蔡貞 李書芬 籍會彩 謝瀧寬

分子診斷指應用分子生物學方法檢測病原體或人體內(nèi)生物大分子的結(jié)構(gòu)、表達水平變化等而對疾病進行診斷的技術(shù)，是檢驗醫(yī)學的重要亞專業(yè)之一，也是目前體外診斷領域發(fā)展最快速的子行業(yè)［1-2］。分子診斷從基因水平進行檢測，在檢測靈敏度和準確性具有明顯優(yōu)勢，主要應用于感染性疾病、遺傳性疾病、腫瘤、產(chǎn)前診斷以及個體化基因位點檢測等領域［3］，已成為各大、中型醫(yī)院檢驗科不可或缺的專業(yè)組之一。自2020年新冠疫情爆發(fā)以來，新冠病毒核酸檢測不僅成為新型冠狀病毒肺炎的重要確診依據(jù)之一，也被用做新型冠狀病毒感染的篩查手段［4-5］，這對各醫(yī)療機構(gòu)的核酸檢測能力提出了很高的要求和挑戰(zhàn)。國務院聯(lián)防聯(lián)控辦公室在正式下發(fā)《進一步推進新冠病毒核酸檢測能力建設工作方案》中明確提出：二級以上綜合醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院、各級疾控機構(gòu)以及縣域內(nèi)具備核酸檢測能力的縣級醫(yī)院要充分利用現(xiàn)有資源，加快提升核酸檢測能力，滿足日常檢測需要［6］。國家層面對于核酸檢測的重視，使分子診斷行業(yè)遇上重大發(fā)展機遇，同時也要求有更多的檢驗人員具備從事核酸檢測的能力。

雖然分子診斷學已成為醫(yī)學檢驗本科專業(yè)開設的主干課程之一，但分析醫(yī)學檢驗專業(yè)分子診斷實習既往情況存在以下幾個特點：分子診斷實習時間安排較短，一般是2～3 周；實習大綱內(nèi)容較少，不夠細化，缺乏指導意義；實驗室項目較多手工操作，專業(yè)性強，學生參與度差，故而短期的實習后學生很難勝任分子診斷的日常檢測工作［7-8］。疫情引發(fā)的核酸檢測需求對醫(yī)學檢驗本科專業(yè)實習生的分子診斷實習帶教提出了更高的要求。筆者所在單位為省臨床基因擴增檢驗實驗室示范基地，已為所在地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)培訓了數(shù)批新冠病毒核酸檢測技術(shù)人員。為進一步提高實習帶教的教學質(zhì)量，確保學生實習效果，本文在總結(jié)分子診斷實驗室工作特點的基礎上，結(jié)合新型冠狀病毒核酸檢測培訓的經(jīng)驗，就醫(yī)學檢驗專業(yè)分子診斷實習教學方法和帶教體會進行了歸納和探討。

1 設立總原則

總結(jié)多年的教學經(jīng)驗，帶教組制定培訓計劃時確定了分子診斷實習“三個結(jié)合”的總原則，即：理論與實踐相結(jié)合，培訓與考核相結(jié)合，帶教與自學相結(jié)合，并要求所有帶教老師和實習生將三結(jié)合原則貫穿到實習教學的每一個環(huán)節(jié)?？茖W實踐必須有理論知識做指導。有了足夠的理論的知識，實踐時就能夠充分理解分子診斷實驗室的工作原則和要求，把握操作步驟要點和注意事項；培訓與考核相結(jié)合則是培訓實施管理的重要環(huán)節(jié)，既可以了解學生對各個知識點的掌握程度，也可以評估帶教老師的培訓效果以促進持續(xù)改進；教學與自學相結(jié)合則是考慮到分子診斷學是體外診斷行業(yè)中細分技術(shù)最多，國內(nèi)外技術(shù)差異最小，技術(shù)更新最快的子行業(yè)［9］，短短的實習時間無法涵蓋行業(yè)中的全部細分技術(shù)，強調(diào)實習培訓人員在掌握基本實驗原則的基礎上，加強自我學習能力和獨立思考，拓展眼界，不斷實現(xiàn)自我提升［10］。

2 注重崗前培訓和理論教學

雖然分子診斷學已成為醫(yī)學檢驗本科專業(yè)開設的主干課程之一，但理論授課時側(cè)重的是基礎理論知識、方法學原理、臨床應用等領域［11］。而進入專業(yè)組實習則更重視檢驗方法的正確實施，確保檢驗結(jié)果的準確發(fā)放。對于進入檢驗科第一次接觸分子診斷實際工作的實習生來說，細致而針對性強的實習前準備工作是保證達到實習目的，完成實習任務的關(guān)鍵。

和檢驗科其他亞專業(yè)相比，分子診斷實驗室在實驗室設計、管理制度上有很大的不同［12］。為此研究團隊錄制了系列音頻PPT 教程，內(nèi)容包括熒光定量PCR 的基本原理，分子診斷實驗室的規(guī)范化管理，分子生物實驗室的污染來源及防控，實驗室設計及工作原則等等。系列培訓教程均上傳于科室共享文件夾，要求所有實習培訓人員先行完成自學，自學完成通過理論考核方可獲得實習入門卡，正式進入分子診斷實驗室實習。這樣實習培訓人員就可以在實習前掌握一定的理論知識，能夠較好的理解為什么會有這些設計和管理上的不同，并且通過實習期間的實踐工作中得以融會貫通，而不是機械懵懂地記憶和執(zhí)行。

3 細化實習綱要，制定培訓記錄表

為了更系統(tǒng)全面地在短暫的實習期間完成分子診斷實驗室的學習，帶教組根據(jù)本實驗室目前的開展項目，帶教老師的能力特點，人員崗位設置情況等細化了實習綱要并制定成培訓記錄表，在每位實習培訓人員入組時即領取一份。實習綱要中枚舉的知識點分為基礎理論和技能要求以及進階理論和技能要求兩個部分，其中基礎理論和技能要求部分涵蓋的知識點為實習培訓人員必須掌握的，而進階理論和技能要求則視在本組實習的總時長和實習人員的自我要求而定。培訓記錄表要求實行輪轉(zhuǎn)簽名制，表中在每個知識點旁均列明本實驗室哪幾名工作人員為本知識點的培訓老師以方便實習培訓人員與帶教老師的隨時溝通；每完成一個知識點的學習需實習培訓人員和本知識點實際講解老師進行簽名，并對完成情況簡單描述，確保每個知識點實習情況的落實。培訓結(jié)束后上交培訓記錄表由組長或教學負責人審核及歸檔。另外，在培訓記錄表還設有實習建議/意見欄，實習培訓人員完成實習出組時可根據(jù)實習過程的體會對本實習綱要的安排、執(zhí)行情況以及培訓效果等提出意見或建議，以便對實習綱要和培訓方式進行持續(xù)改進。

4 加強基礎技能操作培訓，強調(diào)操作細節(jié)

4.1 移液器的正確使用

相比較多已實現(xiàn)檢測自動化的檢驗項目，分子診斷學實驗還有較多的手工環(huán)節(jié)，移液器是最常使用到的實驗器具。移液器的使用雖然簡單，但對于分子診斷實驗而言，第一要防止不當使用移液器，如控制不當將試劑或樣本吸入移液器空腔，或液體濺出試管等等，都可能造成操作環(huán)節(jié)中的標本間交叉污染；其次分子診斷實驗敏感性高，必須保證微量加樣的準確性。所以所有實習培訓人員入組后第一個基礎技能操作培訓就是學會移液器的正確使用，并可通過復孔或多孔加樣進行擴增后觀察結(jié)果偏差來測試移液器微量加樣的準確性。

4.2 注重理論與操作相結(jié)合，加強對操作細節(jié)的理解

分子診斷學實驗細分技術(shù)雖然較多，如熒光定量PCR、等溫核酸擴增技術(shù)、基因芯片技術(shù)、測序技術(shù)等等，但幾乎所有技術(shù)都包括核酸提取和核酸擴增環(huán)節(jié)。如何高質(zhì)量地從待測樣本中提取純化核酸是影響到實驗結(jié)果的關(guān)鍵步驟，也是培訓中強調(diào)的重點培訓基礎技能操作之一。去年的新冠疫情促進了分子診斷行業(yè)的快速發(fā)展，很多實驗室直接購置了半自動或全自動核酸提取儀進行核酸提取，但對于尚未接觸過分子診斷實驗的實習人員來說，使用儀器完成核酸提取無助于對核酸提取工作原理的理解，一旦實驗結(jié)果不理想也無法進行失敗原因的分析和查找。筆者實驗室還有部分項目保留了手工核酸提取。在實習培訓人員完成核酸提取原理的理論學習后，讓他們參與手工核酸提取過程對于加深對操作細節(jié)的理解是非常有益的，更便于留意操作過程中的需注意的細節(jié)，如：裂解步驟必須確保試劑與樣本的充分混勻并作用一定的時間；震蕩時不可過度劇烈震蕩以免造成DNA 斷裂；加試劑時注意不要造成樣本間交叉污染；使用低溫無水乙醇完成核酸純化等等。

4.3 強調(diào)實驗前后細節(jié)，培養(yǎng)良好的實驗習慣

由于分子診斷實驗的特性，“防控污染”是每一個分子診斷實驗室的工作人員必須強化的概念。從分子診斷實驗室的分區(qū)、壓差設計、單一工作流向、各物品專區(qū)專用的工作制度以及強調(diào)注重操作細節(jié)等等都是圍繞這一理念進行的。除了上述措施，實驗前后的準備和清潔工作也是不可忽視的。實驗前要各工作區(qū)應對所需試劑耗材進行充分準備，避免實驗中因缺乏物品頻繁出入實驗區(qū)。實驗后則必須強調(diào)及時按照實驗室清潔消毒操作規(guī)程清理廢液缸，使用過的吸頭等，尤其注意試驗后使用物品（移液器、試管架等）及儀器的清潔保養(yǎng)，實驗臺面和地面含氯消毒液擦拭，生物安全柜及實驗室空氣紫外照射等。養(yǎng)成良好的試驗習慣，預防實驗室出現(xiàn)擴增前后陽性樣本形成的氣溶膠對實驗室污染。

5 注重過程考核，理論知識與技能考核并重

在日常實習過程中，帶教老師可以時時進行過程考核，觀察實習培訓人員是否能夠在工作狀態(tài)下自然遵循“人員單一流向”“各區(qū)物品專用”等分子診斷實驗室工作中的關(guān)鍵原則。必要時設置一定的“陷阱”以測試實習培訓人員是否真正理解并將防污染意識貫徹到每一個操作步驟。

6 注意典型案例積累，日益豐富培訓素材

除了入組前理論培訓教材，帶教老師還將常用知識點制作成了系列PPT 培訓教材。對于一些關(guān)鍵操作，盡量增加圖片或錄制短視頻文件，不斷完善打造立體化素材。作為檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，本室?guī)Ы汤蠋熅休^好的帶教意識，平日注意典型或特殊案例的積累，并定期整理為培訓素材。結(jié)合具體案例的分析講解對實習培訓人員掌握結(jié)果分析、實驗環(huán)節(jié)差錯分析等較理論講授可以起到事半功倍的效果［13-14］。此外對于一些分子診斷前沿技術(shù)，實習培訓人員也可通過參與或回顧實驗室定期進行的小講課，文獻匯報等形式進行學習，加深對分子診斷技術(shù)的理解。

7 加強生物安全培訓，增強自我防護意識

本次新型冠狀病毒疫情的出現(xiàn)凸顯了生物安全培訓的重要性。醫(yī)務人員均已知曉正確穿戴防護物品，強調(diào)手衛(wèi)生，做好自我防護，加強實驗室環(huán)境消殺等的重要性。實際上在非疫情時期生物安全也同樣重要，檢驗人員必須在頭腦中牢固樹立生物安全意識。分子診斷實驗室大多開展較多感染性疾病診斷項目，如結(jié)核、真菌、呼吸道病毒等病原體的核酸檢測，在進行樣本處理時都需要時刻注意對實驗人員自身和實驗室環(huán)境的保護，包括生物安全柜的合理應用，適宜防護物品的穿戴，安全操作，感染性垃圾的正確處理，實驗室及時清潔和消殺等［15］。

8 展望

綜上，結(jié)合分子診斷實驗室工作特點和過往實習生帶教及新型冠狀病毒核酸檢測批量學員培訓的經(jīng)驗，本文對分子診斷實習教學進行了歸納和探討。重點是細化實習綱要，強化落實；在實際培訓工作中注重理論聯(lián)系實踐，強調(diào)操作細節(jié)；引用案例分析，教考結(jié)合。根據(jù)實習培訓人員反饋，雖然培訓實習時間較短，但學員們對分子診斷實驗室工作的重要原則有了較為全面和深刻的理解，可以很快勝任分子診斷的日常檢測工作，更重要的是具備了自主分析和解決工作中遇到問題的能力。