黃柯策 盧慧娜 楊嬋娟 張明 梅燕 楊光靜

學(xué)齡前兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊時(shí)期，其體質(zhì)“臟腑嬌嫩，形氣未充”，中醫(yī)體質(zhì)類型可隨體內(nèi)外環(huán)境變化為偏頗體質(zhì)，增加疾病風(fēng)險(xiǎn)[1]。體質(zhì)狀態(tài)決定著疾病發(fā)病與否、發(fā)病后的病機(jī)變化、證候傾向等。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為兒童“體質(zhì)可調(diào)”[2]，推拿作為中醫(yī)外治療法的一種，通過(guò)刺激穴位，可調(diào)整陰陽(yáng)、恢復(fù)臟腑功能[3]。目前我國(guó)小兒推拿以辨證推拿、辨病推拿為主[4]，而以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的推拿研究甚少。為此，本研究以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，采用小兒推拿護(hù)理技術(shù)，對(duì)健康學(xué)齡前兒童的不同中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行干預(yù)，并觀察體質(zhì)變化情況，為兒童中醫(yī)體質(zhì)的推拿干預(yù)提供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年4月—2021年5月，就診于我院兒童保健門診的健康學(xué)齡前兒童作為研究對(duì)象，納入條件：3～6歲的學(xué)齡前兒童；兒童中醫(yī)體質(zhì)類型符合《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)體質(zhì)類型屬于單一體質(zhì)的兒童。排除條件：不能耐受推拿以及不配合的兒童；生長(zhǎng)發(fā)育超過(guò)正常水平的兒童；中醫(yī)辨證體質(zhì)類型屬于特稟質(zhì)兒童，長(zhǎng)期運(yùn)用激素類藥物的兒童；有慢性、遺傳性疾病的兒童。剔除條件：研究期間出現(xiàn)重癥肺炎、嚴(yán)重腹瀉等病情變化將對(duì)原有體質(zhì)類型造成影響者。本研究通過(guò)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)2020-ky-12），且與兒童監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

采用PASS 11.0軟件計(jì)算兩獨(dú)立樣本率檢驗(yàn)的樣本量，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以研究對(duì)象的中醫(yī)體質(zhì)改善情況為主要結(jié)局指標(biāo)，取α=0.05，β=0.1，計(jì)算到n=196，考慮到10%的失訪率，故本研究共納入216例研究對(duì)象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組各108例。研究過(guò)程中觀察組脫落2例，最終觀察組106例，對(duì)照組108例完成本次研究。觀察組男童61例，女童45例；年齡中位數(shù)4.4（3.1，5.3）；體質(zhì)類型：濕熱質(zhì)29例，陰虛質(zhì)25例，平和質(zhì)23例，痰濕質(zhì)15例，氣虛質(zhì)7例，氣郁質(zhì)4例，陽(yáng)虛質(zhì)2例，血瘀質(zhì)1例。對(duì)照組男童59例，女童49例；年齡中位數(shù)4.3（3.0，5.1）；體質(zhì)類型：濕熱質(zhì)31例，陰虛質(zhì)23例，平和質(zhì)25例，痰濕質(zhì)15例，氣虛質(zhì)6例，氣郁質(zhì)5例，陽(yáng)虛質(zhì)2例，血瘀質(zhì)1例。兩組兒童性別、年齡、中醫(yī)體質(zhì)類型、中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童中醫(yī)體質(zhì)類型參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[5]，由2名中醫(yī)醫(yī)師獨(dú)立判斷兒童中醫(yī)體質(zhì)類型，若體質(zhì)類型結(jié)果不統(tǒng)一時(shí)，由第3名中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行判斷。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)所有學(xué)齡前兒童進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分型，給予飲食指導(dǎo)、健康宣教等常規(guī)護(hù)理措施。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予小兒推拿。各體質(zhì)類型推拿選穴及推拿方法以《小兒推拿學(xué)》[6]為準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)囑由本單位護(hù)師實(shí)施。平和質(zhì)：平肝經(jīng)、清肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、順時(shí)針摩腹各5 min；濕熱質(zhì)：清天河水穴、清補(bǔ)脾經(jīng)、清小腸經(jīng)、順運(yùn)八卦穴各5 min；陰虛質(zhì)：清補(bǔ)脾經(jīng)、揉二人上馬穴、取天河水穴、揉涌泉穴各5 min；痰濕質(zhì)：清補(bǔ)脾經(jīng)、來(lái)回推四橫紋穴、按揉中脘穴、揉陰陵泉穴各5 min；氣虛質(zhì)：補(bǔ)脾經(jīng)、來(lái)回推四橫紋穴、揉膻中穴、按揉肺俞穴各5 min；氣郁質(zhì)：順運(yùn)八卦穴、揉氣海穴、揉陽(yáng)陵泉穴、揉涌泉穴、各5 min；陽(yáng)虛質(zhì)：揉二人上馬穴、補(bǔ)腎經(jīng)、揉氣海穴、揉涌泉穴各5min；血瘀質(zhì)：揉曲池穴、橫推四橫紋穴、順運(yùn)八卦穴、揉三陰交穴各5 min。各體質(zhì)按以上穴位推拿后，再按揉足三里穴3 min，捏脊5遍。各穴位每次推拿以150～200次/min為宜，全程25～30 min，每日1次，5次為1個(gè)療程，結(jié)束后間隔2 d開始下1個(gè)療程，共8個(gè)療程，為期2個(gè)月。本次研究均由取得小兒推拿資質(zhì)要求的護(hù)師在本單位兒科推拿室中進(jìn)行，室內(nèi)光線充足，環(huán)境安靜，溫、濕度適宜，護(hù)師在推拿過(guò)程中保持手部清潔和溫暖，力度適中，密切觀察兒童反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止，以防不良反應(yīng)或意外發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)體質(zhì)類型改善情況：分別于入組時(shí)、1個(gè)月后、2個(gè)月后觀察體質(zhì)類型變化。中醫(yī)體質(zhì)改善情況，根據(jù)“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定”“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[5,7]由2名中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行總體療效評(píng)估：顯效，偏頗體質(zhì)改善為平和質(zhì)；有效，體質(zhì)仍為偏頗體質(zhì)但癥狀有改善，結(jié)果前后對(duì)比有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效，體質(zhì)仍為偏頗體質(zhì)且全身癥狀無(wú)改善甚至加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）中醫(yī)證候積分： 分別于入組時(shí)、1個(gè)月后、2個(gè)月后對(duì)兩組兒童的中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分。參照“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[5]，“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）”[8]中證候計(jì)量方法，證候指標(biāo)包括食欲、面色、睡眠、二便、舌象、脈象，根據(jù)正常、輕度、中度、重度，分別計(jì)為0分、2分、4分、6分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童中醫(yī)體質(zhì)類型改善情況

1個(gè)月后，觀察組總有效率51.89%，對(duì)照組總有效率34.26%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2個(gè)月后，觀察組總有效率71.70%，對(duì)照組總有效率44.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組推拿2個(gè)月與自身推拿1個(gè)月時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組兒童中醫(yī)體質(zhì)類型改善情況比較

2.2 兩組兒童中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組兒童食欲、面色、睡眠、二便、脈象、證候總分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；其中觀察組的睡眠、二便、舌象、證候總分隨推拿療程的增加，評(píng)分逐漸降低，時(shí)間間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；睡眠與證候總分隨著推拿療程的增加，組間差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組兒童中醫(yī)證候評(píng)分比較（分）

3 討論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為“體質(zhì)可調(diào)”，兒童體質(zhì)的陰陽(yáng)平衡處于不穩(wěn)定狀態(tài)，受外界刺激，或日常調(diào)護(hù)不當(dāng)，則引起陰陽(yáng)失衡，因而出現(xiàn)偏頗體質(zhì)狀態(tài)[1]。王琦[9]、徐榮謙等[10]學(xué)者指出，小兒偏頗體質(zhì)是一種“亞健康”的表現(xiàn)形式，是“疾病前期的前期”，與健康兒童的平和體質(zhì)不同，也與疾病所表現(xiàn)出的“證候”不同，采用合理的后天體質(zhì)調(diào)理方式，兒童可逐步恢復(fù)到平和質(zhì)狀態(tài)，從而減少疾病發(fā)生，是實(shí)施“治未病”的重要手段。

明代醫(yī)家張景岳在《小兒則》中道“小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”，即小兒五臟對(duì)外界刺激具有反應(yīng)快、傳遞快的特點(diǎn)，故采用推拿治療，易于取得效果。推拿的關(guān)鍵在于“因質(zhì)制宜”，本研究將體質(zhì)可分、體質(zhì)可調(diào)的體質(zhì)學(xué)說(shuō)與推拿相結(jié)合，用于小兒中醫(yī)體質(zhì)類型的改善。本研究中，平和質(zhì)的選穴可健脾和胃、調(diào)中理氣，濕熱質(zhì)的選穴可清熱利濕、解表、運(yùn)化水濕，陰虛質(zhì)的選穴具有滋陰補(bǔ)腎、調(diào)和氣血、強(qiáng)筋壯骨之功，痰濕質(zhì)的選穴具有宣肺健脾、益腎化濕、通利三焦的作用，氣虛質(zhì)的選穴可培補(bǔ)元?dú)?、健脾補(bǔ)氣、補(bǔ)血生肌，氣郁質(zhì)的選穴可疏肝理氣、健脾助運(yùn)、和暢氣血，陽(yáng)虛質(zhì)的選穴則可補(bǔ)腎助陽(yáng)、益氣固表、溫中祛寒，血瘀質(zhì)的選穴具有補(bǔ)虛溫中、調(diào)中行氣的作用。捏脊可刺激脊柱兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈來(lái)補(bǔ)充機(jī)體陽(yáng)氣，有研究表明，捏脊可以調(diào)節(jié)周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而提高機(jī)體免疫力[11]；按揉足三里穴，可以增強(qiáng)小兒免疫力，扶正固表[12]。結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明推拿可改善學(xué)齡前兒童中醫(yī)體質(zhì)類型。

目前我國(guó)小兒推拿多采用辨證、辨病推拿，是以小兒疾病的癥狀、證候表現(xiàn)為基礎(chǔ)來(lái)選取推拿的穴位、推拿方式等[4,13]，但小兒的體質(zhì)狀態(tài)決定著疾病發(fā)病與否、病機(jī)變化、證候傾向等[14]，故以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的推拿更著重于兒童中醫(yī)體質(zhì)類型的調(diào)理。本次研究結(jié)果顯示，觀察組推拿后，兒童食欲、睡眠、二便等中醫(yī)證候的改善效果優(yōu)于同期對(duì)照組，觀察組兒童隨著推拿療程的增加，睡眠、二便、舌象評(píng)分及證候總分逐漸降低，時(shí)間間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明推拿不僅可以改善兒童體質(zhì)類型，還可以有效改善兒童中醫(yī)證候，起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，調(diào)和臟腑，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的作用，從而使機(jī)體達(dá)到有機(jī)統(tǒng)一，達(dá)到“未病先防”的效果[9,15]。

隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[16]的深入實(shí)施，我國(guó)對(duì)兒童健康領(lǐng)域的發(fā)展目標(biāo)正從單純的疾病治療，轉(zhuǎn)向“防-治-養(yǎng)”的護(hù)理模式，在當(dāng)今“預(yù)防為主”的兒童健康管理模式中，本研究以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，采用推拿的方式糾正兒童偏頗體質(zhì)狀態(tài)，達(dá)到“治未病”的目的，是未來(lái)的研究趨勢(shì)。

4 結(jié)論

本次研究結(jié)果表明，小兒推拿可有效改善學(xué)齡前兒童中醫(yī)體質(zhì)類型，且有治療效果隨推拿療程的增加而提高的趨勢(shì)。本研究尚存局限，由于經(jīng)費(fèi)有限，只在推拿前、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)觀察中醫(yī)體質(zhì)類型的變化情況，故未能詳細(xì)觀察到研究對(duì)象發(fā)生體質(zhì)類型變化的具體療程，以及陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)等偏頗體質(zhì)類型樣本量較少。接下來(lái)將深入研究對(duì)象的個(gè)體化護(hù)理管理，進(jìn)一步探討治療效果與推拿療程間的關(guān)系，期望展開多中心、進(jìn)行大樣本收集以完善結(jié)論，為下一步研究提供更多數(shù)據(jù)。