方一名，楊 英，姚 沖，肖 瑤

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北武漢，430022）

子宮內(nèi)膜癌是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)日趨上升。在美國，該病已位居婦科惡性腫瘤首位［1］。在我國北京、上海等大型城市，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已超過宮頸癌［2］。腹腔鏡手術(shù)治療是目前公認(rèn)的安全、有效并廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的常用方法［3］。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的二維視野可視范圍有限，不利于術(shù)者清晰地辨認(rèn)盆腔內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，易造成術(shù)中血管神經(jīng)損傷。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過將虛擬環(huán)境的數(shù)據(jù)影像引入現(xiàn)實(shí)場景，實(shí)現(xiàn)虛擬世界、現(xiàn)實(shí)世界和使用者之間的信息交互反饋［4］。將其運(yùn)用于手術(shù)治療中，能夠?qū)崟r生成手術(shù)視野的三維立體重構(gòu)模型，且影像可隨意放大、動態(tài)調(diào)整，并可通過5G網(wǎng)絡(luò)實(shí)施遠(yuǎn)程傳輸，使手術(shù)方案更詳盡、醫(yī)患溝通更簡單、手術(shù)治療更精準(zhǔn)［5］。本院于2021年3月將混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合智能化手術(shù)室管理成功應(yīng)用于1例腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者中，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理配合要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，“因絕經(jīng)18年，陰道出血4天”入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)陰道出血、量少，無腹痛等不適。B超結(jié)果顯示：宮腔高回聲團(tuán)，子宮積液，子宮體積增大伴肌層回聲不均勻，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常團(tuán)塊。行診刮術(shù)后，病檢結(jié)果顯示為子宮內(nèi)膜癌?；颊咄晟聘怪鲃用}血管成像（CTA）+下腔靜脈CT靜脈血管成像（CTV）+CT靜脈尿路成像（CTU），結(jié)果示：腹主動脈走行迂曲，腹主動脈及部分分支起始處管壁見多發(fā)點(diǎn)狀鈣化型/混合型斑塊，管腔狹窄不明顯；右腎動脈為單支，左腎動脈為兩支；下腔靜脈CTV：下腔靜脈及各屬支管通常，管腔未見明顯充盈缺損及擴(kuò)張征象。子宮形態(tài)飽滿，內(nèi)密度不均勻，腔內(nèi)見團(tuán)狀低強(qiáng)化區(qū)，子宮周圍小血管稍多，結(jié)合病史，考慮子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。CTU：雙腎分泌排泄功能未見明顯延遲，雙側(cè)輸尿管全程未見明顯擴(kuò)張。

將CT設(shè)備采集到的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（Dicom）原始數(shù)據(jù)，導(dǎo)入Visual Volume三維重構(gòu)軟件系統(tǒng)，依次對掃描區(qū)域內(nèi)的子宮、卵巢、輸卵管、輸尿管、病灶、血管、韌帶、肌肉和皮膚等各種組織，運(yùn)用不同顏色進(jìn)行標(biāo)記區(qū)分，使用多個不同分割模板進(jìn)行可視化邊緣檢測、分割提取，測量、計算生成STI格式的全息三維立體模型。將其載入混合現(xiàn)實(shí)設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員可隨意瀏覽模型并調(diào)節(jié)角度、縮放比例大小、隱藏與透明化各組織結(jié)構(gòu)［6］。

患者全麻后取頭低足高改良截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，手術(shù)醫(yī)生佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡，混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)在患者上重建腹主動脈、下腔靜脈、輸尿管圖像，以1：1的比例呈現(xiàn)于術(shù)野上方，了解三者走行及互相關(guān)系，以便準(zhǔn)確掌握患者的病變部位及解剖結(jié)構(gòu)。在全息三維立體投影的導(dǎo)引下，鈍銳性分離腹腔內(nèi)粘連，切斷雙側(cè)圓韌帶、闊韌帶前葉，打開膀胱子宮腹膜返折處，下推膀胱至宮頸外口水平；同法切開雙側(cè)闊韌帶后葉，處理雙側(cè)漏斗韌帶，向?qū)m頸內(nèi)口水平緊貼宮頸，切斷雙側(cè)子宮動靜脈及宮旁組織，切斷雙側(cè)主韌帶；在腸系膜下動脈與腹主動脈分叉處打開后腹膜，暴露腹主動脈和下腔靜脈，清掃腹主動脈淋巴結(jié)及盆腔各組淋巴結(jié)組織，沿陰道穹窿打開一小口通陰道，沿陰道穹窿環(huán)形切開子宮，取出子宮附件及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)組織，最后縫合陰道殘端，清理腹腔，關(guān)閉切口。

患者手術(shù)時間3 h，術(shù)中出血量50 mL，術(shù)后10 d出院，隨訪6個月，患者恢復(fù)良好，無其他并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 手術(shù)室智能管理平臺的構(gòu)建

基于前期手術(shù)室綜合信息管理系統(tǒng)（OICMS）的構(gòu)建，集成多個系統(tǒng)，從屏幕繁雜、電線交錯的簡單數(shù)字化狀態(tài)升級為信息化高度整合的一體化手術(shù)室［7］。完成手術(shù)間與手術(shù)間、醫(yī)生辦公室、會議室之間實(shí)時、高清、迅速地4K畫質(zhì)輸出轉(zhuǎn)播?；谇捌谌S立體重構(gòu)模型，運(yùn)用智能一體化手術(shù)室設(shè)施，實(shí)現(xiàn)在手術(shù)間內(nèi)手術(shù)醫(yī)生通過現(xiàn)場收音、與觀看人員同步交流、實(shí)時講解手術(shù)步驟，實(shí)現(xiàn)智能化的臨床教學(xué)模式?；旌犀F(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合智能化手術(shù)室管理干預(yù)整個手術(shù)過程，轉(zhuǎn)變了醫(yī)患溝通、術(shù)前訪視、術(shù)前討論和臨床教學(xué)依靠數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)播的傳統(tǒng)模式，可以優(yōu)化手術(shù)策略，優(yōu)化醫(yī)患溝通流程，縮短手術(shù)時間。

2.2 護(hù)理配合

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d參與術(shù)前討論會，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)預(yù)演，熟悉全息影像系統(tǒng)的相關(guān)儀器設(shè)備，掌握對模型進(jìn)行調(diào)整、測量、標(biāo)注等編輯操作的方法。了解手術(shù)方案，并針對手術(shù)方案進(jìn)行細(xì)節(jié)演練，以確保手術(shù)當(dāng)日能夠迅速、準(zhǔn)確地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。并在針對患者的術(shù)前訪視中，向患者簡單介紹混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)的原理及特點(diǎn)，陪同患者佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡，全方位瀏覽三維立體模型，直觀感受病變部位與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，使患者切實(shí)了解手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險。同時解答患者的疑問，減輕患者疑慮。解答時可重點(diǎn)闡述淋巴結(jié)的分布與盆腔內(nèi)大血管及閉孔神經(jīng)的解剖關(guān)系，依據(jù)可視化的三維重構(gòu)模型可清晰預(yù)知體內(nèi)神經(jīng)血管的分布及走向，從而對術(shù)中高危操作進(jìn)行預(yù)判，確定最佳手術(shù)路線。

2.2.2 儀器設(shè)備的空間擺放與布局：術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)婦科腹腔鏡相關(guān)器械，包括腹腔鏡成像系統(tǒng)、超聲刀、雙極電凝；全息影像系統(tǒng)，包括電腦工作站、工具面板、指示筆、虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡等。術(shù)前巡回護(hù)士調(diào)試好全息影像系統(tǒng)的所有設(shè)備，確保其處于功能狀態(tài)，電腦工作站置于推車上放置于患者頭側(cè)，腹腔鏡成像系統(tǒng)置于患者右后方，便于主刀醫(yī)師觀看。

2.2.3 術(shù)中體位管理：患者采取膀胱截石位，臀部突出床沿約10 cm，臀下墊軟枕。左上肢緊貼軀干放置，并用治療巾包裹固定，右上肢外展，放置于擱手架上，外展≤90°，雙側(cè)肩部均用肩托固定，防止調(diào)整體位的過程中，患者位置發(fā)生移動。大腿屈曲、小腿水平放置于擱腿架上，避免腘窩受壓，損傷腓總神經(jīng)。在患者骶尾部及肩托處墊壓瘡貼，防止術(shù)中壓瘡，雙側(cè)眼瞼內(nèi)涂紅霉素眼膏，保護(hù)角膜并有效幫助患者眼瞼閉合?；颊呗樽聿⒔飧购螅{(diào)整手術(shù)床位頭低腳高位。但頭低腳高位時間過長，易導(dǎo)致結(jié)膜充血水腫，眼內(nèi)壓增高，部分患者可能會出現(xiàn)角膜炎，更嚴(yán)重者會出現(xiàn)角膜潰瘍、甚至失明，因此應(yīng)避免長時間頭低腳高位。

3 討論

隨著現(xiàn)代外科手術(shù)朝向智能化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化發(fā)展，手術(shù)操作的復(fù)雜性和難度均較以前有了大幅提升，經(jīng)常需要術(shù)者在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，而盆腔是人體內(nèi)血管、神經(jīng)等組織匯聚的復(fù)雜部位，稍有不慎即可導(dǎo)致嚴(yán)重后果［8］。傳統(tǒng)的診斷方式僅憑借CT、MRI、PET-CT之類的檢查手段進(jìn)行推測，無法給出可視的、立體的、結(jié)構(gòu)上的相關(guān)關(guān)系，上大多需開腹或內(nèi)鏡下探查后才能明確診斷?；旌犀F(xiàn)實(shí)技術(shù)不僅可以重建不明來源的盆腔腫塊數(shù)字化三維模型，從立體的角度幫助臨床醫(yī)生了解腫塊的來源、血管供應(yīng)及與周圍其他組織器官的關(guān)系，尤其是與重要器官如輸尿管、膀胱、直腸、大血管的相互關(guān)系。模型可將腫塊及其與周圍重要器官的關(guān)系以立體、直觀的形式顯示在我們的面前，同時利用三維模型設(shè)計手術(shù)路徑，更能為手術(shù)者提供術(shù)中實(shí)時的立體三維導(dǎo)航，與常規(guī)的導(dǎo)航技術(shù)只能提供二維定位相比有著巨大的優(yōu)勢［9］。

借助于混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)，醫(yī)生擁有高維度“透視”手術(shù)區(qū)域的工具，可以更加直觀、立體地觀察相鄰臟器、血管之間的關(guān)系，手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性均得到提升［4］。借助混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)解剖數(shù)據(jù)的實(shí)時對比驗(yàn)證，全程把控手術(shù)的精度和策略［10］。在婦科腹腔鏡的病例中，通過借助混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)的實(shí)時定位導(dǎo)航功能，最大限度地減少術(shù)中對輸尿管和相鄰臟器的損傷。同時，混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)將以往需要術(shù)中探查的步驟提到術(shù)前進(jìn)行評估，進(jìn)而減少盆腔探查的時間，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)的創(chuàng)傷。本組1例婦科腹腔鏡手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)時間縮短20 min以上，且無需再次手術(shù)。

將混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于婦科腹腔鏡的術(shù)前宣教、術(shù)前評估、術(shù)前精準(zhǔn)討論、術(shù)中操作引導(dǎo)以及術(shù)后臨床教學(xué)，具有明顯的優(yōu)勢［11］；對縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)效果有重大的作用。但此類手術(shù)國內(nèi)開展較少，國內(nèi)外亦鮮有報道，可參考的資料有限，手術(shù)室護(hù)理及管理經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步總結(jié)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。