羅金麗，衛(wèi)若楠，于同月，邸 莎*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 510006；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100532）

雷公藤為衛(wèi)矛科植物雷公藤TripterygiumwilfordiiHook.f.的根或根的木質(zhì)部。雷公藤苦、辛，寒，有大毒，歸肝、腎經(jīng)；有祛風(fēng)濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，殺蟲解毒之功效。本文對近現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗進行整理分析，提出雷公藤常用之劑量及配伍，進一步探究其量-效-毒關(guān)系，以期在保證用藥安全下發(fā)揮其最大功效。

1 名老中醫(yī)用量及配伍經(jīng)驗

1.1 李濟仁

李濟仁認(rèn)為，雷公藤有大毒，可損傷脾胃、肝、腎，應(yīng)久煎（需先煎1小時以上）且不能長期服用，密切關(guān)注患者飲食、二便、睡眠及肝腎功能。他認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的核心病機為“風(fēng)濕阻絡(luò)、絡(luò)脈不和”，常用雷公藤配伍川草烏祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，增強鎮(zhèn)靜麻醉之力，雷公藤常用10～12 g[2]。李濟仁認(rèn)為，慢性腎炎出現(xiàn)蛋白尿的病因主要為風(fēng)濕熱邪侵襲人體，治療時常在應(yīng)用黃芪等大劑補氣之品基礎(chǔ)上配伍雷公藤清熱解毒祛瘀，自擬“蛋白轉(zhuǎn)陰方”治療慢性腎炎蛋白尿，雷公藤常用10 g[3]。

1.2 周仲瑛

周仲瑛常用雷公藤配伍水牛角、牡丹皮治療白塞氏病，方中雷公藤清熱解毒、瀉火消腫，水牛角、牡丹皮清熱解毒、涼血化瘀，三藥共奏清熱利濕、涼血活血之功，雷公藤多為5～6 g（需先煎1小時以上）[4]；周老常用小劑量雷公藤清熱化濕解毒，配伍北沙參、麥冬等養(yǎng)陰生津之品，除熱利濕不傷陰，治療腎小球腎炎、自身免疫性肝病，雷公藤常用5 g[5-6]。周仲瑛認(rèn)為，雷公藤苦，有大毒，為治痹專藥，用量當(dāng)從5 g遞增至15 g，去皮、先煎1小時減毒后入復(fù)方中。持續(xù)服用過久對肝腎功能及造血功能有損害，婦女可致閉經(jīng)，故以間歇應(yīng)用為宜；過量可見腹痛吐瀉等反應(yīng)，可引用生蘿卜汁或萊菔子汁100 g煎服解毒[7]。

1.3 張琪

張琪認(rèn)為，正虛邪侵是痹證的基本病機，當(dāng)以攻（祛風(fēng)寒濕熱瘀痰）、通（暢通血脈經(jīng)絡(luò)）、補（調(diào)補陰陽氣血臟腑）為治療大法，常用雷公藤清熱利濕、舒筋活絡(luò)，配伍穿山龍、地龍等蠲痹通絡(luò)，諸藥合用搜剔經(jīng)絡(luò)，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之濕熱傷筋證，雷公藤多用至50 g（常配伍生甘草10 g減毒）[8]。

1.4 路志正

路志正認(rèn)為，強直性脊柱炎病位在“筋骨”，治療濕熱痹阻型強直性脊柱炎，常用雷公藤宣痹通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，配伍忍冬藤、夜交藤、姜黃等增強行氣通絡(luò)、解毒逐瘀之力，其中雷公藤多用10 g（注意不可久服，恐毒性損傷肝腎）[9]。路志正認(rèn)為，痹證的發(fā)生主要責(zé)之于正氣不足和感受風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，風(fēng)濕熱痹常選用雷公藤配伍金銀花、連翹、青風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤等清熱通絡(luò)、祛風(fēng)止痛之品。另可煎出適量藥汁熏洗后泡腳，每日1次，每次20～30 min，避免燙傷。若天氣較冷藥液易涼，肢體熏泡時，加用塑料布或雨布圍蓋保溫[10]。

1.5 張志遠

張志遠認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多因風(fēng)寒濕合為起病之引，以風(fēng)寒濕阻、痰瘀互結(jié)為病機關(guān)鍵，治療當(dāng)以通經(jīng)活絡(luò)、散寒祛濕為首要，常用雷公藤祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，配伍麻黃、桂枝等辛溫發(fā)散之品以蠲痹除濕、溫經(jīng)通絡(luò)，煎煮時應(yīng)單味先煎雷公藤1小時祛毒存性，再與余藥共煎，可明顯提高全方消炎之效，雷公藤多用15 g[11]。

1.6 盧芳

盧芳認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致病因素多為風(fēng)寒濕熱瘀，治療當(dāng)以祛風(fēng)通絡(luò)、清熱化濕、通痹止痛為要。自擬四藤二龍湯（忍冬藤 15 g，絡(luò)石藤 15 g，雞血藤 15 g，雷公藤 1～5 g（先煎），穿山龍30 g，地龍 10 g），用雷公藤消絡(luò)中之熱，解絡(luò)中之毒，通絡(luò)中之癖，忍冬藤、絡(luò)石藤清熱除風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，解氣分之熱毒而滲濕，諸藥為伍共奏解毒通絡(luò)、清熱除濕之功[12]。

2 方藥量效研究委員會專家用量與配伍

2.1 仝小林

仝小林認(rèn)為，雷公藤為調(diào)節(jié)免疫、降低抗甲狀腺球蛋白抗體及抗過氧化物酶抗體之靶藥，常用以治療自身免疫性疾病。使用雷公藤應(yīng)從小劑量15 g開始使用，且先煎1小時。常配伍夏枯草、消瘰丸治療甲減或甲亢合并橋本氏甲狀腺炎，雷公藤可抑制自身免疫，配伍以上中藥以發(fā)揮清肝散結(jié)、解毒消癭之功，同時可加入等量雞血藤、生甘草，既佐制雷公藤之肝腎毒性，又能增強通絡(luò)活血之功。結(jié)合患者肝腎功能選擇其用量，如肝腎功能正常，可從15 g起用，逐漸遞增至45 g（久煎1小時以上），期間需密切監(jiān)測肝腎功能，若患者出現(xiàn)肝腎功能異常，應(yīng)立即停用，或予夏枯草替代[13]。同時，雷公藤亦可配伍穿山龍、雞血藤等治療1型糖尿病、IgA腎病等，雷公藤常用9～15 g[14-16]。

2.2 周玉朱

周玉朱善用有毒中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病，常用雷公藤祛濕通絡(luò)，配伍制川烏、制草烏、烏梢蛇蠲痹止痛，雷公藤常用30 g[17]。常用雷公藤作為治療銀屑病的專藥，用量應(yīng)從小劑量開始，無任何不良反應(yīng)時，再逐漸加量，并注意配伍減毒中藥，如甘草[18]。

2.3 陳衛(wèi)平

陳衛(wèi)平認(rèn)為，免疫性眼病是由于免疫功能失調(diào)，局部辨證多屬中醫(yī)濕熱范疇，常用自擬雷公藤方（文火煎1小時；兒童服成人l/3至l/2量），以雷公藤清熱解毒、消腫抗炎、抑制免疫，配伍茺蔚子以增強行氣活血之力，菟絲子、旱蓮草以養(yǎng)陰（精）明目，全方祛邪而不傷正，雷公藤常用10 g[19]。

3 現(xiàn)代醫(yī)家用量與配伍

3.1 配伍秦艽

樂文博等[20]用雷公藤、秦艽各15 g治療風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)炎，用雷公藤解毒通絡(luò)，秦艽祛濕通絡(luò)，二者配伍共奏祛風(fēng)除濕、散寒止痛之功。

3.2 配伍獨活

楊衛(wèi)華[21]用雷公藤15 g配伍獨活30 g，治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥，用雷公藤消腫止痛、解毒除濕，配伍獨活祛風(fēng)止痛，二藥配伍止痹痛、益肝腎、標(biāo)本兼治。

3.3 配伍金銀花

李金水[22]常用雷公藤6 g配伍金銀花15 g治療小兒腎病綜合征，常用雷公藤祛風(fēng)通絡(luò)，金銀花疏風(fēng)解毒，二者合用可清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)。

3.4 配伍崗梅

曹志明[23]常用雷公藤、崗梅等量相配各30～50 g，治療腸黏連及腦梗后遺癥患者，常用雷公藤活血化瘀、通絡(luò)解毒，崗梅清熱解毒、散瘀止痛，并降低雷公藤毒性，（文火水煎1.5小時亦可降低雷公藤毒性且不影響療效）。

3.5 配伍生甘草

蔣玉芬等[24]常用雷公藤8～15 g配伍生甘草3 g治療復(fù)發(fā)性脂膜炎，以雷公藤清熱解毒通絡(luò)，生甘草清熱解毒、調(diào)和藥性，二藥相伍既可解毒祛濕，又能降低毒副作用（連續(xù)服用1月未見不良反應(yīng)）。

3.6 單用

黃肇筑[25]單用生藥雷公藤煎劑治療賴氏綜合征，以雷公藤活血解毒、通絡(luò)止痛，用量為30 g（連續(xù)服用33劑未見明顯不良反應(yīng)）。

4 現(xiàn)代毒理研究

4.1 急性毒性

張輝等[26]以柱層析法測定雷公藤醇提取液對灌胃小鼠的急性毒性，測得中段和末段LD50分別為 297.551 mg·kg-1和 558.578 mg·kg-1體質(zhì)量，雷公藤醇提取液分級為中等毒。

4.2 肝毒性

李紅剛等[27]發(fā)現(xiàn)使用雷公藤多苷的683例病例中，出現(xiàn)110例肝損傷，肝損傷發(fā)生率約為16%。不同劑量雷公藤提取液電鏡下可見小鼠肝細(xì)胞腫脹及出血、細(xì)胞內(nèi)空泡、肝細(xì)胞凋亡等[28]。

4.3 腎毒性

雷公藤中毒可引起少尿、水腫、血尿、蛋白尿、腰痛或伴腎區(qū)叩擊痛等，嚴(yán)重者可致急性腎功能不全，甚至造成急性腎功能衰竭而致死[29]。

4.4 生殖系統(tǒng)影響

長期使用雷公藤可能會引起生殖系統(tǒng)毒性。女性主要表現(xiàn)為月經(jīng)減少、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、卵巢早衰；男性主要表現(xiàn)為少精、死精、生育能力下降、性欲減退等。一般情況下停用藥物即可恢復(fù)正常，長期大劑量使用可導(dǎo)致女性不孕[30]。

4.5 過敏反應(yīng)

雷公藤制劑引起皮膚黏膜損害的發(fā)生率約在10%，主要表現(xiàn)為色素沉著、皮膚瘙癢、糜爛、潰瘍、蕁麻疹等[31]。

4.6 血液系統(tǒng)反應(yīng)

雷公藤在血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板及全血細(xì)胞減少，偶見彌散性血管內(nèi)凝血和再生障礙性貧血，對骨髓有抑制作用[32]。

5 總結(jié)與分析

通過總結(jié)近現(xiàn)代醫(yī)家臨床應(yīng)用雷公藤及其用量經(jīng)驗，湯劑中雷公藤臨床用量為1～50 g，常用劑量為10～15 g，局部外用貼敷常用量為1.85～11.25 g。臨床根據(jù)疾病及結(jié)合中藥配伍關(guān)系，尋求最佳用量，如常配伍威靈仙、獨活、秦艽等，治療免疫系統(tǒng)疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），湯劑為5～50 g，外用常為1.85～11.25 g；常配伍水牛角、牡丹皮等，治療腎系疾?。↖gA腎病、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病等），湯劑中用量為6～15 g；常配伍白花蛇舌草、半邊蓮等，治療多種癌癥術(shù)后病癥（肺癌、乳腺癌等），湯劑中用量為5～6 g；常配伍夏枯草、雞血藤等，治療甲狀腺疾病（橋本甲狀腺炎），湯劑中用量為15～45 g。

現(xiàn)代藥理研究證實，雷公藤具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗動脈粥樣硬化、保護神經(jīng)元、改善腎功能等藥理作用[33]。雷公藤為毒性中藥，臨床使用應(yīng)注意其配伍禁忌及毒副作用：第一，煎煮時間應(yīng)大于1小時；第二，飯后服用以減少對胃腸道刺激性；第三，配伍甘草、白芍、金銀花、綠豆、金錢草等，降低其毒性。