孫克娟，平 雅，程 雨，李增寧，李秀莉

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，河北石家莊 050031）

全院“一張床”管理模式[1]是應(yīng)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，醫(yī)療資源不足與浪費(fèi)并存的矛盾而形成的一種新的運(yùn)營(yíng)方式，改變了傳統(tǒng)的固定床位管理模式，讓有限的醫(yī)療資源得到更加合理的分配和使用，在全院范圍內(nèi)形成資源共享和統(tǒng)一調(diào)度，提高床位利用率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效益的提升[2]。該模式通過(guò)整合院內(nèi)資源，提高資源利用率，解決了患者“住院難”的問(wèn)題，提升了患者滿意度，提升了醫(yī)院人文和人性化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升了醫(yī)院的凝聚力和向心力[3]，但同時(shí)也對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)提出了新的挑戰(zhàn)，臨床面對(duì)的病種日益復(fù)雜多變，單一的專科護(hù)理已經(jīng)不能滿足臨床需要，如何保證患者安全，為其提供全面合理的護(hù)理服務(wù)成為當(dāng)前護(hù)理管理者亟待解決的問(wèn)題。多學(xué)科診療模式(multidisciplinary team, MDT)，最先由美國(guó)德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心發(fā)起，將其定義為“一個(gè)由不同醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域組建的團(tuán)隊(duì)，通過(guò)討論的形式，合理應(yīng)用現(xiàn)有治療資源，旨在為患者提供最優(yōu)決策”，是一種規(guī)范化治療、國(guó)際領(lǐng)先的診療模式[4]。多學(xué)科協(xié)作模式是以循證醫(yī)學(xué)為理念，以多中心臨床研究為基礎(chǔ)，推出疾病診治路徑和臨床指南的新型醫(yī)療模式[5]。它的建立和運(yùn)作是通過(guò)人員確立、職責(zé)分工、團(tuán)隊(duì)文化的最大化認(rèn)同等來(lái)運(yùn)作的，體現(xiàn)了“整體、配合、自愿、互動(dòng)”原則，其核心是改變工作流程，滿足不同患者個(gè)性需要[6]，目前已廣泛用于臨床診療過(guò)程中。國(guó)家衛(wèi)健委2016年7月份頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[7]中第二十七條明確提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要推行“以患者為中心，以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。2017年12月份印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020）》[8]中也開(kāi)辟專門章節(jié)，要求“以患者為中心，推廣多學(xué)科診療模式”。綜合以上形式，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部推行5+N模式的專業(yè)專病護(hù)理工作小組，通過(guò)跨學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)資源，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立護(hù)理多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，通過(guò)開(kāi)展護(hù)理MDT，為疑難及危重患者設(shè)計(jì)最佳護(hù)理方案，集各學(xué)科護(hù)士?jī)?yōu)勢(shì)對(duì)患者進(jìn)行全方位綜合護(hù)理，有利于改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)其構(gòu)建及運(yùn)行方式做以下總結(jié)：

1 護(hù)理MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建

MDT由不同領(lǐng)域的專家組成，每位專家都為患者的整體管理帶來(lái)一個(gè)新的視角[9]。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員是團(tuán)隊(duì)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，護(hù)理MDT團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部發(fā)起并構(gòu)建，設(shè)主管副主任擔(dān)任指揮，基于事實(shí)需求，搭建不同的人才梯隊(duì)，合理調(diào)度，滿足臨床需要，并增設(shè)相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療專家作為輔助指導(dǎo)，增強(qiáng)專業(yè)性。

1.1 以院內(nèi)專業(yè)專病小組為骨架支撐

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)及臨床需要，共成立5個(gè)專業(yè)小組及多個(gè)專病小組。5個(gè)專業(yè)小組，分別為護(hù)理靜療小組、護(hù)理皮膚管理小組、護(hù)理營(yíng)養(yǎng)小組、護(hù)理心理小組、護(hù)理疼痛管理小組；多個(gè)專病小組，分別為高血壓護(hù)理小組、房顫護(hù)理小組、糖尿病護(hù)理小組、創(chuàng)傷護(hù)理小組、VTE護(hù)理小組等。各小組按制定的詳細(xì)計(jì)劃每月開(kāi)展組內(nèi)活動(dòng)，進(jìn)行專科培訓(xùn)，以培養(yǎng)?？谱o(hù)士作為小組目標(biāo)。?？谱o(hù)士是指在某一特殊或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長(zhǎng)的專家型臨床護(hù)士，在臨床中可以獨(dú)立應(yīng)對(duì)與解決專業(yè)化問(wèn)題，是護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中的研究主體，在多學(xué)科協(xié)作護(hù)理中發(fā)揮著不可取代的作用[10]。團(tuán)隊(duì)成員的素質(zhì)決定團(tuán)隊(duì)工作成效，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn), 除在臨床護(hù)理工作年限、專業(yè)技術(shù)職務(wù)方面進(jìn)行限定外, 作為核心成員的專科護(hù)士需在通過(guò)醫(yī)院相關(guān)?？谱o(hù)士考核獲得相關(guān)?？谱o(hù)士證后方可準(zhǔn)入；同時(shí)溝通協(xié)調(diào)能力、時(shí)間觀念、合作意識(shí)、職業(yè)素質(zhì)與責(zé)任心也被納入準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中[11]。護(hù)理MDT團(tuán)隊(duì)以專業(yè)專病小組的?？谱o(hù)士為骨架支撐，組建基礎(chǔ)團(tuán)隊(duì)，各小組組長(zhǎng)作為團(tuán)隊(duì)固定成員，根據(jù)會(huì)診病例需求由護(hù)理部機(jī)動(dòng)組合。

1.2 完整護(hù)理MDT團(tuán)隊(duì)組建原則

由發(fā)起會(huì)診請(qǐng)求的科室護(hù)士長(zhǎng)作為組建人，再額外設(shè)兩名專科醫(yī)生作為輔導(dǎo)員，通過(guò)對(duì)病例綜合分析，明確會(huì)診需求，向護(hù)理部提出會(huì)診的專業(yè)需求，護(hù)理部從相關(guān)專業(yè)人才庫(kù)中抽選成員，組建最終團(tuán)隊(duì)。

2 護(hù)理MDT運(yùn)行方式

2.1 會(huì)診流程

以專業(yè)特色為依托，向護(hù)理部提出護(hù)理MDT申請(qǐng)，以病種為鏈條，共分六步進(jìn)行：第一步：科室向護(hù)理部提出申請(qǐng)；第二步：專家論證通過(guò)方案；第三步：組織相關(guān)專業(yè)科室和護(hù)理小組專家確定護(hù)理MDT診療團(tuán)隊(duì)；第四步：開(kāi)展活動(dòng)；第五步：形成護(hù)理診療決策意見(jiàn)；第六步：質(zhì)量追蹤評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行全流程管理。

2.2 明確申請(qǐng)科室職責(zé)

一是討論前準(zhǔn)備資料，了解患者療護(hù)意愿和心理，做好與其它療護(hù)團(tuán)隊(duì)及醫(yī)療部門的溝通協(xié)調(diào)；二是討論中做好記錄，傳達(dá)和補(bǔ)充患者信息、特殊療護(hù)意愿，充當(dāng)患者代言人；三是討論后及時(shí)向患者及家屬解釋討論結(jié)果，輔助治療相關(guān)事宜，做好宣教、指引患者執(zhí)行；四是討論結(jié)果執(zhí)行階段，護(hù)士做好對(duì)患者的及時(shí)監(jiān)測(cè)、定期隨訪與反饋治療。

2.3 活動(dòng)地點(diǎn)及形式

活動(dòng)地點(diǎn)選取申請(qǐng)會(huì)診科室的示教室，由護(hù)理部主管副主任作為主持人，主導(dǎo)會(huì)議流程。首先由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例，會(huì)診團(tuán)隊(duì)完成病人床旁評(píng)估，然后回示教室集中討論，采用小組討論方式進(jìn)行分析, 該方式有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題, 找出具體原因, 以提出改進(jìn)措施, 并督促實(shí)施以達(dá)到質(zhì)量控制的目的[12]。每個(gè)專家提出專業(yè)的護(hù)理方案，由科室護(hù)士長(zhǎng)匯總并匯報(bào)，形成最佳護(hù)理方案，由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。

2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)與追蹤

護(hù)理部設(shè)專人負(fù)責(zé)，追蹤申請(qǐng)科室各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。并將追蹤結(jié)果反饋至參會(huì)科室和專業(yè)組，同時(shí)將護(hù)理MDT開(kāi)展情況納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，每月對(duì)多學(xué)科診療質(zhì)量開(kāi)展追蹤評(píng)價(jià)，納入科室院級(jí)績(jī)效考核。

3 開(kāi)展成效及體會(huì)

目前河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院共開(kāi)展約70余次護(hù)理MDT，范圍涵蓋心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年病科、精神軀體共患等學(xué)科，均取得了正向效果。該項(xiàng)目還在2019年國(guó)家衛(wèi)健委主辦的進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃“第五季全國(guó)醫(yī)院擂臺(tái)賽”獲得“優(yōu)秀案例獎(jiǎng)”；在2019年在國(guó)家衛(wèi)生健康委主辦的“2019中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)改善醫(yī)療服務(wù)論壇”中獲得“全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)示范案例”獎(jiǎng)。

3.1 住院時(shí)間

實(shí)施護(hù)理MDT患者的住院時(shí)長(zhǎng)呈現(xiàn)了不同程度的縮短，其中精神軀體共病患者較前降低2d，先天性心臟病介入手術(shù)控制在5.7d內(nèi)，與韓江英等[13]人研究結(jié)果一致。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理，可以更全面的掌握患者現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題，提供全方位的護(hù)理措施，有效促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后。

3.2 住院花費(fèi)

與患者住院時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)，護(hù)理MDT病種費(fèi)用均較前有5%～8%等不同程度的降低。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理，提高了護(hù)理的預(yù)見(jiàn)性，通過(guò)護(hù)理措施的有效整合，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低了不必要的醫(yī)療花費(fèi)，進(jìn)而減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.3 患者感受

通過(guò)護(hù)理MDT，能夠更好的為重癥或病情復(fù)雜的患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，患者在一個(gè)科室即可得到最優(yōu)的綜合診療，不用在輾轉(zhuǎn)于不同專業(yè)組/科，減少了患者不必要的勞累，提升了患者的就醫(yī)感受，同時(shí)增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。患者滿意度調(diào)查是測(cè)量患者對(duì)醫(yī)療改革獲得感的重要方式，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的重要指標(biāo)[14]。本研究中所有MDT病例均表達(dá)了較高的滿意度。

3.4 護(hù)士方面

多學(xué)科協(xié)作的新型診療模式使參與研究的絕大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)受益匪淺，多學(xué)科交流的經(jīng)驗(yàn)有利于打破學(xué)科間的壁壘，通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員不同的關(guān)注點(diǎn)來(lái)優(yōu)化患者的治療康復(fù)方案[15]。護(hù)理MDT的開(kāi)展，同時(shí)可以作為會(huì)診科室的教學(xué)活動(dòng)，在護(hù)理專病的基礎(chǔ)上，整合評(píng)估，多角度提供護(hù)理措施，為臨床護(hù)士提供了全面學(xué)習(xí)及實(shí)踐的機(jī)會(huì)，護(hù)理人員可以以護(hù)理專家、專科護(hù)士或是個(gè)案護(hù)士等身份參與到多學(xué)科協(xié)作中來(lái)，專科護(hù)士甚至可以獨(dú)立解決臨床問(wèn)題，充當(dāng)醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬的咨詢者、教育者、協(xié)調(diào)者，在多學(xué)科協(xié)作中發(fā)揮樞紐作用，同時(shí)參與護(hù)理科研活動(dòng)[16]。護(hù)理人員要抓住機(jī)遇，多學(xué)科協(xié)作，培養(yǎng)循證思維，開(kāi)闊視野，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)朝著更廣更深的方向發(fā)展[17]。

4 存在的問(wèn)題與不足

MDT在更好地遵守循證指南、制定更好的治療決策以及得到更好的臨床結(jié)果相關(guān)方面的益處已經(jīng)得到了很好的證明[17]。目前，多學(xué)科協(xié)作模式在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越多[18]，且取得了一定臨床效果，但仍存在一些不足之處。第一是實(shí)施效率較低，因團(tuán)隊(duì)成員同時(shí)承擔(dān)各自的科室工作，會(huì)議時(shí)間需要多重考量，一定程度上影響了護(hù)理MDT開(kāi)展的時(shí)效性，有可能延誤一些臨床護(hù)理措施的開(kāi)展時(shí)機(jī)，日后可利用線上互動(dòng)的一些軟件，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程活動(dòng)，增強(qiáng)護(hù)理MDT的活動(dòng)性及可行性。第二是績(jī)效補(bǔ)貼尚不明確，隨著護(hù)理MDT日益常態(tài)化，如何解決參與成員的績(jī)效問(wèn)題提上日程，績(jī)效如何考評(píng)和分配，直接影響團(tuán)隊(duì)成員的積極性。因此出臺(tái)相對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)是臨床管理者下一步要考慮的問(wèn)題。第三是同質(zhì)化，如何保證不同護(hù)理MDT病例的質(zhì)量同質(zhì)化，如何制定科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，使整個(gè)護(hù)理MDT活動(dòng)能有一個(gè)良性可持續(xù)的發(fā)展路徑，都需要開(kāi)展更多的臨床實(shí)踐和研究來(lái)明確。第四是優(yōu)質(zhì)人才不足，要加大人才培養(yǎng)力度，重視多學(xué)科人才的培養(yǎng)，將多學(xué)科協(xié)作模式與等級(jí)評(píng)審、學(xué)科評(píng)估等內(nèi)容掛鉤，積極表彰相關(guān)科室，營(yíng)造一個(gè)良好的氛圍[19]。

5 總結(jié)

護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[20]，而臨床護(hù)理是保障護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)。MDT以其強(qiáng)大的專家優(yōu)勢(shì)提供一站式服務(wù)，解決了患者去各個(gè)科室看病的麻煩，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙方的共贏[21]。護(hù)理MDT的實(shí)施提高了臨床護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了對(duì)疾病發(fā)展的預(yù)見(jiàn)性，有效規(guī)避了不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為臨床護(hù)理安全提供了保障，值得推廣。