肖長鳳，向紅云，張麗平，張琳琳，巫思紅，楊顏境

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 懷化 418407）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse ，POP）是中老年女性常見的疾病，源于盆底肌肉，筋膜和韌帶的損傷，多由于患者子宮骶韌帶和主韌帶的復(fù)合體缺失后造成子宮位置發(fā)生下移，對女性身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。主要表現(xiàn)為泌尿系癥狀，如尿頻、尿潴留、尿失禁、大便失禁、子宮、膀胱及直腸脫垂及性功能障礙等癥狀，嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量，我國成年女性POP的發(fā)病率為9.6%[2]。有關(guān)研究顯示[3]，女性因POP要手術(shù)治療的概率高達(dá)11%～19%，目前手術(shù)為治療重度POP的主要手段，且方法眾多，各種手術(shù)方式不斷推陳出新，如腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)[4]、網(wǎng)片手術(shù)、封閉手術(shù)等等，其中經(jīng)陰道子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂的較多[5]，對于需要切除子宮者，傳統(tǒng)的陰式子宮切除及陰道前后壁的修補術(shù)是臨床治療POP的常見手術(shù)方式，也是基層醫(yī)院治療的主要手段。然而，全子宮切除術(shù)后破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性，有陰道穹隆脫垂的風(fēng)險，其中2%～10%因手術(shù)失敗或繼發(fā)盆腔腔室脫垂而接受再次手術(shù)[6，7]。目前，陰道頂端懸吊術(shù)已被公認(rèn)為是盆底重建手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，高位骶韌帶懸吊術(shù)是治療中盆腔器官脫垂的手術(shù)方法之一，近期療效確切[8]?；诖?，本研究結(jié)合我院2018年1月-2022年2月收治的206例POP患者臨床資料，分析改良經(jīng)陰道宮底韌帶高位懸吊術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2022年2月在懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院婦產(chǎn)科行陰式盆底重建手術(shù)治療中重度POP患者206例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①同一手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)；②術(shù)前檢查POP-Q評分達(dá)到Ⅲ度以上，并伴有泌尿，脫出腫物等癥狀者，伴或不伴壓力性尿失禁者；③患者愿意接受經(jīng)陰道手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性較差；②有泌尿系及盆腔器官惡性腫瘤者；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；④嚴(yán)重的腰椎疾病，骨盆及下肢骨折及嚴(yán)重病變者，無法擺膀胱截石位的患者；⑤生殖系統(tǒng)有炎癥未控制者；⑥凝血功能障礙者；⑦有血栓病史，不能使用雌激素者；⑧既往有盆腔手術(shù)史，考慮盆腔粘連嚴(yán)重者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組104例和對照組102例，均為女性。研究組年齡49～61歲，平均年齡（58.21±6.22）歲；孕次1～5次，平均孕次（4.62±1.23）次；產(chǎn)次2～4次，平均產(chǎn)次（3.23±1.24）次；已絕經(jīng)86例，未絕經(jīng)18例；POP-Q脫垂分度：Ⅲ度95例，Ⅳ度9例。對照組年齡55～66歲，平均年齡（59.23±7.25）歲；孕次1～4次，平均孕次（4.51±1.32）次；產(chǎn)次3～4次，平均產(chǎn)次（4.22±1.03）次；已絕經(jīng)80例，未絕經(jīng)22例；POP-Q脫垂分度：Ⅲ度96例，Ⅳ度6例。兩組年齡、孕產(chǎn)次、是否絕經(jīng)以及脫垂分度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 ①術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及HPV檢查，異常者行陰道鏡下活檢術(shù)，有異常子宮出血者常規(guī)行宮腔鏡檢查或分段診刮術(shù)，病檢排除惡性疾??；②采用盆底三維彩超了解盆底脫垂的情況，B超檢查附件及泌尿，了解有無合并腫瘤，結(jié)石及腎積水等；③合并婦科炎癥及脫垂組織有黏膜潰瘍者予以抗炎，1/5000高錳酸鉀粉坐浴治療；④絕經(jīng)時間較長者予以陰道黏膜涂雌二醇凝膠（健民集團(tuán)葉開泰國藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051153，規(guī)格：40 g/支），7～15 d促進(jìn)陰道黏膜的生長，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用2周；⑤合并內(nèi)科疾病者，術(shù)前常規(guī)行相應(yīng)的檢查并會診，糾正其心肝腎功能；⑥術(shù)前3 d無渣飲食，術(shù)前1 d清潔灌腸。

1.2.1 研究組 ①麻醉方式：全部予以氣管插管全身麻醉；②麻醉前30 min靜滴Ⅱ代頭孢類抗生素預(yù)防感染，手術(shù)時間超過3 h，追加一次頭孢類抗生素；③體位：膀胱截石位；④手術(shù)操作：常規(guī)消毒后，導(dǎo)尿；無高血壓者用腎上腺素+生理鹽水（1∶20萬）打水墊，高血壓者予以縮宮素+生理鹽水（1∶25）打水墊；注入膀胱陰道間隙及兩側(cè)宮旁組織，切開陰道壁，上推陰道壁，分離膀胱宮頸間隙后到達(dá)膀胱子宮反折腹膜，并打開后進(jìn)入腹腔，用組織鉗逐漸翻轉(zhuǎn)宮體部分直達(dá)宮底部，如遇子宮肌瘤較大，先行子宮肌瘤剝除術(shù)，縮小瘤體，依次自宮底部向下鉗夾切斷，運用7號絲線縫扎雙側(cè)輸卵管峽部，子宮圓韌帶，卵巢固有韌帶，子宮動靜脈，將子宮向外牽拉，可以清楚的見到雙側(cè)骶韌帶附著在宮頸后壁兩側(cè)，在距骶韌帶附著宮頸處向上約4.0 cm處，牽拉骶韌帶平坐骨棘處，用7號絲線螺旋形向下縫合4針，留線備用。將陰道后壁黏膜切斷后取出全子宮；探查雙側(cè)附件，根據(jù)患者的年齡及附件有無病變，決定是否行雙側(cè)附件切除術(shù)。如行雙側(cè)附件切除，大彎鉗夾切斷輸卵管及卵巢系膜后7號絲線縫扎；檢查創(chuàng)面無明顯滲血后行膀胱鏡檢查輸尿管的通暢性，1-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，將雙側(cè)骶韌帶縫線打結(jié)后留線穿過腹膜；行陰道前壁修補術(shù)，打水墊后，在陰道前壁做三角形標(biāo)記，頂點在尿道外口下方，底邊在宮頸兩側(cè)外口上膀胱附著稍下方，在陰道壁與膀胱之間打水墊后電刀切開陰道黏膜后，向兩側(cè)分離陰道黏膜根據(jù)膀胱膨出的大小決定陰道黏膜分離的多少。用4號絲線在膨出的膀胱上做2～3個荷包縫合，整復(fù)膨出之膀胱，如有張力性尿失禁者，行尿道中斷懸吊術(shù)，然后以1-0可吸收線自尿道口下方開始間斷U形縫合陰道黏膜，再剪除多余的陰道壁。將兩側(cè)骶韌帶縫線分別縫合在前后的陰道壁的筋膜上，將陰道頂端懸吊在較高位置。1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端，修補陰道后壁，用兩把組織鉗分別夾在兩側(cè)小陰唇的下端做標(biāo)記，期間視膨出的程度而定一般3～5 cm，切開兩鉗間的陰道壁黏膜與會陰皮膚邊緣，分離陰道黏膜與直腸間隙后，將膨出的直腸筋膜用4號絲線做1～2個荷包縫合，整復(fù)膨出的直腸。以組織鉗鉗夾兩側(cè)陰道黏膜及兩側(cè)肛提肌，以7號絲線間斷縫合2針；自陰道后壁頂端開始間斷U形縫合陰道黏膜自陰道口，再剪除多余的陰道壁；皮膚予以2-0可吸收線間斷縫合形成新的會陰體；消毒后保留導(dǎo)尿，陰道內(nèi)置絡(luò)合碘紗卷壓迫止血，尿管留置1周，排氣后進(jìn)食，3個月內(nèi)禁止提重物≥5 kg和重體力勞動，避免慢性咳嗽及便秘的發(fā)生。

1.2.2對照組 采用傳統(tǒng)的陰式子宮切除+陰道前后壁切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)。陰式子宮切除術(shù)：麻醉及體位要求同研究組，用生理鹽水打水墊，打開膀胱宮頸間隙，切開進(jìn)入前穹隆，打開子宮膀胱反折腹膜，上推膀胱，進(jìn)入盆腔，分離后穹隆間隙，并打開進(jìn)入盆腔，沿宮頸依次鉗夾切斷縫扎子宮主骶韌帶、子宮動靜脈、圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，取出全子宮，后探查雙側(cè)附件，無異常，行雙側(cè)骶韌帶懸吊術(shù)，觸摸骶韌帶、輸尿管的走行，防止輸尿管的損傷，確認(rèn)為骶韌帶后，在距骶韌帶斷端處向上約4.0 cm牽拉骶韌帶平坐骨棘處，用7號絲線螺旋形向下縫合4針，留線備用。常規(guī)與研究組一樣行膀胱鏡檢查，其余同研究組一樣行陰道前后壁的修補術(shù)，先修剪多余的陰道壁組織后，再依次間斷縫合。術(shù)后處理及復(fù)查要求，隨訪同研究組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療相關(guān)指標(biāo)以及復(fù)發(fā)情況。①治療相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后陰道的長度；②復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：陰道壁或陰道穹隆任何一點達(dá)到Ⅱ度及Ⅱ度以上為復(fù)發(fā)（客觀復(fù)發(fā)），患者自覺陰道內(nèi)有腫物脫出（主觀復(fù)發(fā)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（x-±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組手術(shù)時間為（180.00±10.00）min，短于對照組的（2 4 0.3 0±3 0.1 0）m i n，術(shù)中出血量為（1 0 0.0 1±2.3 0）m l，低于對照組的（1 5 0.0 0±5.2 0）m l，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0 5）；研究組術(shù)后陰道總長度為（1 0.5 0±1.0 0）c m，長于對照組的（8.1 0±1.1 0）c m，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0 5）；兩組住院時間比較[（5.51±2.10）vs（5.80±2.20）]d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0 5）；兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較（1.3 0%v s 1.5 0%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無輸尿管損傷發(fā)生。

3 討論

盆腔器官脫垂發(fā)生后可出現(xiàn)SUI、排便、排尿困難、陰道脫出腫物、腰酸腿痛等臨床癥狀，影響其生活質(zhì)量[9]，據(jù)聯(lián)合國世界人口老齡化數(shù)據(jù)顯示[10]，在未來30年隨著人類老齡化問題的加重，將會導(dǎo)致由于對于盆底功能障礙而尋求治療的人口增加15%，中重度盆腔器官脫垂手術(shù)是其重要的治療手段，手術(shù)治療主要適應(yīng)于非手術(shù)治療失敗或要求手術(shù)治療的有癥狀的患者，最好為完成生育且無生育要求者，約11%～19%需手術(shù)治療，其中約1/3的患者需再次手術(shù)治療[11]，近年來有研究顯示[12，13]，單純采用子宮切除術(shù)的患者盆底修復(fù)治療效果不佳，需尋找效果相對較好的方法。目前，有眾多手術(shù)方式治療中重度盆腔器官脫垂，傳統(tǒng)的陰式子宮切除+陰道前后壁的修補術(shù)復(fù)發(fā)率高，術(shù)后穹隆脫垂的發(fā)生率高達(dá)30%，故陰道頂端懸吊是盆腔器官脫垂復(fù)位手術(shù)的關(guān)鍵步，如果沒有頂端的支持，手術(shù)的效果大打折扣，宮骶韌帶高位懸吊術(shù)是目前公認(rèn)的陰道頂端懸吊的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式之一[14]，傳統(tǒng)的陰式切除子宮后，再行骶韌帶高位懸吊術(shù)，因子宮切除后，韌帶形狀消失，不易辨認(rèn)，特別是絕經(jīng)較久的老年人，韌帶呈扁狀，很難正確找到骶韌帶。故尋找時間久，亦可能找不到正確的骶韌帶，縫合在腸管、腹膜、甚至輸尿管上，因此沒有效果，同時會引起腸管穿孔，輸尿管折疊，扭曲等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且并無輸尿管損傷發(fā)生，說明改良陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù)臨床效果確切，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因為，改良經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù)，與傳統(tǒng)經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù)比較，有以下優(yōu)點：①無高血壓者用腎上腺素+生理鹽水（1∶20萬）打水墊，高血壓者予以1∶25縮宮素打水墊，分離膀胱陰道、膀胱子宮、直腸陰道間隙，使用水分離能夠迅速準(zhǔn)確找到間隙，減少器官損傷，加入腎上腺素及縮宮素可以減少出血；②縫合陰道壁：先用1-0可吸收線間斷U形縫合，后在修剪多余的陰道壁，減少出血，如果張力太大，還可以拆除后再縫，避免先修剪多余的陰道壁后，組織修剪過多，影響血運，影響愈合；③將子宮翻轉(zhuǎn)后自宮底部依次向下切除至子宮骶韌帶處，子牽拉宮，可以清晰的顯示雙側(cè)子宮骶韌帶，無需用手去觸摸骶韌帶及輸尿管的走行，節(jié)約手術(shù)時間，減少輸尿管的損傷及折疊；④新術(shù)式可保持術(shù)后陰道直徑達(dá)3 cm，長度達(dá)10～12 cm，充分滿足性生活的需求，提高患者的而生活質(zhì)量[15]。但任何手術(shù)操作都可能引起器官損傷，出血，感染等，因此不管是何種手術(shù)方式，均要遵循手術(shù)原則，仔細(xì)操作，正確分離解剖層次，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷并修補。

綜上所述，改良經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù)，手術(shù)時間短，盆腔器官干擾小，康復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，醫(yī)療費用低，符合微創(chuàng)理念，無需昂貴的手術(shù)器械及材料，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值高，值得臨床應(yīng)用.