孫亞茹

高血壓病患者多以頭暈、頭痛、目眩等癥狀為主訴就診，故高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇。王國斌教授認為高血壓病雖發(fā)病機制復雜，但其基本病理變化，可分為虛實兩類，虛證多因陰虛、精虧、陽虛而起，實證多因痰濁、瘀血而發(fā)，虛為本，實為標。其病位在心，病變臟腑與肝、脾、腎密切相關，病機靶點以肝為主。高血壓病證因復雜、病機多變，但肝陽上亢是導致高血壓病的重要環(huán)節(jié)。

王國斌教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師, 從醫(yī)40余年, 在臨床診治疾病中精于診斷、善抓病機，擅長治療心腦血管和胃腸疾病，對多種疑難雜癥的診治也有獨到的經(jīng)驗。筆者有幸跟診學習，得老師孜孜教誨，跟師學習獲益匪淺，現(xiàn)將王教授治療高血壓病經(jīng)驗淺述如下。

1 西醫(yī)發(fā)病機制

高血壓病作為心血管疾病中最為常見的疾病之一，是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，是導致腦卒中、心衰、主動脈夾層、終末期腎病等疾病的重要危險因素[1]。除由腎臟疾病、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增多等原因導致的繼發(fā)性高血壓外，絕大多數(shù)高血壓病患者無法找到明確的單一發(fā)病原因，故而原發(fā)性高血壓一直被認為是一個有表現(xiàn)遺傳學、生活方式等多種因素調控的疾病表型。近年高血壓代謝組學研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機制可能與脂質代謝改變、腸道微生物菌群相關[2]。治療上因目前無確切病因，故以控制血壓、減緩其他臟器并發(fā)癥，降低致死率、致殘率為主，主要服用降壓藥物。

2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認為，高血壓病主要與飲食、情志、先天等因素相關，人體五臟受損，氣血陰陽不能順接而發(fā)病[3]，其病位在肝、腎，涉及心、脾，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、疲乏、失眠、心悸、煩躁等。其病機主要為肝腎氣血陰陽失調，病性為本虛標實。關旭東等[4]認為高血壓病的發(fā)生發(fā)展與“木郁”密切相關。顧健霞基于“體-證-病”思維方式從痰濕體質及痰濕壅盛證辨治高血壓病，取得了良好的防治效果[5]。肖倩倩[6]認為痰濕、瘀血、熱毒等是導致高血壓病發(fā)病的主要原因。王玉民等[7]從血脈理論分析認為營血壅盛、絡脈閉阻是高血壓病的主要病機。

3 驗案舉隅

3.1 虛證類

3.1.1 肝腎陰虛 肝陽上亢案雷某，女，49歲。2019年8月初診。頭目脹痛反復發(fā)作1年余，伴頭暈，口干，時有口苦，頭痛遇煩勞郁怒或周邊環(huán)境溫度高時加重，平素性格急躁易怒，納食可，眠差多夢，大小便正常，舌質紅，苔少，脈弦細。高血壓病病史2年，間斷口服降壓藥物治療，平素血壓140～158/90～102 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中醫(yī)診斷為頭痛，辨屬肝腎陰虛、肝陽上亢證。治以平肝潛陽，清火熄風，補益肝腎。方用天麻鉤藤飲加減。處方：天麻12 g，鉤藤30 g，石決明(先煎)30 g，白芍24 g，炒蔓荊子10 g，杜仲12 g，懷牛膝20 g，桑寄生15 g，梔子10 g，茺蔚子12 g，益母草30 g，茯神10 g，首烏藤30 g，川芎20 g，羌活10 g，甘草6 g。15劑，日1劑，水煎早晚分服。二診：訴頭目脹痛較前明顯減輕，口苦消失，仍頭暈、口干、多夢，舌紅苔少，脈弦細，測血壓149/98 mm Hg。首診方加葛根30 g，繼服7劑。三診訴頭目脹痛消失，頭暈明顯好轉，口干，多夢好轉，大便干，2～3 d/次，舌紅苔少，脈弦細，測血壓140/85 mm Hg。二診方基礎上加玄參12 g，生地黃10 g，麥冬10 g。繼服7劑。隨訪，無頭痛、頭暈，納眠可，心情舒暢，大便正常，血壓正常。

按：肝體陰而用陽，肝主疏泄，內寄相火，為風木之臟，易動風化火。張錫純認為:“蓋肝為將軍之官,不治則易怒,因怒生熱，煎灼陰血，遂致肝中所寄之相火,掀然暴發(fā),挾氣血上沖腦部”，肝腎陰虛，陰虛則陽亢于上，亢則失于疏泄，上冒于巔頂頭部，蒙蔽清竅，神明失司，故見頭痛、頭暈癥狀。治療上給予天麻鉤藤飲加減，平肝潛陽、補益肝腎。天麻、鉤藤、石決明清熱平肝、熄風潛陽，白芍柔肝止痛、養(yǎng)陰斂血，梔子清肝瀉熱，桑寄生、杜仲補益肝腎，牛膝、益母草活血、引血下行，首烏藤、茯神養(yǎng)心安神，茺蔚子活血順氣、涼肝降壓，蔓荊子清利頭目，川芎上行頭目、祛風止痛。葛根[8]能擴張血管，降低外周阻力，具有降壓作用的同時能夠改善頭暈?，F(xiàn)代藥理研究表明，天麻鉤藤飲通過干預RAAS系統(tǒng)、 阻滯Ca2+通道、改善血管內皮功能、降低血清兒茶酚胺濃度等起到降血壓作用[9]。

3.1.2 腎陰陽虧虛 肝陽上亢案劉某，男，62歲。2018年10月初診。頭暈3個月，易困倦，腰膝酸困，平素怕冷、四肢不溫，納食可，眠差，大小便正常，舌淡紅，苔薄黃而少，脈沉，關弦尺弱。高血壓病病史13年，口服2種降壓藥，平素血壓152～167/82～106 mm Hg。中醫(yī)診斷為眩暈，辨屬腎陰陽虧虛、肝陽上亢證。治以滋陰補腎，平肝抑陽。方用杞菊地黃丸加減。處方：枸杞子12 g，菊花15 g，生地黃15 g，山萸肉12 g，山藥12 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，鉤藤 30 g，石決明(先煎)30 g，懷牛膝30 g，川芎10 g，淡附片(先煎)5 g。7劑，日1劑，水煎早晚分服。二診：訴頭暈大減，困倦、怕冷較前減輕，仍眠差，舌脈無變化。測血壓158/96 mm Hg，在首診方加川芎10 g，地龍 30 g，酸棗仁20 g，首烏藤30 g。7劑繼服。三診：訴頭暈、困倦消失，腰膝酸困、怕冷好轉，自覺四肢溫，納眠可，大小便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈沉，測血壓140/84 mm Hg。方藥不變繼服15劑，鞏固療效。隨訪，血壓基本正常，頭暈未再發(fā)作。

按：老年患者身邁體弱，腎精氣陰陽不足。陰精不足，則肝腎陰虛，陰虛則陽亢，精虧必陽盛，肝陽亢于上，陽盛化風，故見眩暈。陰虧則陽不附，無根之陽，其虛可知，故腎臟陰陽虧虛是本證型的根本，肝陽上亢是重要環(huán)節(jié)。治療上給予杞菊地黃丸加減，滋陰溫陽，清肝鎮(zhèn)潛。方中重用生地黃滋補腎陰，山萸肉、枸杞子補養(yǎng)肝腎，山藥滋養(yǎng)脾陰，共補先后天之本；菊花、鉤藤、石決明清肝、平肝潛陽；懷牛膝引血下行、川芎上行頭目，調暢氣血；佐以溫陽之附片，既溫補腎陽，又陽中求陰，滋養(yǎng)肝腎之陰。陰虛、陽虛導致血運不暢，形成瘀血，血壓頑固不降，可用川芎、地龍行氣通絡，活血祛瘀。肝腎同源，《張氏醫(yī)通》曰:“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”。另，肝腎陰陽之間存在互生互制的關系，肝腎同居下焦，內藏相火，若肝腎陰精不足，則相火亢逆，引起頭暈、血壓升高。血壓是氣血運行時對脈管產(chǎn)生的壓力,是人體氣血、陰陽運行的外在表現(xiàn)之一[10]，故陰陽調和、氣血順暢，則頭暈即消，血壓平穩(wěn)。

3.2 實證類

3.2.1 痰濁中阻 氣痰互結 肝陽上亢案劉某，男，48歲。2019年10月初診：眩暈10 d，頭重昏蒙，身困重，動則舒，平素飲食不節(jié)，現(xiàn)納少，食多則脘腹脹滿，眠可，小便可，大便不成形，質黏膩，舌胖，苔厚，脈弦滑。高血壓病病史5年，口服西藥治療，高血壓病家族史，平素未規(guī)律監(jiān)測血壓，就診時血壓163/105 mm Hg。中醫(yī)診斷為眩暈，辨屬痰濕中阻、氣痰互結、肝陽上亢證。治以除濕化痰，疏通三焦，平肝潛陽。方用藿樸夏苓湯加減。處方：藿香12 g，川厚樸6 g，姜半夏10 g，杏仁15 g，薏苡仁20 g，豆蔻9 g，茯苓20 g，淡豆豉10 g，澤瀉15 g，通草10 g，菊花10 g，鉤藤20 g，石決明(先煎)30 g，天麻10 g。15劑，日1劑，水煎早晚分服。二診：已無明顯眩暈，頭重、身困重較前好轉，納食較前稍增加，仍食多腹脹，大便基本成型，舌胖，苔厚減輕，脈弦滑，測血壓140/92 mm Hg。首方加陳皮 9 g，15劑繼服。隨訪，眩暈、頭重、身困重消失，血壓基本正常。

按：患者平素飲食不節(jié)，脾失健運，痰濁阻于中焦脾胃，脾胃為氣機升降之樞紐，氣機阻滯，清陽不升，濁陰不降，痰濁蒙蔽清竅，則頭暈、昏沉；中焦氣機不暢，脾胃運化受納失常，則食少、脘腹脹滿。中焦氣滯，土壅木郁，郁而不伸化火，肝體受損，肝陰不足，則肝陽亢于上。故痰濁中阻是根本，氣痰互結是關鍵，從而形成肝陽上亢的重要環(huán)節(jié)。治療上給予藿樸夏苓湯加減，暢通氣機，滲濕利水，佐以清熱平肝潛陽之藥。本方出自《醫(yī)原·濕氣論》，方中淡豆豉、藿香芳化宣透，使陽不內郁；杏仁開宣肺氣，氣化則濕邪亦化；豆蔻化濕行氣寬中，轉樞中焦；薏苡仁清熱利濕，疏導下焦，促使?jié)裥皬男”愠?；以?味藥共奏開上、暢中、滲下之效，三焦通暢，肝氣得舒，亢上之陽自降。半夏燥濕化痰，通草、茯苓、澤瀉均利水滲濕，祛除痰濁水濕。菊花、鉤藤、石決明清熱平肝潛陽。厚樸理氣除脹，改善脘腹脹滿。

3.2.2 痰熱內蘊 瘀痰阻絡 肝陽上亢案李某，男，40歲。2020年6月初診：頭昏目眩1年，周身疲乏，性情急躁，心煩，口苦，飲食多肥甘厚味，入睡困難，小便正常，大便黏滯，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦滑。高血壓病病史2年，曾服用西藥降壓藥，后自行停藥，就診時測血壓148/105 mm Hg。中醫(yī)診斷為眩暈，辨屬痰熱內蘊，瘀痰阻絡，肝陽上亢證。治以清熱滌痰，平肝熄風。方用鉤菊溫膽湯加減。處方：鉤藤30 g，菊花 15 g，黃芩10 g，槐米20 g，陳皮9 g，清半夏9 g，枳實 9 g，茯苓12 g，竹茹12 g，膽南星10 g，茺蔚子10 g，懷牛膝15 g，石決明(先煎)30 g。10劑，日1劑，水煎早晚分服。二診：頭昏目眩大減，乏力、心煩、口苦較前減輕，入睡困難好轉，大便黏滯，舌質紅，苔黃稍厚，脈弦滑，測血壓140/94 mm Hg。首診方去膽南星加夏枯草30 g，白蒺藜15 g。15劑繼服。隨訪，諸癥幾愈，血壓穩(wěn)定在135/86 mm Hg左右。

按：患者過食肥甘厚膩，傷及脾胃，運化失健，痰濕內生，阻遏氣機，清陽不升，故見頭昏、疲乏；痰濕日久化生火熱，痰濕火熱上擾于心，故見急躁、心煩；土壅木郁，肝氣郁滯，氣郁化火，火與痰濕互結形成痰熱之證，另火熱之邪亦可下劫腎陰，導致肝腎陰虛、肝陽上亢。此證型痰熱內蘊是根本，肝陽上亢是重要環(huán)節(jié)?！夺t(yī)學正傳·眩運》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先”。朱丹溪認為“為善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。治療上給予鉤菊溫膽湯滌痰清熱，平肝潛陽熄風。清半夏燥濕化痰；竹茹清化痰熱、除煩；黃芩、槐米清熱、涼血降壓；陳皮、枳實相合，一溫一涼，理氣化痰；茺蔚子、懷牛膝引血下行；茯苓健脾滲濕、以絕生痰之源；菊花、鉤藤、石決明清肝抑陽降壓。且現(xiàn)代研究表明溫膽湯對高血壓病的心肌纖維化有預防及逆轉的作用[11]，故溫膽湯除具有改善癥狀的作用外，尚可保護心肌。

4 結語

王國斌教授認為高血壓病的病機主要為肝腎氣血陰陽失調，病性為本虛標實，根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，治療上分為兩類4證，即實證類：痰濁中阻、氣痰互結、肝陽上亢，痰熱內蘊、瘀痰阻絡、肝陽上亢；虛證類：肝腎陰虛、肝陽上亢，腎陰陽虧虛、肝陽上亢。此4個證型雖有虛、有實，但其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)均為肝陽上亢。肝陽亢于上，氣機失調，氣血津液失常，氣血升降運轉失常，血脈失和，故而血壓升高，因此治療上除根據(jù)證型、發(fā)病原因不同給予不同治則，均要佐以天麻、鉤藤、石決明等平肝潛陽之藥。另對于頑固型高血壓，考慮發(fā)病時間較長，陽亢、痰濁、陰陽虧損均可導致瘀血，故可考慮給予桃仁、紅花、土鱉蟲、赤芍、牡丹皮、三七等活血化瘀類藥物。

高血壓病是臨床常見的循環(huán)系統(tǒng)疾病，長期血壓控制不佳可累及心、腦、腎、眼等臟器，致殘率及病死率較高。中醫(yī)藥在治療高血壓病上雖降壓速度不快，但可多方面、多靶點作用相關臟器及病理環(huán)節(jié)，在調理血壓、改善相關癥狀的同時，更重要的是顧護其他重要臟器，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”及“既病防變”的理念[12]。另中醫(yī)辨治高血壓病, 在降低血壓的同時能更好地緩解高血壓病伴隨的眩暈、頭痛等癥狀, 緩解患者痛苦[13]。 中醫(yī)藥以整體觀念為指導，經(jīng)過辨證論治實現(xiàn)個體化治療，從根本病機上進行調整，標本兼治。