鄭傳芬，武書興，竇 雄，熊曉濤，雷恩宇，張 玲，程 隱，唐衛(wèi)華，陳濟安

據報道，2019年中國糖尿病患者人數多達1.164億人，糖尿病相關醫(yī)療費用高達約1 090億美元[1]。盡管中國長達30年的大慶糖尿病防治研究在世界上最早證明生活方式干預可降低糖尿病及其糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，但糖尿病已成為重大的公共衛(wèi)生問題。根本原因在于：糖尿病高危人群未接受標準化的糖尿病健康教育，未能及時認識到糖尿病及其并發(fā)癥的危害；健康教育工作在社區(qū)糖尿病防治中流于形式，糖尿病一級預防措施沒有得到根本性落實。2016年，“健康中國”戰(zhàn)略上升為國家戰(zhàn)略，居民健康素養(yǎng)水平被納入“健康中國”建設的主要指標。2019年健康知識普及行動被列為《健康中國行動2019-2030》十五項專項行動之首，明確健康教育工作的內容、目標、責任與考核體系[2]。2020年，中國以立法的形式明確建立國家健康教育制度，國家對健康教育工作的重視又邁上了歷史新臺階[3]。

社區(qū)健康教育是由轄區(qū)基層醫(yī)院主導，以社區(qū)宣傳欄與傳單、健康講座為傳統(tǒng)模式，其特點為單向傳播、吸引力弱、持續(xù)性不強，缺乏科學的健康教育效果評價體系。當今，依托互聯網信息技術的健康信息集合圖片、聲音、視頻等多種形式，其可接受度、吸引力及傳播力均大幅增加，成為中國居民獲取健康信息的主要渠道[4]?；诨ヂ摼W的健康教育新模式在社區(qū)糖尿病管理中發(fā)揮重要作用，不僅提升居民糖尿病健康素養(yǎng)，而且促進居民不良健康行為改變。本文以重慶市三個社區(qū)衛(wèi)生服務中心為健康教育試點，闡述社區(qū)糖尿病以“互聯網+健康教育”為基礎的三級聯動管理新模式。

1 “互聯網+健康教育”三級聯動的糖尿病管理新模式

1.1 打造社區(qū)糖尿病三級聯動組織

社區(qū)健康教育項目往往需要多組織、多部門共同努力，形成強大組織合力才可能取得預期效果。糖尿病是典型的不良生活方式導致的慢性疾病，需要多方長期的綜合健康管理。打造“醫(yī)學院校－基層醫(yī)院－家庭”三級聯動管理系統(tǒng)，明確各級在社區(qū)糖尿病健康教育與促進中的角色與功能定位。

醫(yī)學院校擁有糖尿病健康教育的多學科交叉融合師資，對社區(qū)健康教育的學科發(fā)展和專業(yè)人才培養(yǎng)發(fā)揮重要作用。一方面，立足于社區(qū)健康教育新需求，創(chuàng)新健康傳播模式，制定社區(qū)糖尿病健康教育與促進新策略；另一方面，立足于社區(qū)糖尿病健康教育現狀，促進社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生團隊的健康教育能力建設，指導全科醫(yī)生開展糖尿病健康科普工作。醫(yī)學院校是社區(qū)糖尿病三級聯動健康教育的動力點。基層醫(yī)院是社區(qū)糖尿病健康教育措施的實施者，以家庭醫(yī)生簽約服務為紐帶提供長期性、陪伴性、互動性的健康管理，負責建立社區(qū)糖尿病患者檔案，開展定期的健康體檢、隨訪、轉診以及健康教育服務等?；鶎俞t(yī)院是社區(qū)糖尿病三級聯動健康教育的支撐點。家庭是社區(qū)健康教育實踐的主體，社區(qū)健康教育工作要以家庭成員的健康需求為導向。家庭成員應主動關注社區(qū)健康教育工作，積極參加社區(qū)健康促進活動，配合社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展居民健康素養(yǎng)監(jiān)測工作，及時反饋參加健康教育活動的心得和效果。家庭是社區(qū)糖尿病三級聯動健康教育的落腳點。

1.2 搭建“互聯網＋健康教育”社區(qū)糖尿病管理平臺

以傳播糖尿病健康知識與養(yǎng)成健康生活方式為目標，以微信群、微信公眾號以及“微步有約”小程序為網絡平臺支撐，打造“互聯網+健康教育”社區(qū)糖尿病管理平臺。微信群是糖尿病健康管理的組織和引導平臺，以社區(qū)家庭醫(yī)生團隊名字命名，群成員包括醫(yī)學院校課題組、社區(qū)家庭醫(yī)生團隊、家庭醫(yī)生小助手、社區(qū)糖尿病患者。其主要功能是引導患者參加糖尿病管理活動，指導糖尿病健康教育平臺的使用。微信公眾號是由重慶市預防醫(yī)學會健康教育與促進專委會主辦的“巴渝健康”，承載糖尿病健康管理系列視頻課程和趣味問答題庫，包括30期糖尿病管理課程和趣味問答、5期糖尿病治療“五駕馬車”、13期糖尿病運動推薦、9期睡眠小知識。其主要功能是放置糖尿病健康管理課程，便于用戶查找學習該課程，課程內容由醫(yī)學院校課題組設計。

“微步有約”小程序以科學運動為切入點，為家庭醫(yī)生管理社區(qū)糖尿病患者健康行為提供專門的健康教育圈子平臺。作為行為健康教育的核心模塊，“微步有約”小程序構建糖尿病健康圈子，以社區(qū)糖尿病管理營為名，目的在于通過社區(qū)家庭醫(yī)生團隊引導患者養(yǎng)成健康生活方式。糖尿病健康圈子功能包括糖尿病健康管理基線測試、健康管理目標打卡、運動團隊、健康科普、健康生活分享。其中糖尿病健康管理基線測試包括16項健康行為，即：自我管理、血糖水平、血糖記錄、血糖監(jiān)測、暴飲暴食、選擇食物、甜食攝入、嚴格飲食、運動鍛煉、定期運動、運動計劃、定時用藥、按住服藥、定期隨診、主動就醫(yī)、主動隨診。家庭醫(yī)生利用糖尿病健康圈子可查看患者的每日運動、每日飲食、血糖監(jiān)測、科普知識獲取等健康行為，實現在線互動、用藥咨詢、運動指導、飲食指導等功能?；颊邊⒓咏】等ψ拥母黜椈顒泳芤约t心積分形式記錄，每項活動的紅心積分權重不一樣，患者可利用紅心積分到社區(qū)醫(yī)院兌換禮品或服務?；颊摺拔⒉接屑s”的紅心積分越高，代表健康圈子的活動參與度越高，更容易糾正糖尿病的不良健康行為。

1.3 社區(qū)糖尿病的健康教育試點運行

以重慶市沙坪區(qū)三個社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基層醫(yī)院試點，各招募300名簽約家庭醫(yī)生的糖尿病患者參加為期一年的健康干預項目。干預組與對照組各有150人，干預組以“互聯網+健康”形式進行管理，對照組接受常規(guī)的健康管理。課題組負責健康干預項目設計與健康教育平臺建設，家庭醫(yī)生團隊負責招募、隨訪、引導、監(jiān)督社區(qū)患者使用健康教育平臺。社區(qū)糖尿病的干預共分三個階段。第一階段是糖尿病健康知識普及強化階段，參與者以“糖尿病訓練營”在家庭醫(yī)生的引導下完成視頻課程和健康科普知識學習，每日課程結束后完成“趣味問答”獲得學習積分。第二階段是糖尿病健康行為形成階段，包括健康管理目標打卡、加入運動團隊和健康行為分享。參與者通過糖尿病健康管理基線測試了解自身的健康管理目標，以健康管理目標打卡形式養(yǎng)成健康生活方式。健康管理目標打卡是基于16項健康行為測試設置個人健康管理目標，以每日打卡促使患者不良健康行為轉變?；颊呒尤爰彝メt(yī)生管理的運動團隊后，可查看團隊成員每日運動步數及排行。家庭醫(yī)生根據各成員運動情況實施精準科學的運動指導，從而避免運動損傷和低血糖的發(fā)生。第三階段是糖尿病健康行為強化階段，以健康知識解答與健康行為強化為主，結合線下健康教育活動，促進家庭醫(yī)生與社區(qū)糖尿病患者線上線下溝通互動。目前，健康教育項目已完成第一和第二階段的計劃，干預對象的綜合滿意度達80%。

2 討論

2.1 糖尿病的健康教育模式

從理論模型來看，以促進行為轉變?yōu)楹诵牡奶悄虿〗】到逃Ｊ骄哂卸鄻有裕鏘MB模型[5]，ADOPT模式[6]、“五師共管”模式[7]、LEARNS模式[8]、個體化全程健康教育模式[9]、強化互動教育模式[10]及聯動式健康教育模式等[11]。從實施主體來看，糖尿病健康教育以護士為核心的居多，以醫(yī)生為核心的較少。從教育對象來講，確診的糖尿病人群是社區(qū)健康教育關注的重點，而糖尿病前期人群及高危人群在社區(qū)健康教育中關注較少。從健康教育模式應用來看，盡管大部分糖尿病健康教育模式都有益于糖尿病患者，但能進一步推廣應用的卻較少。目前中國缺乏標準化的社區(qū)糖尿病健康教育模式，可能與健康教育的組織路徑、平臺和對象等因素有關。

2.2 健康教育新模式的特點

社區(qū)糖尿病的“互聯網+健康教育”新模式具有多方面的優(yōu)勢。第一是便捷性：新模式跨越傳統(tǒng)健康教育的時間、空間限制，參與者利用智能手機能快速獲取系統(tǒng)的糖尿病自我管理知識。第二是科學性：三級聯動健康教育新模式有強大的組織合力，健康教育內容由醫(yī)學專家層層把關，避免了偽科學的困擾，適用于糖尿病確診人群和高危人群。第三是交互性：新模式突破了傳統(tǒng)健康教育信息的單向性傳播限制，家庭醫(yī)生可隨時在線指導參與者的學習、運動、飲食、用藥等行為?；颊呖膳c社區(qū)家庭醫(yī)生、醫(yī)學院專家及時互動咨詢，同時病友同伴間互相的鼓勵、監(jiān)督更加容易養(yǎng)成并堅持健康的生活習慣，從而提高了參與者的自我管理能力。第四是可持續(xù)性：患者不良生活方式難以改變與健康教育干預頻率及持續(xù)性有關。傳統(tǒng)健康教育模式下醫(yī)生與患者接觸的時間短、持續(xù)性差、監(jiān)督不夠，而“互聯網+健康教育”新模式的健康信息傳播持續(xù)性增強，健康教育效果更好。第五是高效性：新模式為家庭醫(yī)生提供了線上健康教育工作室，家庭醫(yī)生能一對多地開展健康教育活動，避免了人少而工作量大的問題，緩解家庭醫(yī)生的授課壓力，提高工作效率。

2.3 健康教育新模式的應用前景

2020年9月，《關于推進實施健康中國行動2020年工作計劃的通知》將研究醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員開展健康促進與教育納入績效考核機制[12]。隨著“健康中國行動”進一步推進，中國的健康教育工作已進入政策落地階段。以上海市為例，現已正式出臺政策將健康教育工作納入醫(yī)務人員的考核體系，包括日常業(yè)務考核、評先評優(yōu)、職稱晉升等[13]。“互聯網+健康教育”社區(qū)糖尿病三級聯動管理新模式不僅為各級醫(yī)生提供了糖尿病等慢性病管理的良好工作模式與平臺，也有利于國家分級診療制度與健康教育制度的推進。在互聯網時代下，打造標準化的社區(qū)健康教育平臺、整合多部門資源形成聯動的社區(qū)糖尿病健康教育模式，是分級診療制度下社區(qū)健康教育新方向?！盎ヂ摼W+健康教育”社區(qū)糖尿病三級聯動管理新模式，以健康信念模式為牽引，以網絡平臺為支撐，以全科醫(yī)生為核心，提供可持續(xù)、交互性、精準化的社區(qū)健康教育，促進居民的健康素養(yǎng)與健康行為發(fā)展。課題組將進一步優(yōu)化該模式，為提高重慶社區(qū)居民的糖尿病自我管理水平助力。