王蘇玲，朱慧云，李暢妍，羅 穎

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，湖北武漢，430030）

孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD），簡(jiǎn)稱(chēng)孤獨(dú)癥，多在兒童發(fā)育早期發(fā)病，以社交溝通障礙，興趣或活動(dòng)范圍狹窄、重復(fù)刻板行為作為主要癥狀的神經(jīng)發(fā)育性障礙，是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。ASD兒童患有腹瀉或結(jié)腸炎的比例是正常人的七倍，據(jù)研究，改變腸道菌群對(duì)自閉癥的治療有著顯著療效［1］。美國(guó)亞利桑那州立大學(xué)的研究人員對(duì)18名有胃腸癥狀的ASD兒童的治療療效進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)ASD兒童的胃腸道癥狀緩解明顯，核心癥狀中刻板行為以及刻板的進(jìn)食習(xí)慣有顯著改善，且在兩年后的隨訪研究中持續(xù)存在，這項(xiàng)研究的結(jié)果令人鼓舞。

糞菌移植（FMT）是從健康人糞便中分離的功能菌群、病毒等多種微生物、食物分解消化后及微生物的各種代謝產(chǎn)物和天然抗菌物質(zhì)等，通過(guò)鼻胃管、十二指腸管、胃鏡和結(jié)腸鏡等技術(shù)注入到患者（受體）腸道內(nèi)，以重建腸道菌群平衡，修復(fù)腸黏膜屏障，控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，治療特定腸道內(nèi)和腸道外疾病的一種特殊方法［2-4］。自閉癥人群腸道細(xì)菌的變化與ASD癥狀有關(guān)，腸道微生物相關(guān)的報(bào)道中顯示，梭菌屬細(xì)菌可能是引起遲發(fā)性?xún)和疉SD的重要原因?！澳X-腸-微生物軸”的概念在有關(guān)報(bào)道中被提及［5］。本文總結(jié)1例ASD患兒行糞菌移植術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒女性，7歲，4年前出現(xiàn)言語(yǔ)功能倒退、不與人交流、目光不接觸等表現(xiàn)，至湖南省人民醫(yī)院婦幼保健醫(yī)院就診，診斷為“兒童孤獨(dú)癥”，后在常德市康復(fù)醫(yī)院和特殊教育機(jī)構(gòu)接受治療，定期予以運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)等方面的訓(xùn)練，癥狀稍好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，遂至本院就診，以“語(yǔ)言倒退四年余”收治入院，既往有功能性便秘病史，奶奶輕度智力低下。入院后兒童孤獨(dú)癥家長(zhǎng)評(píng)定量表得分139分，存在明顯孤獨(dú)癥。ADOS-2量表評(píng)估得分16分。患兒至同濟(jì)醫(yī)院兒童保健醫(yī)院就診，給予定期隨診及訓(xùn)練后建議行糞菌移植等治療，2020年7月13日開(kāi)始行“電子腸鏡檢查+糞菌移植術(shù)”，共14次，過(guò)程順利，患兒無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽等癥狀，3個(gè)療程后，患兒進(jìn)食種類(lèi)較之前增多，與人有眼神交流，主動(dòng)找人玩，還能模仿他人，便秘有明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 FMT術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 多學(xué)科聯(lián)合制定治療方案：對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估，實(shí)施與兒童保健科共同診療模式，安排N3級(jí)護(hù)士實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，全程參與診療。①FMT術(shù)前全面進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，確定患兒護(hù)理問(wèn)題，關(guān)注患兒及家屬的心理護(hù)理［3］；②改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案［6］；③根據(jù)患兒心理狀況，安排入住單人間，動(dòng)態(tài)觀察患兒飲食、行為、情緒的變化；④加強(qiáng)觀察，指導(dǎo)患兒術(shù)后體位、飲食等護(hù)理。

2.1.2 確定移植途徑：FMT有多種途徑，包括鼻胃管、鼻空腸管、食管胃十二指腸鏡、結(jié)腸鏡和保留灌腸等［7］。①上消化道給藥：口服糞菌膠囊；②中消化道給藥：鼻腸管移植和經(jīng)內(nèi)鏡腸管移植［8］；③下消化道給藥：采用結(jié)腸鏡灌注至近端結(jié)腸，肛門(mén)導(dǎo)管保留灌腸直入直腸或近端結(jié)腸。該患兒年齡小、依從性差，保留灌腸途徑易于操作，實(shí)用性強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)較低［9］，加上患兒需要14次連續(xù)性FMT治療，為了減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)過(guò)與家長(zhǎng)的商議后，確定行保留灌腸行FMT治療。

2.2 FMT術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理工作是確?；純菏中g(shù)順利開(kāi)展以及術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)：①在供體做完相應(yīng)的檢查符合要求之后由家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)后方可為患兒行糞菌移植術(shù)。②行FMT前1天給予流質(zhì)飲食，便秘患兒給予開(kāi)塞露20 mL經(jīng)肛門(mén)灌腸，移植前1 h開(kāi)始用0.9%生理鹽水清潔，灌腸液溫度為39～40℃，肛管插入直腸7～10 cm，兒童糞菌液移植量為每次5 mL/kg（每1 g糞便加3～5 mL生理鹽水）［10］。③行糞菌移植前認(rèn)真向家屬講解糞菌移植的適應(yīng)癥、目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。糞便要新鮮，最好在1～2 h內(nèi)完成移植?；純杭议L(zhǎng)將留取的大便樣本及時(shí)送至兒童內(nèi)鏡中心，如果未能及時(shí)行FMT，應(yīng)將大便保存于-80℃超低溫冰箱中保存［10］。④術(shù)前積極與患兒和家長(zhǎng)溝通交流，用心呵護(hù)患兒，用情溫暖家長(zhǎng)，及時(shí)了解患兒的興趣愛(ài)好，減輕患兒的恐懼心理，提高其治療依從性。

2.3 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理重點(diǎn)包括體位配合、病情觀察等內(nèi)容：①患兒實(shí)施FMT時(shí)，為了糞菌在受體體內(nèi)維持較長(zhǎng)的時(shí)間，F(xiàn)MT后患兒取俯臥位，臀部抬高15～30°，以防止糞菌流出，保證一定的糞菌移植效果［11］。②該患兒在體位方面不太配合，可通過(guò)與患兒一起看動(dòng)畫(huà)片、做游戲等方式，分散注意力，緩解心理壓力，使其更好地配合治療。③嚴(yán)密觀察患兒生命體征，患兒進(jìn)行FMT后需靜臥半小時(shí)以上，盡量避免挪動(dòng)，減少患兒哭鬧及煩躁不安，使患兒保持良好的情緒。④糞菌移植術(shù)中術(shù)后密切觀察病情變化，操作動(dòng)作輕柔，防止腸穿孔，關(guān)注患兒有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、發(fā)熱等不適，術(shù)后在醫(yī)生和家長(zhǎng)的陪同下返回病房。

2.4 FMT術(shù)后的護(hù)理

術(shù)后護(hù)理是患兒早期恢復(fù)的關(guān)鍵：①飲食護(hù)理，糞菌移植完后的第1餐應(yīng)在平時(shí)飲食量的基礎(chǔ)上減半，第2餐及以后同糞菌移植前，避免堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物。②加強(qiáng)大便檢測(cè)，密切觀察消化道癥狀，糞菌移植后制定觀察表，囑患兒家長(zhǎng)注意觀察患兒排大便的時(shí)間、大便性質(zhì)（有無(wú)大便帶血、有無(wú)黏液、是否成型）、睡眠情況、飲食情況等。如有異常立即通知醫(yī)生，并及時(shí)處理。③嚴(yán)密觀察生命體征變化，糞菌移植后常規(guī)行心電及指脈氧監(jiān)測(cè)24 h。該患兒糞菌移植術(shù)后生命體征正常，未出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。④加強(qiáng)患兒及家屬心理護(hù)理，認(rèn)真解答患兒及家屬的問(wèn)題，觀察其心理變化，及時(shí)交談，盡量滿足患兒及家屬合理要求，緩解患兒及家屬緊張情緒［12］。

2.5 個(gè)體化安全護(hù)理

該患兒FMT術(shù)后Morse評(píng)估量評(píng)分為高風(fēng)險(xiǎn)，故實(shí)施個(gè)體化安全護(hù)理：①告知患兒及家屬預(yù)防跌倒/墜床，并簽訂《住院預(yù)防跌倒/墜床告知單》，護(hù)士和患者均簽全名，充分告知跌倒/墜床的危害，并落實(shí)相關(guān)健康宣教，床尾懸掛相應(yīng)預(yù)防跌倒健康宣教單等資料。②將患兒安置在單間，病房、浴室、衛(wèi)生間地面清潔、干燥，安置防滑墊或警示標(biāo)識(shí)等防護(hù)措施。③建議患兒穿大小適宜的衣物及防滑鞋子。④外出FMT或檢查時(shí)，應(yīng)有人陪同。⑤在患兒床頭懸掛“預(yù)防跌倒/墜床”的警示牌，并列入白板、交班本交班內(nèi)容，落實(shí)交接班并告知其管床醫(yī)生。

2.6 出院健康宣教及延伸性護(hù)理

出院健康宣教及延伸性護(hù)理：①避免患兒過(guò)度活動(dòng)，盡量不去公共場(chǎng)合。②飲食以清淡為主，避免辛辣、刺激性及碳酸飲料，平時(shí)多注意觀察消化道癥狀；③建立糞菌移植后隨訪制度，定期隨訪（1 d、3 d、7 d、2周、3周、4周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月），移植后1個(gè)月，留取受菌者大便1瓶，做糞菌移植后的宏基因檢測(cè)。用于宏基因檢測(cè)的大便標(biāo)本保存在一次性無(wú)菌痰杯中，每份標(biāo)本大便凈重≥5 g。隨訪內(nèi)容包括：患兒臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、消化道內(nèi)鏡檢查、糞便宏基因組檢查、評(píng)估兒童生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及與疾病相關(guān)的指標(biāo)［7］。④以微信的形式與家長(zhǎng)和患兒進(jìn)行交流與溝通，隨時(shí)關(guān)注患兒的心理狀況。對(duì)患兒與其家長(zhǎng)提出的疑問(wèn)及時(shí)反饋，針對(duì)難以清楚描述性的問(wèn)題，可通過(guò)視頻、圖片講解，并上傳微信以供學(xué)習(xí)?；谖⑿胚M(jìn)行溝通和交流，可以幫助醫(yī)護(hù)人員直觀地了解患兒情況，進(jìn)而及時(shí)為患兒提供正確指導(dǎo)，提高延伸護(hù)理的質(zhì)量。

3 討論

目前，ASD患兒病癥與腸道菌群間更深入的關(guān)系仍有待探索和發(fā)掘［12］。ASD患兒行FMT是一項(xiàng)受到廣泛關(guān)注的新技術(shù)，在治療的過(guò)程中，護(hù)理有著至關(guān)重要的作用。移植前的準(zhǔn)備、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中配合、術(shù)后病情觀察、個(gè)體化安全護(hù)理以及出院后健康宣教和隨訪對(duì)手術(shù)的治療和患兒的康復(fù)有著積極的作用。FMT作為治療ASD的一項(xiàng)新技術(shù)，缺乏充足的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)支持，在今后的工作中還需要不斷探索和積累更科學(xué)、更合理的護(hù)理措施，以為ASD患兒提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。