劉亞男，江萍，，鳳春燕，張燕芬

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203；2 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海，201299)

我國(guó)新發(fā)肺癌病例約78.7 萬(wàn)例，發(fā)病率為57.26/10 萬(wàn)，是我國(guó)居民首位死亡原因［1-2］。手術(shù)是治療肺癌最主要的手段，患者術(shù)前心肺儲(chǔ)備、術(shù)后肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、各種癌癥和治療相關(guān)的并發(fā)癥（肺炎、肺不張、心率失常、疼痛、疲勞、肺功能惡化等）可能會(huì)影響患者預(yù)后［3］，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。研究結(jié)果顯示［4-6］，術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（the European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）指南［7］建議，在術(shù)前階段使用系統(tǒng)多模式護(hù)理，包括改善運(yùn)動(dòng)能力以改善肺癌術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究表明［8-13］，肺癌術(shù)前運(yùn)動(dòng)可以改善患者肺功能、心肺儲(chǔ)備、相關(guān)結(jié)局等，但缺乏對(duì)術(shù)前運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、強(qiáng)度及對(duì)患者身心狀態(tài)改善的系統(tǒng)總結(jié)。為此，本綜述將對(duì)術(shù)前運(yùn)動(dòng)療法的概念及運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者的影響、運(yùn)動(dòng)療法形式分別進(jìn)行闡述，以期為臨床的肺癌患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)治療提供參考和依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)療法的概念

運(yùn)動(dòng)是指提高或保持身體健康的一個(gè)或多個(gè)部分的計(jì)劃的、結(jié)構(gòu)化的和重復(fù)性的活動(dòng)［9］。運(yùn)動(dòng)療法是指患者根據(jù)疾病特點(diǎn)和患者自身狀況，選擇合適的功能活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行訓(xùn)練，以防治疾病、促進(jìn)身心功能恢復(fù)為目的的一種治療方法［14］。術(shù)前運(yùn)動(dòng)療法即在手術(shù)前根據(jù)患者身體狀態(tài)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以改善患者心肺功能［15］。

2 術(shù)前運(yùn)動(dòng)療法對(duì)肺癌患者的影響

2.1 對(duì)心肺功能的影響

心肺功能是確定患者是否適合手術(shù)的重要指標(biāo)，其評(píng)估內(nèi)容主要是峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）和6min 步行試驗(yàn)［16］，而肺切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上取決于切除范圍、患者心肺儲(chǔ)備、呼吸系統(tǒng)或心血管等合并癥的存在［15，17］，因此心肺儲(chǔ)備對(duì)評(píng)估肺癌患者圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后長(zhǎng)期殘疾的風(fēng)險(xiǎn)及生活質(zhì)量至關(guān)重要。相關(guān)研究結(jié)果顯示［12，18-21］，術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)有益于患者的心肺功能，肺癌患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)可以提高其心肺功能以適應(yīng)手術(shù)。LICKER 等［20］對(duì)74 例肺癌患者在術(shù)前2～3w 進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（5min 熱身后完成峰值耗氧量在80%～100%的10min 的15s 間歇沖刺，活動(dòng)后5min放松，每天2 次，每周2～3 次），干預(yù)后患者VO2peak和6min 步行距離升高，而對(duì)照組降低。

肺為身體提供氧氣，肺葉切除術(shù)后由于肺容量減少，患者通氣/灌注比值減小，機(jī)體易發(fā)生缺氧，因此幾乎所有的患者在大手術(shù)，特別是胸腔術(shù)后都會(huì)有不同程度的肺功能下降［22］。研究結(jié)果顯示［12-13,18,23］，術(shù)前運(yùn)動(dòng)對(duì)VO2peak、呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）等均有益處。PERROTTA等［12］對(duì)25 例行肺切除術(shù)的慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者術(shù)前進(jìn)行高強(qiáng)度肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸練習(xí)配合心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)到最高分?jǐn)?shù)的70%的高強(qiáng)度劃船、步行運(yùn)動(dòng)，每天3h，每周5d，共3w）的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，完成此訓(xùn)練的患者VO2peak 升高，二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2slope,VE/VCO2斜率）改善。吳艷等［24］對(duì)擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者實(shí)施呼吸肌訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（上肢0.5kg 負(fù)重訓(xùn)練，每次15min+下肢爬樓梯訓(xùn)練，3～15min；快走心肺功能訓(xùn)練，每次5min，每天2 次），從患者入院開(kāi)始進(jìn)行鍛煉，術(shù)后7d干預(yù)組患者靜態(tài)肺功能、運(yùn)動(dòng)心肺功能、PaO2等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。以上研究證實(shí)，術(shù)前合適的運(yùn)動(dòng)可以改善患者術(shù)后肺功能，但術(shù)前運(yùn)動(dòng)對(duì)患者FEV1、一氧化碳彌散量等關(guān)鍵手術(shù)指標(biāo)的證據(jù)還不夠充分，需要進(jìn)一步研究。

2.2 運(yùn)動(dòng)能力和肌力

肺癌患者相比健康人群運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量降低，低運(yùn)動(dòng)能力與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，骨骼肌減少癥與預(yù)后不良有關(guān)［25-27］，因此術(shù)前以提高運(yùn)動(dòng)能力和肌肉功能為重點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)可對(duì)肺癌患者預(yù)后產(chǎn)生積極作用。SEBIO 等［28］將由有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和呼吸練習(xí)組成的運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于試驗(yàn)組肺癌術(shù)前患者，顯著改善了患者上下肢肌力，并且術(shù)后3個(gè)月后肌力相較對(duì)照組也更強(qiáng)。有氧運(yùn)動(dòng)能力通常以運(yùn)動(dòng)心率計(jì)算的最大攝氧量、心率170/min 和150/min 對(duì)應(yīng)體力作功能力、心功能指數(shù)等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)［29］，而肌肉力量和肌肉成分是評(píng)估肌肉功能的基本參數(shù)，由等長(zhǎng)肌力測(cè)試完成［30］。目前，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于肺癌患者有氧運(yùn)動(dòng)能力研究較多，肌力方面影響研究還不夠深入。

2.3 對(duì)臨床結(jié)局的影響

2.3.1 對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響 肺癌患者由于自身原因（高齡、癌癥分期、相關(guān)疾病、心肺健康受損等）［25］和術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、炎癥加重、免疫功能下降等造成術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)［31］，最常見(jiàn)的是肺部感染、心律失常，而最大氧容量和體能是術(shù)后主要并發(fā)癥和長(zhǎng)期生存的較好預(yù)測(cè)指標(biāo)［16］。術(shù)前在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加耐力訓(xùn)練可以改善呼吸困難，可降低肺部感染發(fā)生率［8,20,23,32-34］。LAI 等［23］隨機(jī)選取110例接受手術(shù)切除的肺癌患者，術(shù)前干預(yù)組給予為期7d 的胸?cái)U(kuò)肺活量練習(xí)（每天3 次）、腹式呼吸練習(xí)（每日2 次）、有氧耐力練習(xí)（每日30min），結(jié)果顯示，術(shù)后干預(yù)組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低。繆丹丹等［11］在患者術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練+有效咳嗽訓(xùn)練+爬樓訓(xùn)練（20～30min/次，每天3 次）+步行訓(xùn)練（每天＞5000 步），術(shù)后患者肺部感染率降低。術(shù)前運(yùn)動(dòng)有利于術(shù)后肺部擴(kuò)張，從而減少胸管的留置時(shí)間，BENZO 等［32］對(duì)行肺葉切除術(shù)的肺癌患者在術(shù)前實(shí)施呼吸訓(xùn)練+上肢耐力訓(xùn)練（每組10～12 次，每次兩組）+下肢耐力訓(xùn)練（20min 跑步），每天2 次共10次，促進(jìn)了患者術(shù)后肺復(fù)張和縮短胸管留置時(shí)間。以上結(jié)果表明，術(shù)前運(yùn)動(dòng)可降低肺癌患者術(shù)后肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，但對(duì)心律失常、急性心力衰竭等心血管并發(fā)癥影響還需進(jìn)一步研究。

2.3.2 對(duì)住院時(shí)間的影響 以有氧訓(xùn)練為主的運(yùn)動(dòng)療法不但提高肺癌患者心肺適應(yīng)力，并且減少患者住院時(shí)間［18，33-37］。ZHOU 等［33］對(duì)擬行肺葉切除術(shù)患者，術(shù)前7d 實(shí)施腹式呼吸2 次+縮唇呼吸3 次+有氧耐力訓(xùn)練30min 的呼吸肌訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)方案，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短（6.2±3.3）d vs（8.3±5.6）d，（P<0.001）。車(chē)國(guó)衛(wèi)等［36］研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練配合自行車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（每次15～20min，每天2 次，共7～14d）或登樓梯耐力訓(xùn)練（每次15～30min，每天2 次，共3～7d）縮短患者術(shù)后住院時(shí)間（8.1±2.2）d vs（6.2±2.9）d。

3 術(shù)前運(yùn)動(dòng)療法形式

3.1 有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)能有效改善肺癌患者的心肺功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，并改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提升其生活質(zhì)量。有氧運(yùn)動(dòng)形式多樣，如步行、騎自行車(chē)（或功率自行車(chē)）、爬樓梯、四肢聯(lián)動(dòng)全身功能康復(fù)訓(xùn)練器等，其中功率自行車(chē)和四肢聯(lián)動(dòng)全身功能康復(fù)訓(xùn)練器可以根據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)阻力以控制訓(xùn)練強(qiáng)度，但訓(xùn)練場(chǎng)地局限在康復(fù)中心［12,18，23,33,36-37］；步行、爬樓梯對(duì)場(chǎng)地和設(shè)備要求則較低，方便患者進(jìn)行訓(xùn)練［11,36,38］。運(yùn)動(dòng)頻次1～3 次/d，每次15～45min，療程為1～3w 不等，每w 為3～5d 以上。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面，需要根據(jù)患者呼吸困難指數(shù)評(píng)分、血氧飽和度和心率情況決定，并且在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需要有專(zhuān)業(yè)人員在場(chǎng)，如果運(yùn)動(dòng)過(guò)程中患者出現(xiàn)呼吸困難（呼吸困難指數(shù)評(píng)分>6 和/或氧飽和度<88%）、心率大于靶心率［靶心率=（220-年齡-靜息心率）×50%+靜息心率］、明顯氣促或其他感覺(jué)明顯不適應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)稍作休息［11,23］。中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（最大心率的60%～95%）可被患者接受，并且耐受良好［11,23］。SHEII 等［39］對(duì)肺或食管癌復(fù)雜手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前運(yùn)動(dòng)以提高其手術(shù)適應(yīng)證；任鵬等［40］對(duì)肺癌手術(shù)前患者引入預(yù)康復(fù)理念，幫助患者在術(shù)前階段獲得較佳的功能鍛煉，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，并使患者在術(shù)后的心肺功能均處于相對(duì)良好的水平。盡管目前研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)肺癌患者術(shù)前有一定的益處，但缺少高質(zhì)量、大樣本的研究，且在運(yùn)動(dòng)處方的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率、具體形式等方面尚不統(tǒng)一，缺乏循證依據(jù)。

3.2 抗阻訓(xùn)練

抗阻訓(xùn)練又稱(chēng)阻力運(yùn)動(dòng)或力量運(yùn)動(dòng)，通常指身體克服阻力已達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的過(guò)程，屬于一種無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。在肺癌患者中抗阻訓(xùn)練主要利用彈力帶、啞鈴、自身重力蹲起等［13,19-20，24,28,32,41］方式進(jìn)行，抗阻訓(xùn)練的目的是提高肌肉力量，通常需要配合有氧訓(xùn)練，主要訓(xùn)練肌群有上肢、下肢、胸部這些日?；顒?dòng)常用肌群。每個(gè)動(dòng)作10～15 次，重復(fù)2～3 組，共2～4W，每W 進(jìn)行2～5 次，但需在治療師陪同下進(jìn)行，重量負(fù)荷應(yīng)逐漸加重。周坤等［42］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與術(shù)前5～7 d 四肢抗阻+ 爬樓梯+ 呼吸訓(xùn)練的148 例患者，術(shù)后肺炎發(fā)生率明顯低于未參加肺康復(fù)的患者，說(shuō)明肺康復(fù)訓(xùn)練可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。吳艷等［24］根據(jù)胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者的具體情況，實(shí)施呼吸康復(fù)訓(xùn)練和上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)患者的心肺功能，提高其手術(shù)的耐受性，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短術(shù)后住院天數(shù)。盡管抗阻訓(xùn)練在肺癌患者術(shù)前的效果得到證實(shí)，但在訓(xùn)練周期、訓(xùn)練頻率等方面存在差異。

3.3 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練

高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high-intensity interval training,HIIT）是一種在短暫的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后，穿插一段低強(qiáng)度或完全休息的間歇期，如此進(jìn)行循環(huán)多次的訓(xùn)練方法［10］。作為短期訓(xùn)練計(jì)劃以快速最大限度的提高效果而不延誤手術(shù)，HIIT 已經(jīng)在慢性疾?。ǚ逝帧⑿难芗膊〉龋┗颊咧凶C實(shí)了其有效性［43-44］，近年來(lái)在改善肺癌患者術(shù)前狀態(tài)中有所應(yīng)用［10,20-21］。KARLSEN 等［45］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HIIT 與常規(guī)護(hù)理或中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練相比可以提高患者的VO2peak。在我國(guó)，HIIT 在慢性疾病的康復(fù)領(lǐng)域中尚處于探索階段，而在對(duì)肺癌患者應(yīng)用研究較少。王亞青［10］術(shù)前采用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練聯(lián)合團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育對(duì)肺癌患者實(shí)施干預(yù)，HIIT 訓(xùn)練包括10min 騎自行車(chē)熱身，高強(qiáng)度訓(xùn)練1min，休息1min，然后維持低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10 次以上循環(huán)后5min 放松，共35min，每天1次，干預(yù)后患者在6min 步行距離、自我效能、自我照護(hù)能力均較高，證實(shí)了肺癌患者術(shù)前進(jìn)行短期的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善其身心狀態(tài)。需要注意的是，HIIT 前后需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砗头潘苫顒?dòng)，且是在高強(qiáng)度下進(jìn)行，患者容易出現(xiàn)呼吸困難，需要在運(yùn)動(dòng)當(dāng)中進(jìn)行呼吸監(jiān)測(cè)。目前已有研究［43-45］證實(shí)，HIIT可以增加患者有氧能力和VO2peak，但HIIT 是否可以改善肺癌患者心肺功能、肺功能參數(shù)、運(yùn)動(dòng)能力還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

肺癌患者在手術(shù)切除腫瘤病灶的同時(shí)也會(huì)造成其肺功能和氣體交換功能受損，運(yùn)動(dòng)能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉可增強(qiáng)肺癌患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力和肌力及改善其臨床結(jié)局；運(yùn)動(dòng)療法以在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練為主。在我國(guó)，HIIT 訓(xùn)練在肺癌患者應(yīng)用研究尚處于探索階段。目前，肺癌患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)形式、具體運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，是未來(lái)研究重點(diǎn)；術(shù)前運(yùn)動(dòng)療法在改善患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量方面也尚未見(jiàn)到更多報(bào)道，未來(lái)可進(jìn)一步研究。