楊朝容，姚 旭，彭 舟，張若琳，陳 怡

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，重慶 400060)

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，自2009年印發(fā)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》[1]以來(lái)，公立醫(yī)院綜合改革全面推進(jìn)。特別是在信息化、大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，公立醫(yī)院綜合改革更是在取消藥品耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、薪酬制度改革、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方面全面推進(jìn)。作為新醫(yī)改“四梁”之一的醫(yī)療保障體系也正在面臨重大改革。2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]出臺(tái)，醫(yī)保支付方式改革備受關(guān)注。當(dāng)前，隨著我國(guó)老齡人口比例逐年增加，生態(tài)環(huán)境、生活方式變化導(dǎo)致疾病譜變化，加之藥品耗材零差率政策落地實(shí)施，“分級(jí)診療”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”不斷推進(jìn)，原有項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式越來(lái)越不適應(yīng)當(dāng)前改革發(fā)展要求。因此，我國(guó)疾病診斷相關(guān)分類(DRG)付費(fèi)改革應(yīng)運(yùn)而生。DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)保部門以病例分組為基礎(chǔ)進(jìn)行付費(fèi)，與患者實(shí)際診療、護(hù)理、床位、手術(shù)、檢查、治療費(fèi)用支出無(wú)關(guān)。這勢(shì)必讓醫(yī)院在臨床管理、病案管理、成本管理、運(yùn)營(yíng)管理、績(jī)效管理、招采管理等方面重新思考定位，改變?cè)兴季S模式和行為模式。

1 DRGs付費(fèi)方式改革舉措對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響

DRGs付費(fèi)方式改革對(duì)公立醫(yī)院的影響具有系統(tǒng)化、綜合性，這對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)來(lái)說(shuō)，既是機(jī)遇，同時(shí)又伴隨挑戰(zhàn)[3]。2021年5月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》明確提出，公立醫(yī)院要通過(guò)質(zhì)量變革、效率變革、動(dòng)力變革實(shí)現(xiàn)3個(gè)轉(zhuǎn)變和3個(gè)提高[4]。發(fā)展方式要從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效；運(yùn)行模式要從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理；資源配置要從物質(zhì)要素投資轉(zhuǎn)向人才技術(shù)要素投資[5]。

1.1促進(jìn)公立醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu) 在DRGs支付方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并非完全按照患者在醫(yī)院治療過(guò)程提供全部醫(yī)療服務(wù)、藥品成本、耗材成本進(jìn)行支付，而是通過(guò)病案首頁(yè)內(nèi)的疾病診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算[6]。在該模式下，醫(yī)院為了控制病組成本，降低病組費(fèi)用，在確保醫(yī)療質(zhì)量前提下，首要考慮的是降低不必要的藥品和耗材，促進(jìn)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。

1.2促進(jìn)公立醫(yī)院主動(dòng)降低成本 在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)遵循“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則[7]，按照DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院患者病例數(shù)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)?；鸪~風(fēng)險(xiǎn)將部分向醫(yī)院轉(zhuǎn)移，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理壓力加大，原多開(kāi)藥品、檢查、治療項(xiàng)目增加收入模式將被破除，醫(yī)院只有通過(guò)加強(qiáng)成本管控，才能達(dá)到收支平衡或?qū)崿F(xiàn)盈利。

1.3倒逼公立醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。DRGs 付費(fèi)是基于“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”的病組定額支付，其可以在保證“醫(yī)、保、患”三方利益的基礎(chǔ)上，讓質(zhì)量和費(fèi)用找到一個(gè)平衡點(diǎn)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求。提高醫(yī)療質(zhì)量，臨床路徑是重要管理工具。

1.4促使公立醫(yī)院強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng) 公立醫(yī)院綜合改革目的是讓醫(yī)院回歸公益性本源、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能[8]。其中，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平同步提升，患者費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)降低，在很大程度可以實(shí)現(xiàn)患者滿意；醫(yī)院必須密切關(guān)注醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率的提升和效益的提高，激活內(nèi)驅(qū)動(dòng)力，各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等部門必須更加緊密合作，建立多部門協(xié)作機(jī)制，以“預(yù)算管理、成本控制”為抓手，在保證醫(yī)療安全與質(zhì)量的前提下，提升運(yùn)營(yíng)管理效益。

1.5促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)績(jī)效考核 傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量考核模式不能對(duì)病組差異情況、疾病復(fù)雜程度、治療難易程度、住院時(shí)間、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等差異進(jìn)行科學(xué)客觀系統(tǒng)分析，達(dá)到規(guī)范和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。借助DRGs系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，可針對(duì)性地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，從而優(yōu)化公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立和考核機(jī)制。

2 DRGs付費(fèi)方式改革下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)應(yīng)對(duì)措施

2.1建立DRGs內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制 DRGs支付改革能否順利實(shí)施，首要任務(wù)是建立內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制。(1)轉(zhuǎn)變思路，這是改革成功與否的先決條件。要將高質(zhì)量發(fā)展的發(fā)展理念貫穿到全院全員。(2)完善組織構(gòu)架，這是改革成功與否的組織保障。設(shè)立DRGs專項(xiàng)管理辦公室，由醫(yī)務(wù)部或醫(yī)保辦牽頭，負(fù)責(zé)落實(shí)DRGs支付改革的一系列舉措。結(jié)合臨床路徑管理，細(xì)化DRG病組指標(biāo)、優(yōu)化病組管理流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的“像素”更加精細(xì)化。(3)加強(qiáng)DRGs付費(fèi)方式的相關(guān)培訓(xùn)，這是改革成功與否的重要前提。醫(yī)院成立專班分層分級(jí)分類進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，重點(diǎn)結(jié)合病案首頁(yè)質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)、科室優(yōu)勢(shì)病組結(jié)構(gòu)及盈虧臨界點(diǎn)等。(4)建立信息化平臺(tái)，這是改革成功與否的基礎(chǔ)保證。醫(yī)院應(yīng)盡快完善相關(guān)信息系統(tǒng)，為實(shí)施DRGs提供準(zhǔn)確、完整、多維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[9]，搭建業(yè)務(wù)流、管理流、信息流三流合一的協(xié)同平臺(tái)。

2.2探索DRGs預(yù)算管理模式 結(jié)合DRGs病組細(xì)化下的臨床路徑規(guī)范，實(shí)行DRGs病組預(yù)算管理。以DRGs病組作為預(yù)算考核單元，根據(jù)以往數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，編制臨床工作計(jì)劃與實(shí)際的財(cái)務(wù)預(yù)算。在編制收入預(yù)算時(shí)，需要考慮不同支付方式的收入結(jié)構(gòu)性占比。以DRGs病組為單位進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的控制、分析、考核，從質(zhì)量、成本、住院時(shí)間等量化指標(biāo)進(jìn)行多維度綜合性考核評(píng)價(jià)[10]。

2.3加強(qiáng)DRGs收入支出管理 在DRGs支付方式改革下，醫(yī)院傳統(tǒng)型按項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療收入只有得到補(bǔ)償后，該收入才能計(jì)入醫(yī)院實(shí)際收入。醫(yī)院不能再采用傳統(tǒng)方式的大檢查、大治療、大處方來(lái)增收，而要重視提升技術(shù)性勞務(wù)收入比例，逐步擴(kuò)大藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)范圍，對(duì)未完全實(shí)行集中采購(gòu)的藥品耗材，切實(shí)加強(qiáng)成本管控，減少不必要支出。

2.4構(gòu)建DRGs成本核算體系[11]DRGs付費(fèi)方式改革對(duì)公立醫(yī)院成本核算和管理提出了高標(biāo)準(zhǔn)、高要求。加強(qiáng)成本核算信息化建設(shè)，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，采用科學(xué)的病組成本分析法對(duì)DRGs病組進(jìn)行成本核算，建立基于DRGs的成本核算管理體系，分析病組的實(shí)際成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，重點(diǎn)分析虧損病組的原因，制定相應(yīng)對(duì)策。

2.5提升DRGs信息技術(shù)支撐 醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家頒布的DRGs技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息化系統(tǒng)升級(jí)改造，完善病案管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用及大數(shù)據(jù)的信息處理技術(shù)；同時(shí)引進(jìn)智能監(jiān)管服務(wù)系統(tǒng)，將醫(yī)護(hù)工作平臺(tái)、質(zhì)量管理系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)、DRGs管理系統(tǒng)等打通，實(shí)現(xiàn)在臨床診療中事前提示、事中審核、事后監(jiān)管審核，最終實(shí)現(xiàn)一體化管理[12]。

2.6構(gòu)建DRGs績(jī)效考核體系 在DRGs支付方式改革下，公立醫(yī)院要順應(yīng)新形勢(shì)新要求構(gòu)建新的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。(1)改變?cè)械目?jī)效分配方式，將原有的“多勞多得”轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸鄤诙嗟谩迸c“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的結(jié)合?？?jī)效分配要結(jié)合DRGs病組的醫(yī)療質(zhì)量、成本管理等，兼顧醫(yī)院管理目標(biāo)和內(nèi)部公平來(lái)不斷優(yōu)化。(2)完善績(jī)效考核指標(biāo)體系，在原有工作量基礎(chǔ)上進(jìn)行DRGs綜合指標(biāo)考評(píng)體系的疊加，將醫(yī)療質(zhì)量、病例組合指數(shù)值、例均住院時(shí)間、例均費(fèi)用、收入結(jié)構(gòu)等指標(biāo)納入指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，科學(xué)引導(dǎo)臨床診療行為[13]。(3)將科室和個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)與成本控制掛鉤，將DRGs病組成本管控情況作為績(jī)效考核的重要內(nèi)容之一，同時(shí)從縱向和橫向兩個(gè)維度對(duì)科室、DRGs病組和醫(yī)生進(jìn)行比較、分析和考核，促進(jìn)良性發(fā)展，不斷提高公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。