬度椎間減小而高度逐漸增加，且L5-S1椎板間窗與L5-S1椎間隙幾乎位于同一水平[16]。因此單通道脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路尤為適合于治療L5-S1節(jié)段的腰椎退行性疾病。

經(jīng)椎板間入路的單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的定位穿刺取決于椎板間窗相對(duì)于椎間隙的位置及病變的病理類型。病人體位多采用俯臥位，麻醉方式多選擇全麻。定位后垂直于定位點(diǎn)切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切口大小取決于工作套管的直徑。做好切口后直接置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，并用C臂機(jī)透視確認(rèn)工作套管位置。置入內(nèi)鏡后需對(duì)椎板間窗進(jìn)行軟組織剝離暴露黃韌帶，可根據(jù)手術(shù)需要暴露椎板間窗上下緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。打開黃韌帶最常用的方法是在椎板間窗的頭端外側(cè)邊緣直接用籃鉗剪開并切除黃韌帶[17]。也有學(xué)者直接盲視下使用導(dǎo)絲和逐級(jí)擴(kuò)張的方式在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下建立工作通道并打開黃韌帶[7]，這種方法雖然減少了黃韌帶的侵襲，但存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。后來Kim等[18]提出在內(nèi)鏡直視下使用斜面工作套管直接劈開黃韌帶，或使用鈍性剝離子直接劈開黃韌帶[19]。盡管有研究表明，黃韌帶對(duì)于硬膜外瘢痕的形成具有保護(hù)作用[20]，但一項(xiàng)后路脊柱內(nèi)鏡治療L5-S1間盤突出的回顧性研究顯示，切除或劈開黃韌帶對(duì)于臨床療效無影響[21]。經(jīng)椎板間入路的單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的椎管內(nèi)減壓過程與顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)近似，但其具有更加清晰的水下內(nèi)鏡視野。

單通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)與UBE減壓技術(shù)相較具有以下優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)：(1)單通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)由于內(nèi)鏡與操作通道一體化，所以不存在術(shù)中手術(shù)操作器械迷失的情況。(2)單通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)可根據(jù)病人情況在局部浸潤麻醉下完成。(3)單通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)只需作一個(gè)手術(shù)切口，且無需剝離肌肉制備工作腔室，手術(shù)創(chuàng)傷更小。(4)單通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)在選擇椎板間入路時(shí)定位穿刺更加簡(jiǎn)便，放射暴露較少。

UBE與單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)各有其特點(diǎn)，兩種技術(shù)在治療腰椎退行疾病中均有經(jīng)椎間孔和椎板間兩種入路方式。隨著廣大脊柱外科醫(yī)生對(duì)其的不斷探索與發(fā)展，兩種技術(shù)治療腰椎退行性疾病的適應(yīng)范圍越來越廣，幾乎涵蓋了除重度腰椎滑脫和嚴(yán)重退變畸形的其他各種腰椎退行性疾病。有學(xué)者對(duì)兩種技術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，Hao等[22]回顧性分析了2018～2021年通過內(nèi)鏡治療的單純L4-5間盤突出癥病人40例，其中20例行UBE手術(shù)，另20例行單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，盡管兩組病人臨床療效近似，但在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和短期術(shù)后疼痛方面，單通道組優(yōu)于UBE組。Jiang等[23]回顧性分析了54例通過內(nèi)鏡治療的單節(jié)段間盤突出病例，UBE組24例、單通道內(nèi)鏡組30例，認(rèn)為UBE治療腰椎間盤突出癥在臨床效果、疼痛控制與病人滿意度上與單通道內(nèi)鏡組相似，但較單通道內(nèi)鏡組術(shù)中出血與術(shù)后隱性失血增加、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更長(zhǎng)、醫(yī)療總費(fèi)用更高。盡管UBE技術(shù)在處理單純腰椎間盤突出癥時(shí)較單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)仍有不足，但在處理病情復(fù)雜的嚴(yán)重腰椎狹窄和需行內(nèi)鏡下融合病例時(shí)，其可有效的彌補(bǔ)單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)工作效率低下的缺陷。