龍 莎 張競(jìng)超 郭紹舉 王宏艷 李 愷 趙策瑤 黃毅斌 李春生

1.深圳市中醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518033)2.深圳市中醫(yī)院消化科 (廣東 深圳 518033)3.深圳市中醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518033)

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病率逐年攀升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病死亡率約為5%。該病病因多樣，在我國(guó)主要病因是膽道結(jié)石，由于膽管和胰管于膽總管末端構(gòu)成共同出口，當(dāng)結(jié)石堵塞于膽總管末端引起膽管和胰管內(nèi)壓力升高時(shí)，膽汁內(nèi)的炎性物質(zhì)便返流入胰管，從而導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生發(fā)展[1]。以膽道結(jié)石為病因的急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)處理原則與其他病因引起的胰腺炎有所不同，《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中指出，對(duì)于膽道結(jié)石導(dǎo)致的梗阻性ABP需及時(shí)通過(guò)ERCP術(shù)或外科手術(shù)解除梗阻、引流解壓以控制病情、減少合并癥、降低復(fù)發(fā)率[2]。因此，對(duì)于臨床懷疑急性膽源性胰腺炎患者而言需要通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)確認(rèn)是否有引起梗阻的膽管結(jié)石存在，盡早因病施治。

現(xiàn)階段已有不少學(xué)者對(duì)各種影像學(xué)方法在膽管結(jié)石中的診斷價(jià)值進(jìn)行了評(píng)價(jià)分 析[3]，但是引起膽源性胰腺炎的膽管結(jié)石多為直徑＜5mm的小結(jié)石或泥沙結(jié)石，有關(guān)這類結(jié)石各種影像方法的診斷價(jià)值鮮有報(bào)道，故而本研究對(duì)此展開(kāi)討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2016年9月至2020年9月我院62例疑似急性膽源性胰腺炎伴膽總管結(jié)石患者資料，男34例，女28例，年齡21～77歲，平均年齡(47.8±14.4)歲。所有患者均接受過(guò)經(jīng)腹超聲(transabdominal ultrasonography，TAS)、CT掃描及超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2019年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》，通過(guò)臨床和生化檢查診斷為急性胰腺炎。有可疑膽道起源依據(jù)：一項(xiàng)或多項(xiàng)生化檢查大于或等于臨界值(ALT＞50U/L，AST＞40U/L，-GGT＞60U/L，總膽紅素＞2.3mg/d)；總膽紅素＞2.3mg/dL；排除其它可能引起胰腺炎的病因，例如酒精中毒、高脂(鈣)血癥或者ERCP術(shù)所致胰腺炎；影像檢查發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石或膽總管內(nèi)徑≥8mm[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥胰腺炎伴有持續(xù)性器官衰竭者，既往胃腸道手術(shù)史者，有ERCP禁忌證者，合并嚴(yán)重心肺功能不全者，因插管困難而致ERCP取石術(shù)失敗者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 腹部超聲檢查 采用PHILIPS IU22、日立HI VISION彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，患者于檢查前禁食禁飲8h。囑患者平臥位觀察胰腺形態(tài)結(jié)構(gòu)、周邊情況以及胰管；左側(cè)臥位重點(diǎn)觀察膽囊大小、肝內(nèi)外膽管內(nèi)徑及結(jié)石情況。檢查時(shí)受檢者需憋氣并加壓掃查以避開(kāi)腸氣干擾。

1.2.2 CT掃描 采用PHILIPS Brilliance 64排128層CT掃描儀，患者于檢查前禁食68h，檢查時(shí)取仰臥位，雙手上舉過(guò)頭。首先行上腹部定位像的掃描，以劍突為掃描起始部位，自上而下；隨后行上腹部CT平掃，掃描范圍為從膈頂至髂嵴水平，用以顯示胰腺形態(tài)、胰周及腹腔內(nèi)滲出情況，同時(shí)明確是否存在膽道結(jié)石。

1.2.3 超聲內(nèi)鏡檢查 采用Pantax EG-3670URK/3870UTK超聲內(nèi)鏡，經(jīng)十二指腸降部觀察胰頭、壺腹部周圍及膽總管，經(jīng)十二指腸球部觀察胰頭、膽總管及膽囊，經(jīng)胃體觀察胰腺整體形態(tài)結(jié)構(gòu)、膽總管內(nèi)徑及管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察膽總管腔內(nèi)是否有結(jié)石或其它異常聲像。

1.3 臨床治療62例疑似膽源性胰腺炎病例中共有44例通過(guò)影像檢查方式考慮存在膽總管結(jié)石，ERCP術(shù)中證實(shí)診斷正確的有38例，且通過(guò)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST，endoscopic sphincterotomy)成功取石。ERCP術(shù)中未見(jiàn)膽總管結(jié)石的6例患者置入鼻膽管引流以減輕膽管炎癥狀。另外18例胰腺炎病例經(jīng)3項(xiàng)影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石證據(jù)者給予積極保守治療，出院前復(fù)查經(jīng)腹超聲或CT亦未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。對(duì)于合并膽囊結(jié)石者擇期行膽囊手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以ERCP術(shù)中所見(jiàn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)3種影像診斷結(jié)果和ERCP的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，差異性采用McNemar χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線比較3種影像診斷方法的曲線下面積，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與ERCP相比，EUS診斷結(jié)果一致性好(Kappa=0.831)，CT診斷一致性一般(Kappa=0.552)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)腹超聲與ERCP相比診斷一致性差(Kappa=0.188)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)腹超聲、CT和超聲內(nèi)鏡對(duì)ABP病因診斷結(jié)果比較(n)

對(duì)急性膽源性胰腺炎病因診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行比較，各種影像檢查之間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，各種影像檢查之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。ROC曲線顯示，EUS對(duì)ABP病因診斷價(jià)值最高，CT掃描次之，經(jīng)腹超聲較差(曲線下面積分別為0.919、0.793、0.606)，見(jiàn)圖1。典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖2。

表2 經(jīng)腹超聲、CT和EUS對(duì)ABP病因診斷價(jià)值比較(%)

圖1 經(jīng)腹超聲、CT和EUS對(duì)ABP病因診斷的ROC曲線

圖2 引起ABP的膽總管結(jié)石的經(jīng)腹超聲、CT和EUS影像表現(xiàn)

3 討論

急性膽源性胰腺炎是一種特殊類型的胰腺炎，病程具有一定自限性，部分患者可通過(guò)保守治療得到緩解，但是對(duì)于另一部分患者來(lái)說(shuō)，盲目的保守治療并不能解除引起膽道梗阻的病因，反而會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)展，甚至可能發(fā)展成重癥病例[5]。該病的病因檢查常通過(guò)影像方法確定，常用的影像檢查方法有經(jīng)腹超聲、CT、MRCP和EUS，各種檢查手段各有優(yōu)劣，鑒于膽源性胰腺炎處理原則的特殊性，影像檢查時(shí)既要關(guān)注胰腺及胰周情況，更要對(duì)胰腺炎的病因予以鑒別以便及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的治療方式，見(jiàn)圖2。

膽總管結(jié)石是膽源性胰腺炎最常見(jiàn)的致病因素，而且大多由小結(jié)石引起，直徑＜5mm的游走性結(jié)石誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)比＞5mm的結(jié)石誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)高4倍[6]，這類結(jié)石也是影像檢查最容易漏診的。因此，臨床上通常聯(lián)合多種影像檢查方式查找病因，如何選擇最優(yōu)的檢查手段，既能快速查出病因以便對(duì)癥治療又能緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，值得臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師共同探討[7]。

經(jīng)腹超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，不僅可以判斷胰腺病變，還可追蹤觀察患者是否合并有膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、壺腹部腫瘤等病變，從而推斷導(dǎo)致胰腺炎的病因是否為膽源性。既往研究顯示經(jīng)腹超聲對(duì)膽囊結(jié)石、膽總管上段結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，膽總管上段臨近肝門(mén)區(qū)受氣體干擾少，管腔內(nèi)伴聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)更易于識(shí)別，因此膽總管上段結(jié)石經(jīng)腹超聲診斷率相對(duì)較高，而膽管下段結(jié)石特別是泥沙結(jié)石經(jīng)腹超聲極易漏診，或因膽總管本身擴(kuò)張不明顯，抑或部分膽總管下段逐漸變細(xì)并匯入十二指腸乳頭部，腸道產(chǎn)生的氣體干擾了膽總管下段的顯示。另外，受檢者腹壁脂肪過(guò)厚也會(huì)影響經(jīng)腹超聲對(duì)膽總管結(jié)石的顯示[9]。本研究中有22例患者超聲檢查顯示膽總管稍增寬，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯結(jié)石或膽總管下段顯示不清，ERCP術(shù)中所見(jiàn)證實(shí)這類膽總管結(jié)石大多為小結(jié)石或膽泥團(tuán)。經(jīng)腹超聲誤診5例膽總管臨界寬的患者合并有膽總管結(jié)石，推測(cè)為膽總管末端氣體影或周圍軟組織影與結(jié)石回聲相近以致誤診。經(jīng)腹超聲對(duì)ABP病因診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值較低，分別為42.1%、56.5%、46.3%，由此可見(jiàn)經(jīng)腹超聲受干擾因素太多，只能作為一種早期篩查手段。

CT檢查是目前最常用的膽源性胰腺炎病因診斷方法，CT成像的物理基礎(chǔ)在于不同物質(zhì)之間的衰減差異。不同于超聲，CT掃描不受腸道氣體干擾，成像更清晰，對(duì)于膽總管結(jié)石的總體診斷率明顯高于經(jīng)腹超聲[10]。據(jù)報(bào)道，CT掃描對(duì)于高密度結(jié)石診斷較準(zhǔn)確，對(duì)低密度結(jié)石、類軟組織密度結(jié)石及泥沙結(jié)石診斷準(zhǔn)確率不高，圖像上可顯示為陰性[3,11]。與經(jīng)腹超聲相比，CT掃描價(jià)格較高且不適用于造影劑過(guò)敏及腎功能不全的患者。與超聲內(nèi)鏡相比，CT掃描的敏感性、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)值稍低，漏診率相對(duì)較高，本研究中CT檢查漏診11例，誤診3例，其中7例漏診患者經(jīng)ERCP術(shù)證實(shí)為泥沙結(jié)石，另外4例推測(cè)或?yàn)轱@影不明顯的低密度結(jié)石而漏診。CT對(duì)急性膽源性胰腺炎病因診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為71.1%、87.5%、77.4%，與既往研究結(jié)果相近，僅CT掃描單項(xiàng)檢查對(duì)ABP的病因診斷價(jià)值有限。但與其它影像學(xué)檢查相比，CT掃描的空間分辨率、密度分辨率較高，可以在尋找膽源性胰腺炎病因的同時(shí)，清晰顯示胰腺的病變進(jìn)程，評(píng)價(jià)胰周甚至腹腔受累情況，因而在急性膽源性胰腺炎并發(fā)癥的診斷方面有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，仍然是目前急性膽源性胰腺炎的最常用檢查手段[6]。

如果腹部超聲和CT掃描結(jié)果都是陰性，而臨床依然懷疑存在膽管梗阻的急性胰腺炎患者，既往會(huì)增加MRCP檢查或直接通過(guò)診斷性ERCP來(lái)排查病因。據(jù)報(bào)道，MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性和特異性均高于89%，且無(wú)需造影劑適應(yīng)者廣，只是對(duì)于＜5mm的膽管結(jié)石或泥沙結(jié)石和CT掃描一樣顯影不佳[12]。因ERCP存在相關(guān)并發(fā)癥的可能性，臨床也不再將其用于疑似急性膽源性胰腺炎的病因排查。

隨著超聲內(nèi)鏡的熟練開(kāi)展應(yīng)用，越來(lái)越多的患者轉(zhuǎn)而接受超聲內(nèi)鏡檢查，在ERCP術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡檢查可以避免不必要的、侵入性的ERCP操作，從而減少并發(fā)癥[13-14]。既往研究顯示，超聲內(nèi)鏡不受腹壁脂肪和腸胃氣體的干擾且更近距離觀察膽管結(jié)構(gòu)，因此可清晰顯示膽管圖像，對(duì)于腹部超聲和CT掃描難以顯示的直徑＜5mm的膽總管結(jié)石、膽泥團(tuán)等，超聲內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確性更高，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦超聲內(nèi)鏡為膽總管結(jié)石首選診斷方法[15]。本研究中，超聲內(nèi)鏡對(duì)ABP病因診斷敏感性92.1%，明顯高于經(jīng)腹超聲和CT掃描。漏診3例肝門(mén)部結(jié)石；誤診2例，推測(cè)原因或?yàn)槭杷傻哪懩喑煞?，不排除在?nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)后膽泥自發(fā)排入腸道所致。與CT和經(jīng)腹超聲相比，EUS敏感性和準(zhǔn)確性更高，易漏診的微小結(jié)石及膽泥團(tuán)亦可被檢出，一旦ABP患者被EUS檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，隨即可行ERCP術(shù)取石；對(duì)于早期EUS檢查未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石證據(jù)的患者，目前建議采取保守治療方式而非ERCP, 因此早期超聲內(nèi)鏡檢查有助于對(duì)可疑ABP患者制定臨床決策[16]。

本研究存在一定的局限性，首先，研究不包括其它病因引起的急性膽源性胰腺炎患者。其次，病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究分析。

綜上所述，經(jīng)腹超聲、CT和超聲內(nèi)鏡在急性膽源性胰腺炎的病因診斷中都具有一定臨床價(jià)值，應(yīng)用多種影像方法輔助診斷，特別是術(shù)前超聲內(nèi)鏡排查可提高對(duì)ABP伴膽總管結(jié)石的檢出率，有利于早期對(duì)病因進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，明顯改善預(yù)后。