趙瑩瑩， 劉嘉琳， 黃海城， 許能貴， 易瑋

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義是至少連續(xù)出現(xiàn)3次（包含3次）的自然流產(chǎn)，其發(fā)病率在育齡期婦女中為1%～5%，給育齡期婦女造成了不少的身心損害[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病原因復(fù)雜，與患者的免疫系統(tǒng)、基因遺傳、機(jī)體結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌功能等因素有關(guān)[2]，但仍存在至少50%以上的病因暫無(wú)法用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行解釋[3]，此外，其發(fā)病的機(jī)制和治療方案至今標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。本研究從復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)學(xué)病名起源及病因病機(jī)展開探討，試析“胎數(shù)落”病因病機(jī)及針灸診療的思路。

1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病名析疑

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多將西醫(yī)中的“習(xí)慣性流產(chǎn)”和“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”統(tǒng)稱為“滑胎”。2016年《中醫(yī)臨床診療指南釋義·婦科疾病分冊(cè)》中將小產(chǎn)或墮胎連續(xù)出現(xiàn)不少于3次的孕期疾病定義為“滑胎”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，該病與西醫(yī)上所說(shuō)的習(xí)慣性流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相一致。我們研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中“滑胎”的古義與“數(shù)落胎”“數(shù)墮胎”本義并不相同，本研究將通過(guò)對(duì)“滑胎”以及“數(shù)落胎”本義的考究，以闡明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病名的由來(lái)。

醫(yī)籍文獻(xiàn)中最接近“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”內(nèi)涵的記載，最早可以追溯至南北朝的《產(chǎn)經(jīng)》，其在《醫(yī)心方》中存有部分記載。書中將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)稱為“數(shù)落胎”，并提供了治療方法：“……作大麥豉羹食之，即安胎。”而最早出現(xiàn)“滑胎”一詞是在隋代巢元方所著的《諸病源候論·妊娠候》。當(dāng)時(shí)“滑胎”的內(nèi)涵相當(dāng)于催生的方法，也即“妊娠十月，五臟俱備，六腑齊通……然可預(yù)修滑胎方法也”[4]。而書中同時(shí)記載的“妊娠數(shù)墮胎候”中的“胎數(shù)墮”，實(shí)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的含義。無(wú)獨(dú)有偶，《經(jīng)效產(chǎn)寶》作為最早的婦產(chǎn)科專著，也同時(shí)記載了“滑胎”和“胎數(shù)落”。在《益氣滑胎令易產(chǎn)方論》中提到的“滑胎”亦指催生的方法，通過(guò)“潤(rùn)胎”“益氣”以助孕婦產(chǎn)子。在《胎動(dòng)不安方論》中提到：“療胎數(shù)落而不結(jié)實(shí)，或冷或熱?！笨梢姟疤?shù)落”更加接近復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的內(nèi)涵。

唐代孫思邈在《外臺(tái)秘要·胎數(shù)傷及不長(zhǎng)方三首》和《備急千金要方·妊娠諸病第四·胎動(dòng)及數(shù)墮胎第一》論著中，更是直接指明了用于催生的“滑胎”方藥的組成，并說(shuō)明“滑胎”方藥為針對(duì)妊娠十月臨產(chǎn)婦人所使用。在書中也同時(shí)記載了“數(shù)墮胎”“數(shù)傷胎”。這種行文用法與《諸病源候論》《經(jīng)效產(chǎn)寶》如出一轍，都表明滑胎并非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的概念，后者才更接近復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的內(nèi)涵。直到宋代，齊仲甫的《女科百問(wèn)》是一大突破。書中首次對(duì)“數(shù)墮胎”的內(nèi)涵進(jìn)行了闡述，并明確了“數(shù)墮胎”的臨床特點(diǎn)之一，即應(yīng)期而下，以及強(qiáng)調(diào)墮胎連續(xù)性的影響，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義中強(qiáng)調(diào)自然流產(chǎn)的連續(xù)性形成呼應(yīng)。書中提到妊娠三月之時(shí)，胎兒為手心包經(jīng)所養(yǎng)，若婦人不善于護(hù)養(yǎng)導(dǎo)致心包經(jīng)受損，則可出現(xiàn)墮胎之象，而此后懷胎至三月之時(shí)，心包經(jīng)反復(fù)受損，則出現(xiàn)連續(xù)墮胎之象，如書中所言“后雖再有妊，至其月日，仍前犯之，所以復(fù)墮也”[5]。同時(shí)，也提出“墜墮驚恐，或吐血下血”都能夠損傷到胎兒。到了明代，張介賓在所著的《景岳全書》里明確區(qū)分“滑胎”和“數(shù)墮胎”的內(nèi)涵，為“滑胎”和“數(shù)墮胎”專門立論?！毒霸廊珪櫶ザ氛撌鰯?shù)墮胎之病因?yàn)椤皻饷}虧損”[6]1354?！毒霸廊珪せト分薪榻B滑胎是希望達(dá)到“生產(chǎn)之期，易而且速”的催生目的，認(rèn)為想要達(dá)到催生的目的，主要在于孕婦本身氣血的盈虛，催生之法則重在培養(yǎng)氣血，在選方上常用五福飲、八珍湯等[6]1357。直到清乾隆四年，太醫(yī)吳謙負(fù)責(zé)編修的《醫(yī)宗金鑒》才將“滑胎”的含義等同于現(xiàn)代所言的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。自此，后世醫(yī)家開始將“滑胎”與“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”等同含義混用。“滑胎”的含義才開始不再是之前的臨產(chǎn)催生方法，而是接近“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”的疾病內(nèi)涵。其中，溫病大家葉天士亦認(rèn)為“滑胎”是由于氣血不充，而導(dǎo)致的多次流產(chǎn)。近現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)教材將習(xí)慣性流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)病名統(tǒng)稱為“滑胎”也來(lái)源于此，而對(duì)古代傳統(tǒng)醫(yī)書中關(guān)于滑胎的真正簡(jiǎn)明首義則談?wù)撋跎伲瑢?duì)此問(wèn)題尤須仔細(xì)。

2 “胎數(shù)落”中醫(yī)病因病機(jī)的探究

針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病機(jī)的分析，最早記載在隋代巢元方的著作，其在《諸病源候論·妊娠數(shù)墮胎候》中強(qiáng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、氣血充足對(duì)養(yǎng)胎的重要性，而營(yíng)衛(wèi)不和，血?dú)馓摀p，則導(dǎo)致子宮為風(fēng)寒所侵，反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致子宮氣血更為不足，不能滋養(yǎng)胎兒導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生。如原文所言“若血?dú)馓摀p，子臟為風(fēng)冷所居，則血?dú)獠蛔?，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮”。直至宋代，關(guān)于營(yíng)衛(wèi)不和，血?dú)馓摀p而致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的觀點(diǎn)仍一直延續(xù)。宋代陳自明在《婦人大全良方》中亦提到需要“榮衛(wèi)調(diào)和，經(jīng)養(yǎng)完全”才能正常生產(chǎn)，導(dǎo)致多次流產(chǎn)的原因是“血?dú)馓摀p”[7]。同一時(shí)期的齊仲甫在《女科百問(wèn)》中，除了肯定以上醫(yī)家的觀點(diǎn)之外，還強(qiáng)調(diào)了連續(xù)流產(chǎn)對(duì)下一次妊娠的不良影響。文中提到“腰為腎府，女子以系胎”，強(qiáng)調(diào)腎與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的密切關(guān)系，所以，臨床上出現(xiàn)腰痛癥狀的孕婦流產(chǎn)的可能性更大[5]。

直到元代，朱丹溪在《格致余論》中補(bǔ)充和提出了不同的觀點(diǎn)，關(guān)于“胎自墮”的病因病機(jī)，朱丹溪認(rèn)為熱與虛為因，當(dāng)平分秋色。既認(rèn)同血?dú)馓摀p為因，“血?dú)馓摀p，不足榮養(yǎng)，其胎自墮”，又提出內(nèi)火、內(nèi)熱消物，導(dǎo)致虛損的觀點(diǎn)，即文中所載“勞怒傷情，內(nèi)火便動(dòng)，亦能墮胎……火能消物……”[8]；但其并不認(rèn)可《諸病源候論》中風(fēng)冷傷子臟而墮的說(shuō)法。明代的萬(wàn)全則在《廣嗣紀(jì)要·妊娠墮胎》里強(qiáng)調(diào)男女雙方生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣以及情志方面的影響因素。張介賓在《景岳全書·婦人規(guī)》中系統(tǒng)總結(jié)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因與病機(jī)，不僅總結(jié)了明代以前導(dǎo)致氣血損傷的各種病因，包括“先天稟賦、年齡、情志、外傷、飲食”等[6]1354。同時(shí)，也汲取了朱丹溪“內(nèi)熱而虛論”，認(rèn)為內(nèi)熱致血?jiǎng)樱獎(jiǎng)又绿ゲ话不驂櫶ザ箣D人氣血進(jìn)一步虛損的情況亦常見，且對(duì)朱丹溪的“屢墮于某月為某經(jīng)傷”的觀點(diǎn)也十分認(rèn)可，并提出習(xí)慣性流產(chǎn)的婦人多在懷胎三個(gè)月或五至七個(gè)月出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象[6]1354。

至清代，醫(yī)家對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)“應(yīng)期而落”這一特點(diǎn)的病因病機(jī)，吳鞠通的認(rèn)識(shí)相當(dāng)精確?！稖夭l辨·保胎論二》提出懷胎三個(gè)月習(xí)慣性流產(chǎn)的產(chǎn)婦常因肝血虛化熱所致，肝熱易懷胎，但血虛者又不利于保胎，因而婦人常出現(xiàn)容易懷胎又容易墮胎的情況，“每殞胎必三月者，肝虛而熱，易成墮胎，蓋肝熱者成胎甚易，虛者又不能?！盵9]。此外，書中亦提出了相應(yīng)的治療方案，即曾在懷胎三月時(shí)多次流產(chǎn)的婦人可服用專翕膏加桑寄生、鹿茸等用于保胎。又言“每殞胎必五六月，責(zé)之中焦不能蔭胎”，即婦人懷胎五六個(gè)月出現(xiàn)胎殞難留與中焦虛損有關(guān)，這一點(diǎn)與將要提及的黃元御的觀點(diǎn)不謀而合。黃元御對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)總結(jié)為因于土氣虛。黃元御認(rèn)為，婦人無(wú)論是在懷胎初期或懷胎后期出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀都與土氣虛密切相關(guān)。又基于五行生克關(guān)系，認(rèn)為胎孕墮傷源于土氣虛，而土氣虛的根源為命門火衰。命門火衰致腎水澌寒，腎水侮土而滅火，土氣虛不生肝木，導(dǎo)致木氣郁陷，最終導(dǎo)致脾土不足[10]106?！夺t(yī)宗金鑒》和《續(xù)名醫(yī)類案》則把復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病位都定位在沖任二經(jīng)上。一則認(rèn)為沖、任二經(jīng)虛損導(dǎo)致胎不結(jié)實(shí)，書中批評(píng)世人純用滋補(bǔ)，導(dǎo)致胃濕不運(yùn)生化之源衰而血益少，“蓋胎惟賴血以養(yǎng)……茍血或不足，則胎枯竭而下墮矣”；二則認(rèn)為沖任血虛責(zé)之內(nèi)火太過(guò)，陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)過(guò)盛而致陰受損，也即“其血所以不足之故，皆由內(nèi)熱火盛，陽(yáng)旺而陰虧也”，臨床用藥主張黃芩清熱，白術(shù)健脾胃。王清任則提出了瘀血致胎墮學(xué)說(shuō)，認(rèn)為胞宮內(nèi)先有瘀血是流產(chǎn)的主要原因，并解釋了為何流產(chǎn)前常出現(xiàn)見血癥狀。文中提到“血不能入胎胞，從傍流而下”[11]是由于瘀血占地，瘀血與胎兒互相擁擠于胎胞中，從而使血液無(wú)法進(jìn)入胎胞內(nèi)而流出體外。

3 “胎數(shù)落”針灸治療思路探究

3.1 益氣血、補(bǔ)脾腎、固沖任

對(duì)于“胎數(shù)落”氣血不足證的治療，可選用足三里、沖陽(yáng)等穴位以調(diào)補(bǔ)氣血為主。胃為水谷之海，胃處中焦，掌氣血化生?！爸薪钩鰵馊缏丁兓酁檠盵12]116。補(bǔ)益氣血常在足陽(yáng)明胃經(jīng)進(jìn)行選穴。沖陽(yáng)為足陽(yáng)明胃經(jīng)之原穴，具有雙向調(diào)節(jié)的作用，胃虛實(shí)之證皆可據(jù)此穴調(diào)整，《針灸大成·卷六》云：“沖陽(yáng)……足陽(yáng)明胃脈所過(guò)為原，胃虛實(shí)皆可拔之?！盵13]242足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，通過(guò)對(duì)足三里進(jìn)行針刺治療可強(qiáng)體魄，益氣血，氣血足，使胞脈得以生長(zhǎng)?！夺樉拇蟪伞ぞ砹费裕骸叭铩汴?yáng)明胃脈所入為合土……主臟氣疲憊，真氣不足……?！盵13]240針刺沖陽(yáng)與足三里可增強(qiáng)實(shí)胃氣、益氣血的功效。

對(duì)于“胎數(shù)落”脾腎不足證的治療要注重溫補(bǔ)脾腎，可選用命門、背腧穴等。命門位于后正中線上，處于兩腎之間，屬督脈。督脈是陽(yáng)脈之海，針刺命門可激發(fā)周身之陽(yáng)氣。命門亦是人體元?dú)庵?，于男子而言，其為藏精之所，于女子而言，其為系胞之處。命門與腎氣關(guān)系密切，對(duì)人體先天之陰陽(yáng)均有很好的調(diào)節(jié)作用[10]111。且清代黃元御亦曾提出脾土虛致胎隕源于命門火衰一說(shuō)，可見，針刺命門以激發(fā)先天之元?dú)?，使命門之火不衰，命門之火不衰則脾土不絕，胎自得安。《類經(jīng)》記載，五臟脈氣皆出于足太陽(yáng)經(jīng)，其上腧穴是為五臟之俞。人體五臟之氣在背部匯聚于背俞穴，針刺此穴可調(diào)節(jié)五臟之氣。同時(shí)，背俞穴位處膀胱經(jīng)上，與督脈并行，通過(guò)針刺背俞穴亦可調(diào)節(jié)周身之經(jīng)氣。腎是先天之本，為胞宮所系之處，其背俞穴是腎俞穴。脾是后天之本，輸津液而灌四旁，其背俞穴為脾俞穴。針刺此二穴，是謂先后天之本同時(shí)醫(yī)治。此外，三陰交是足三陰經(jīng)（肝脾腎）相交之腧穴，可同時(shí)調(diào)整此三條經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行及其相關(guān)臟器功能，亦可相配使用。

若是沖任不固，可選用氣海、氣沖、列缺等補(bǔ)沖任。氣海穴屬任脈，任脈是陰脈之海，與妊娠病關(guān)系密切。氣海穴為任脈之氣匯聚之處，可調(diào)節(jié)任脈虛損之證。《針灸大成·卷七》曰：“主臟虛氣憊，真氣不足，一切氣疾久不瘥……?！盵13]307氣沖穴屬足陽(yáng)明經(jīng)，是沖脈的起始處，沖脈之氣在氣沖一穴處與足陽(yáng)明經(jīng)之氣交會(huì)[10]83，針刺氣沖穴可調(diào)用足陽(yáng)明胃經(jīng)氣血以補(bǔ)沖脈不足。列缺、公孫分別交于任沖二脈，此二穴均可與氣海、氣沖相配使用，以加強(qiáng)固護(hù)沖任二脈的作用，沖任固則胎可安。

上述腧穴除行針刺手法進(jìn)行調(diào)補(bǔ)之外，艾灸亦不失為一種很好的補(bǔ)益手法，尤其在人體氣血極度虛弱的狀態(tài)下，艾灸的溫補(bǔ)功效更具備優(yōu)勢(shì)。經(jīng)言：“諸小者，陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針……。”[12]15即在人體氣血均明顯不足的狀態(tài)下，不倡導(dǎo)進(jìn)行針刺刺激。但在這種情況下，艾灸可發(fā)揮其陰陽(yáng)并補(bǔ)的作用，剛好可彌補(bǔ)針刺的不足。經(jīng)言：“針?biāo)粸?，灸之所宜……陰?yáng)皆虛，火自當(dāng)之?！盵12]143

3.2活血化瘀、理氣通經(jīng)

對(duì)于以瘀血為主的實(shí)證，可選用關(guān)元、膈俞、血海等具有活血化瘀功效的穴位。針刺關(guān)元穴可以下瘀血、疏通胞宮閉阻，《針灸甲乙經(jīng)》中言，關(guān)元穴可主“女子絕子，衃血在內(nèi)不下”?！夺樉拇蟪伞ぞ砥摺费裕骸瓣P(guān)元……主臍下結(jié)血……胞門閉塞?！盵13]306-307膈俞是血會(huì)，《針灸大成·卷六》云：“血病治此。蓋上則心俞，心生血，下肝俞，肝藏血，故膈俞為血會(huì)。”[13]263膈俞具有祛瘀生新、活血化瘀的作用，可主治一切血證。心俞、肝俞分別為心臟、肝臟的背俞穴，可調(diào)整心肝兩臟器的功能，可與膈俞相配使用。血海位處足太陰脾經(jīng)，血?？捎糜谥委熝合嚓P(guān)疾病，具有化瘀通絡(luò)止痛之功效，可用于醫(yī)治婦科血證?！夺樉募滓医?jīng)》言：“婦人漏下，月閉不通……血海主之。”在祛瘀的同時(shí)，可配合理氣的腧穴。理氣離不開肝經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，可選用太沖、肝俞此二穴與膈俞、關(guān)元、氣海等相配使用。

除針刺上述腧穴之外，亦可選擇刺絡(luò)放血的方式祛瘀血?！鹅`樞經(jīng)》對(duì)刺絡(luò)放血療法的介紹十分詳細(xì)，首先是對(duì)絡(luò)脈的認(rèn)識(shí)，《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈第十》指出“經(jīng)脈常不可見也……脈之可見者皆絡(luò)脈也”[12]38。絡(luò)脈于體表可見是刺絡(luò)放血的前提。其次是對(duì)絡(luò)脈的致病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，《靈樞經(jīng)》認(rèn)為絡(luò)脈致病與瘀血凝聚不散有關(guān)，且久可成為積聚類疾病[12]131，絡(luò)脈傷可致瘀，而瀉絡(luò)則可祛瘀、通痹阻。經(jīng)言：“菀陳則除之者，去血脈也。”又言：“久痹不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血?！盵12]20因此，對(duì)于瘀血所致的胎殞難留，亦可選擇刺絡(luò)放血的方法以祛瘀生新。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，與其定義最為相近的應(yīng)為“胎數(shù)落”?！盎ァ币辉~最早的含義與現(xiàn)今所指的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不同，“滑胎”在清乾隆四年以前實(shí)為臨產(chǎn)催生的方法，而“數(shù)墮胎”“胎數(shù)落”才更接近復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的含義，在閱讀文獻(xiàn)及古籍時(shí)，切不可將其混淆。歷代中醫(yī)認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病的病因及發(fā)病的機(jī)制有虛實(shí)之別，各有千秋，自成體系，尤其對(duì)自然流產(chǎn)頻率的連續(xù)性即“應(yīng)期而落”這一特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)相當(dāng)精確。據(jù)病因病機(jī)的不同，針灸在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)須做到明辨虛實(shí)，虛則益氣血、補(bǔ)脾腎、調(diào)沖任，實(shí)則活血化瘀兼以理氣通經(jīng)。