賀銀付， 高德培

肺癌是當今世界癌癥相關死亡發(fā)生的主要原因[1]，肺癌中約80%為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)[2]，無縱隔淋巴結轉移的NSCLC患者主要采用外科手術切除的治療方案，若縱隔淋巴結轉移者則需要選擇綜合治療方案[3]，因此準確地評估NSCLC縱隔淋巴結是否轉移對治療方案的選擇至關重要。縱隔鏡檢查能夠進行縱隔淋巴結取樣活檢，一直被視為NSCLC縱隔淋巴結轉移評估的金標準[4]，但縱隔鏡檢查屬于有創(chuàng)性檢查，有時可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，同時部分淋巴結通過縱隔鏡無法取材而在NSCLC的縱隔淋巴結轉移評估中存在著假陰性問題[5]，故無創(chuàng)、準確的檢查方法仍備受臨床醫(yī)生關注。目前影像檢查新技術的不斷開發(fā)、應用在該領域取得了一定進展，本文對影像新技術在NSCLC縱隔淋巴結轉移評估中的應用進行綜述。

CT

CT檢查對于NSCLC縱隔淋巴結轉移的評估目前主要包括常規(guī)的增強CT、CT灌注成像及CT能譜成像。常規(guī)的增強CT可使縱隔內淋巴結明顯區(qū)別于縱隔血管結構，其主要從NSCLC患者的縱隔淋巴結大小、形態(tài)、結構特征入手評估其是否轉移；CT灌注成像或CT能譜成像不依賴于淋巴結的大小、形態(tài)、結構特征而以灌注參數(shù)或能譜參數(shù)評估NSCLC的縱隔淋巴結是否轉移。

1.增強CT

胸部常規(guī)增強CT是最常用于評估NSCLC縱隔淋巴結狀態(tài)的方法之一，胸部CT增強圖像上從縱隔淋巴結的大小、形態(tài)、淋巴結內部脂肪成分、淋巴結是否壞死囊變等特征評估NSCLC是否有縱隔淋巴結轉移。多數(shù)研究以增強CT上1個或多個縱隔淋巴結腫大來判斷NSCLC有縱隔淋巴結轉移，淋巴結腫大的標準為淋巴結短徑≥1 cm,但肺部炎癥或其他肺部良性疾病也可導致縱隔淋巴結腫大，且部分已發(fā)生轉移的縱隔淋巴結在大小上并不表現(xiàn)為腫大，該標準的總敏感度和特異度僅為51%、85%[6,7]，顯然僅靠淋巴結大小這種征象來判斷淋巴結有無轉移的敏感度和特異度不高，所以常規(guī)增強CT評估NSCLC縱隔淋巴結的準確度有待提高。

2.CT灌注成像

CT灌注成像是在單位時間內靜脈團注對比劑后對目標區(qū)域范圍進行快速反復動態(tài)掃描，并建立動靜脈及組織的時間密度曲線(time-density curve,TDC)，用不同數(shù)學模型方法計算出灌注參數(shù)及彩色函數(shù)圖，從而得到組織病灶的血流灌注功能信息。Huang等[8]的研究結果表明，NSCLC原發(fā)腫瘤的CT灌注參數(shù)中血流量(blood flow,BF)與原發(fā)腫瘤微血管結構及淋巴結轉移密切相關，以BF<85.16 mL/100mL·min作為預測淋巴結轉移的標準，診斷敏感度、特異度及準確度分別為60.8%、 81.7%、71.5%，其特異度較高，但敏感度和準確度有待提升；而Yang等[9]學者發(fā)現(xiàn)，以原發(fā)肺癌病灶的灌注值(perfusion value,PV)>7.5 mL·min-1·mL-1預測縱隔淋巴結轉移，敏感度及特異度分別高達78.3%、91.4%。相比于灌注參數(shù)BF，原發(fā)腫瘤的灌注參數(shù)PV對預測肺癌的淋巴結轉移有更高的敏感度和特異度，但何種灌注參數(shù)更為準確可靠目前缺乏對照研究驗證。雖然原發(fā)腫瘤CT灌注成像參數(shù)可預測縱隔淋巴結轉移，但其需對同一組織進行反復掃描，輻射劑量較高，目前還處在初級研究階段，隨著CT低劑量掃描技術的進步，CT灌注成像在臨床上評估NSCLC的縱隔淋巴結轉移會得到進一步的開展應用。

3.CT能譜成像

作為一種無創(chuàng)的功能影像學檢查方法，能譜CT的多參數(shù)成像能夠全面地反映組織和病變的特性[10]，以能譜CT獨特的物質分離技術，其所得到的能譜曲線斜率、碘濃度等能譜參數(shù)已在NSCLC的縱隔淋巴結評估應用中取得可觀進展。Yang等[11]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結的標準化碘濃度(normalized iodine concentration,NIC)、CT值、能譜曲線斜率在動靜脈期均大于未轉移淋巴結，以動脈期能譜曲線斜率>2.75作為標準的診斷效能最高，曲線下面積(area under curve,AUC)高達0.951，準確度達87%。而一些學者的研究發(fā)現(xiàn)NSCLC患者縱隔淋巴結轉移組的動脈期或靜脈期的NIC、能譜曲線斜率等雙能CT參數(shù)均小于未轉移組[12-14]，與Yang等[11]的研究結果相反，受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析結果顯示靜脈期 NIC 的診斷效能最高[13,14]；崔元龍等[13]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)以靜脈期NIC<0.44 mg/mL診斷縱隔淋巴結轉移的AUC為0.881，敏感度、特異度分別為84.8%、82.9%。因此，目前研究表明多種CT能譜參數(shù)對于NSCLC患者的縱隔淋巴結轉移評估有著其獨特的臨床價值，CT的掃描時相可明顯影響能譜參數(shù)的評估效能，但最佳時相及CT能譜參數(shù)診斷閾值標準的確立還存在著爭議，還需擴大樣本量進一步研究。

正電子發(fā)射計算機體層顯像/X線計算機體層成像

正電子發(fā)射計算機體層顯像/X線計算機體層成像(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)利用正電子核素標記葡萄糖等代謝物作為顯像劑，通過病灶對顯像劑的攝取來反映其基因、分子、代謝及功能狀態(tài)，而CT具有較好的解剖斷面顯示特點，將兩者融合在一起可達到更好的效果。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)影像適用性標準已推薦使用18F-氟代脫氧葡萄糖PET/CT(18F-FDG-PET/CT)檢查顱底到膝蓋或全身來評估Ⅰ到Ⅳ期的NSCLC患者，18F-FDG-PET/CT檢查成為肺癌患者臨床分期標準的一部分[15]。臨床上通常以淋巴結攝取顯影劑18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)的最大標準攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)定量判斷NSCLC患者縱隔淋巴結轉移，SUVmax的閾值標準及診斷性能在各機構得出的結論不同[16-18]，但一般以SUVmax≥2.5作為診斷NSCLC縱隔淋巴結轉移的標準，有研究總結得出此標準總的敏感度、特異度分別為81.3% 、79.4%[19]。PET/CT不僅能反映NSCLC轉移淋巴結的代謝特征，還能反映原發(fā)肺癌的特征與轉移淋巴結的密切關系，在PET/CT檢查上陰性但病理上已轉移的NSCLC微轉移縱隔淋巴結研究中，有學者發(fā)現(xiàn)當原發(fā)腫瘤>3cm[20]、腫瘤位于中央位置[21]、原發(fā)腫瘤SUVmax>3[20]時淋巴結微轉移的危險性升高，PET/CT上有這些原發(fā)腫瘤特征將有助于對NSCLC縱隔淋巴結微轉移作出進一步的評估方法選擇。然而，煤肺病、塵肺病、活動性肺結核、間質性肺疾病和其他包括肺炎的感染性疾病等可使淋巴結SUVmax升高導致假陽性結果[22]，因此有此類疾病史時應謹慎考慮PET/CT影像上的縱隔淋巴結陽性結果。

為克服SUVmax閾值標準及性能在不同機構間的差異，有學者應用淋巴結SUVmax與腫瘤SUVmax比值(SUVn/t)作為判斷NSCLC淋巴結轉移的標準，結果顯示SUVn/t相比SUVmax更為準確[17]，并且更易診斷出有較低SUVmax的原發(fā)腫瘤是否有縱隔淋巴結轉移[23]。PET/CT對NSCLC患者縱隔淋巴結的評估有著較高的敏感度和特異度，但PET/CT檢查費用非常昂貴，其只可成為一部分患者的選擇，在臨床實踐中難以普遍應用。

磁共振成像

MRI由于其掃描時間較長，影像質量易受到運動偽影干擾、肺含氣組織的MRI效果不佳等原因在肺部的檢查受到一定限制，但對于縱隔病變的顯示仍然具有一定優(yōu)勢。近年來隨著快速成像技術的進步，MRI已能夠實現(xiàn)對于NSCLC的縱隔淋巴結轉移的評估。目前的研究表明擴散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)對診斷NSCLC的縱隔淋巴結轉移有著很高的準確度[24-26]。DWI能夠無創(chuàng)顯示組織內水分子的自由擴散運動，可在形態(tài)學改變之前及早發(fā)現(xiàn)組織異常[27]，惡性腫瘤組織因腫瘤細胞增大，細胞外間隙變窄，水分子擴散受到限制，最終導致表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值減低。蔡榮芳等[24]研究分析得出以表觀擴散系數(shù)平均值(ADCmean)<1.88×10-3mm2/s診斷縱隔淋巴結轉移，其敏感度、特異度分別達96.6%、90.3%，準確度達94.4%。雖然NSCLC縱隔淋巴結的大小可影響DWI的診斷效能，但是其對未腫大淋巴結的診斷準確度仍可高達87.8%[25]，而且DWI能準確判斷出PET檢查中的假陽性結果[28]，有研究顯示DWI與PET/CT有著相似的診斷效能[26]。

目前研究表明DWI對于NSCLC縱隔淋巴結轉移的評估有著極高的準確度，并且其無輻射危害、不需要注射對比劑即可獲得影像，是目前影像檢查中相對安全可靠的檢查方法。但臨床上對MRI評估NSCLC縱隔淋巴結轉移的價值認識不足，其臨床應用有待進一步開展推廣。

支氣管內鏡超聲

支氣管內鏡超聲(endobronchial ultrasound,EBUS)使支氣管內鏡醫(yī)師的視野從氣道內擴大到氣道周圍，其不僅可獲得氣道周圍縱隔淋巴結的二維超聲圖像及彩色多普勒圖像，且可以在局麻下，以超聲實時監(jiān)控結合經支氣管鏡針吸活檢術(transbronchial needle aspiration,TBNA)取樣縱隔淋巴結進行縱隔淋巴結組織細胞學檢查[29]。Lin等[30]的回顧性研究分別以短徑≥1 cm、圓形、回聲不均勻、邊界清晰的淋巴結超聲特征作為診斷肺癌肺門、縱隔淋巴結轉移的標準，診斷準確度為71.4%～89.0%；以縱隔淋巴結的這四個超聲特征聯(lián)合診斷肺門、縱隔淋巴結轉移，準確度高達96.2%；使用支氣管內鏡超聲引導下的經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)的診斷準確度、敏感度、特異度分別為93.4%、90.8%、100%，雖然以四個超聲特征聯(lián)合診斷肺癌肺門、縱隔淋巴結轉移，準確度高于EBUS-TBNA，但敏感度、特異度不及EBUS-TBNA。以EBUS-TBNA能通過組織活檢確認病理的優(yōu)勢，EBUS-TBNA不僅能診斷出增強CT上未腫大的NSCLC縱隔轉移淋巴結[31]，同時能更正大部分NSCLC縱隔淋巴結在PET/CT檢查上的假陰性結果[32]。超聲彈性成像也被嘗試用于評估肺癌縱隔淋巴結轉移情況。相比EBUS中淋巴結邊界、回聲等常規(guī)超聲特征，EBUS的彈性成像應變率比值、彈性評分、藍色面積比例等彈性成像指標能更準確地評估肺癌縱隔淋巴結轉移情況，彈性成像指標聯(lián)合常規(guī)超聲特征可使診斷效能進一步提升，以藍色面積比例聯(lián)合邊界清晰作為診斷標準，AUC達0.98，準確度達92.06%[33,34]。因此，隨著對EBUS的超聲彈性成像的深入研究，或許將來EBUS不用結合TBNA就能單獨準確地評估NSCLC患者的縱隔淋巴結轉移。

雖然EBUS及相關的TBNA在NSCLC的縱隔淋巴結轉移評估中具有較大優(yōu)勢，但因為氣道與縱隔解剖結構關系，EBUS很難檢查到前縱隔淋巴結、主肺動脈窗淋巴結、食管旁淋巴結、肺韌帶淋巴結[29]，所以使用 EBUS及相關的TBNA在評估NSCLC的縱隔淋巴結時，應謹慎漏診結果的發(fā)生。

影像組學

影像組學(radiomics)通過計算機軟件高通量地提取到病灶影像的形狀、強度、小波、紋理等特征，并應用所提取的影像組學特征中的最佳特征建立診斷預測模型，其突破了醫(yī)師主觀閱片極限，已在肺結節(jié)良惡性鑒別等應用中取得了可觀進展[35]。Sha等[36]的回顧研究以NSCLC縱隔淋巴結的CT影像組學診斷NSCLC縱隔淋巴結轉移，結果顯示以平掃影像組學特征最有診斷價值，準確度可達88.2%，而增強影像組學準確度并沒有較平掃影像學組學有所提升。除此之外，對于CT上未腫大的縱隔淋巴結，有研究以肺腺癌的原發(fā)灶影像組學特征建立模型以預測縱隔淋巴結轉移，準確度達91.1%[37]。雖然影像組學表現(xiàn)出極高的預測價值，但影像組學模型的準確性與特征數(shù)量、特征篩選方法等密切相關[35]，各研究者間的結果差異較大。

影像組學特征模型診斷或預測NSCLC縱隔淋巴結轉移的性能在目前的研究中已顯示出一定優(yōu)勢，其可輔助影像醫(yī)師提高判斷NSCLC縱隔淋巴結轉移的準確度與效率。但除CT影像組學外其他影像方法的影像組學是否有滿意的結果，目前研究極少,且各研究者可得到不同的影像組學模型，其可重復性不穩(wěn)定，影像組學特征模型的確定和統(tǒng)一還需進一步探討。

綜上所述，各影像方法在NSCLC縱隔淋巴結轉移的評估中有著各自的優(yōu)缺點。CT檢查中常規(guī)增強CT相對方便經濟，臨床上使用最廣泛，但準確度有限； CT灌注成像中以原發(fā)腫瘤的灌注參數(shù)評估NSCLC縱隔淋巴結轉移有著較高的特異度，但CT灌注成像輻射劑量較高，目前其臨床應用受到限制；而能譜CT成像目前的研究結果存在爭議，還需進一步求證其評估NSCLC縱隔淋巴結轉移的價值。PET/CT對NSCLC縱隔淋巴結轉移的評估有著較高的敏感度和特異度，但其易受炎癥等良性疾病的干擾而產生假陽性結果。DWI無輻射危害，無需注射對比劑，且診斷效能與PET/CT相當，其可成為NSCLC縱隔淋巴結轉移評估的最佳影像方法。EBUS可單獨或與TBNA結合進行組織活檢來評估NSCLC縱隔淋巴結轉移，準確度極高,但其不能檢查到部分縱隔淋巴結，可能有漏診結果的發(fā)生。影像組學能夠突破醫(yī)生主觀閱片極限，以影像組學模型評估NSCLC縱隔淋巴結轉移的準確度明顯提高，但其可重復性還需進一步加強。何種影像方法評估NSCLC縱隔淋巴結轉移最為準確適用尚無定論，或許多種影像方法聯(lián)合能夠優(yōu)勢互補而發(fā)揮更高的臨床價值，但還需進一步研究驗證。