劉希奇 黃 瓊 陳哲明 江紅梅 賴文娟 黃靜靜 張 碩 李秀娟

動脈粥樣硬化性心血管疾病（Atherosclerotic car?diovascular disease，ASCVD）與高血壓病是嚴(yán)重威脅人類健康與生命的常見心血管疾病。相關(guān)研究顯示，高血壓病在我國具有發(fā)病率高而知曉率、治療率及控制率低的特點[1]。據(jù)統(tǒng)計，在高血壓病引起的猝死病因中69%合并有ASCVD[2]，且已知炎癥因子與ASCVD的發(fā)生密切相關(guān)。本文回顧性分析高血壓病合并AS?CVD的中醫(yī)證型分布，并探索各證型與炎癥因子的相關(guān)性，為高血壓病合并ASCVD 診療客觀化及針對性預(yù)防或延緩高血壓患者發(fā)生ASCVD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2021 年1 月—2021 年12 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院心血管科住院的高血壓病合并ASCVD患者為研究對象，共174例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[3]中“高血壓”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：未使用降壓藥時，非同日3次測得收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；已接受降壓治療的確診高血壓病患者。（2）參照《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[4]中“動脈粥樣硬化性心血管疾病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型冠心病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中“眩暈”的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，將其分為肝陽上亢證、痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血虧虛證、腎精不足證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合高血壓病及ASCVD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者基本資料齊全；③年齡、性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①高血壓危象者；②繼發(fā)性高血壓患者；③精神疾病患者；④合并重癥疾病，如重度貧血、急性肺栓塞、急性腎衰竭等患者。

1.5 統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，計量資料以（）表示，組間比較采用方差分析。中醫(yī)證型為因變量，炎癥因子為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者一般資料將174 例高血壓病合并ASCVD 按辨證分型（辨證需由副高及以上職稱中醫(yī)師確認(rèn)）進(jìn)行分組。結(jié)果顯示，各中醫(yī)證型頻數(shù)由高到低依次為痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證、腎精不足證、肝陽上亢證、氣血虧虛證，對應(yīng)的構(gòu)成比依次為40.23%、24.14%、13.79%、11.49%、10.34%，各證型相應(yīng)例數(shù)、年齡、血壓分級及ASCVD子型構(gòu)成情況見表1。

表1 高血壓合并ASCVD患者各證型一般資料情況

2.2 高血壓病合并ASCVD 各證型炎癥指標(biāo)比較將高血壓病合并ASCVD常見中醫(yī)證型（痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證）與其他證型(肝陽上亢證、氣血虧虛證、腎精不足證)的炎癥指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證患者Hcy、hs-CRP、FIB 水平均高于其他證型（P<0.05），而痰濕中阻證與瘀血阻絡(luò)證間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；各組間UA比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

表2 痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證與其他證型炎癥因子比較（）

表2 痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證與其他證型炎癥因子比較（）

注：與其他證型比較，*P<0.05

2.3 高血壓病合并ASCVD 常見證型的多因素Logistic 回歸分析為進(jìn)一步分析高血壓病合并ASCVD患者常見證型與炎癥因子的相關(guān)性，以患者有無痰濕中阻證或瘀血阻絡(luò)證分別建立回歸模型，所有變量引入Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：Hcy、hs-CRP、FIB，OR>1，P<0.05，說明這些因素是高血壓病合并ASCVD患者痰濕中阻證或瘀血阻絡(luò)證的危險因素，回歸系數(shù)B值>0，呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證炎癥因子多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無“高血壓病”“動脈粥樣硬化性心血管疾病”病名，而是根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸為“眩暈”“頭痛”“胸痹心痛”等范疇[6]。由于人口老齡化加劇及生活方式改變，我國高血壓病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者顯著增加，成為威脅中老年人生命及健康的重要危險因素。田穎等學(xué)者[7]研究得出，高血壓病伴隨疾病前2位為冠心病、腦梗死，即高血壓與AS?CVD相互影響，相互促進(jìn)，血壓升高可損害血管內(nèi)皮，誘發(fā)血小板、纖維蛋白原聚集，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集、吞噬，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生；而動脈粥樣硬化可致中心動脈彈性減退，外周血管阻力加大，反過來升高血壓。本文結(jié)合臨床數(shù)據(jù)資料，對高血壓病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病進(jìn)行初步探索，發(fā)掘常見中醫(yī)證型及與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，以供臨床診療參考。

3.1 高血壓病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病中醫(yī)證型分布規(guī)律分析本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病合并ASCVD 中醫(yī)證型分布規(guī)律為：痰濕中阻>瘀血阻絡(luò)>腎精不足證>肝陽上亢證>氣血虧虛證。即“痰”和“瘀”兩種證素為高血壓病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的常見類型。此與譚元生[8]等研究結(jié)果相吻合。田穎[7]等學(xué)者研究也同樣得出，痰、瘀證型占高血壓合并動脈硬化患者的47%，最為多見。

飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，或嗜飲酒成癖，損傷中焦，脾胃運化失常，釀生痰濁；年老臟腑虧虛，或久病體虛，氣血生化乏源，氣虛血行不暢，血停成瘀；且痰濁、瘀血阻滯脈道，相互滋生。痰濁、瘀血既是致病因素，又是氣血津液代謝失常的病理產(chǎn)物，兩者直接作用于血脈，阻礙氣機，參與高血壓及動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。由于高血壓及動脈硬化主要為中老年患者，年老臟腑經(jīng)絡(luò)虧虛，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血正常循行的關(guān)鍵因素為五臟六腑能發(fā)揮正常的生理功能。“心主血脈”“肝主藏血”“脾胃為氣血生化之源”“腎藏精而主水”，無不影響氣血正常運行。臟腑功能減退，一則津液輸布失司，聚濕生痰；二則氣血運行不暢形成瘀血；反過來，兩種病理產(chǎn)物膠著，留戀不解，致氣血逆亂，氣血斡旋異常，誘發(fā)高血壓及ASCVD的發(fā)生。

3.2 高血壓病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病中醫(yī)證型與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性高同型半胱氨酸血癥即Hcy水平超過15 μmol/L，(2018年《中國高血壓防治指南》明確將高同型半胱氨酸血癥定義為心血管危險因素之一[3]。本研究結(jié)果顯示，與其他證型相比，痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證發(fā)生高同型半胱氨酸的風(fēng)險明顯高于其他證型?？梢娺@兩種證型患者更易造成血漿中Hcy積聚，而Hcy可參與瘀血阻絡(luò)證、痰濕中阻證的發(fā)生。國內(nèi)有很多關(guān)于Hcy 的報道，總體亦認(rèn)為Hcy 水平與瘀血及痰濕相關(guān)[8]。

hs-CRP是預(yù)測動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要指標(biāo)，直接參與動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，是心腦血管事件重要的危險因子。本研究結(jié)果顯示，痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證hs-CRP 升高的風(fēng)險明顯高于其他證型。炎癥反應(yīng)時，hs-CRP通過激活補體系統(tǒng)，損傷血管內(nèi)膜，從而導(dǎo)致組織損傷。華承磊[9]研究指出，瘀血阻絡(luò)組、痰濕中阻組hs-CRP濃度高于對照組，提示瘀血和痰濕參與了動脈硬化的發(fā)病，如與血管性癡呆等有密切關(guān)系，從而得出，可將hs-CRP作為預(yù)測腦卒中等動脈硬化疾病的客觀指標(biāo)。

FIB 參與凝血系統(tǒng)的最終環(huán)節(jié)，與血小板相互作用，加速血栓形成，增加血漿黏度[10]。FIB與動脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究也得出，痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證發(fā)生高纖維蛋白原血證的風(fēng)險明顯高于其他證型（腎精不足、肝陽上亢、氣血虧虛證），提示其與痰濕、瘀血明顯相關(guān)。陳達(dá)理[11]研究證實：痰、瘀型患者凝固性纖維蛋白原含量明顯高于其他證型，纖維蛋白單體聚合功能增強，反應(yīng)延滯時間值縮短，且最大吸光度亦增高，表明兩組患者存在高凝狀態(tài)。

尿酸是DNA 分解代謝的終產(chǎn)物，過去主要作為診斷高尿酸血癥及痛風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)，近年不斷有學(xué)者提出尿酸水平與高血壓病、動脈粥樣硬化密切相關(guān)[12]。張倩倩等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并動脈粥樣硬化患者的尿酸明顯高于對照組；2017 年，國外學(xué)者[14]截取了1552例患者發(fā)現(xiàn)，尿酸是高血壓病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素。但本研究發(fā)現(xiàn)，痰濕中阻證、瘀血阻絡(luò)證患者血尿酸水平與其他證型相比，無明顯差異，究其原因，考慮多種因素均可影響血尿酸生成及排泄，如：高嘌呤飲食促進(jìn)尿酸生成；飲水量不同致尿酸排泄情況不一致；服用某些藥物如利尿劑、黃嘌呤氧化酶抑制劑和某些降壓藥（阿利沙坦酯）均可影響尿酸水平。

本研究結(jié)果顯示，高血壓病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中，瘀血阻絡(luò)證及痰濕中阻證的患者炎癥指標(biāo)高于氣血不足、腎精虧虛、肝陽上亢患者，說明其更易發(fā)生血管內(nèi)皮炎癥。據(jù)此，在高血壓患者中，辨證為痰濕中阻證及瘀血阻絡(luò)證的患者更易罹患動脈粥樣硬化性心血管疾病，且高血壓合并ASCVD患者臨床以痰濕中阻證及瘀血阻絡(luò)證為多見，故在臨床診療工作中，需要重點關(guān)注痰濕、瘀血的高血壓患者，提前采取干預(yù)措施，有效減少發(fā)展為ASCVD的風(fēng)險。此與李娜等[15]對高血壓及動脈粥樣硬化的炎癥因子進(jìn)行動態(tài)觀察所提出的痰濕、瘀血證的炎癥介質(zhì)水平明顯升高，且與動脈硬化程度及血壓水平呈正相關(guān)相吻合。

本研究搜集對象為住院患者，故主要針對的是高血壓2～3級者，造成高血壓1級患者數(shù)量較少，故研究資料可能存在偏差，因此今后可針對高血壓1級患者進(jìn)一步研究，完善病歷數(shù)據(jù)收集，為臨床診療提供更多依據(jù)。