石光煜 安月鵬 周妍妍

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱,150040)

銀屑病是一種機制復雜的皮膚疾病,其在世界范圍內的發(fā)病率不斷攀升,已達到1%～2%[1]。我國銀屑病患病率顯著高于世界平均水平[2],目前多數學者認為其與T淋巴細胞的免疫途徑密切相關,尤其Th1/Th2平衡漂移引起的細胞失衡是近年來銀屑病機制研究的熱點和難點[3]。Th1主要參與細胞免疫反應,Th2則主要介導體液免疫應答,且普遍認為銀屑病是一種Th1細胞分泌因子增多而Th2細胞分泌因子減少的偏向于Th1細胞方向的漂移改變[4]。同時有研究表明,銀屑病處于進展期或靜止期不同的時期,相關T細胞及因子的分泌量亦存在一定的差異,因此分時期、分證候對銀屑病進行機制的側重研究與評價具有重要的臨床價值[5]。銀屑病初發(fā)多位于疾病的進展期,其為辨治的關鍵時間點,決定著疾病的走向,往往此時的不合理用藥容易導致疾病的病情加劇、遷延不愈或反復發(fā)作,所以針對于進展期銀屑病的研究意義重大[6]。我們前期臨床應用復方青黛膠囊治療進展期銀屑病取得了較好的療效,本研究系統(tǒng)分析藥物干預后的皮損療效和相關T細胞漂移因子變化的規(guī)律性,以此為臨床分期對證選擇和應用中成藥物提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院收治的進展期尋常性銀屑病患者80例作為研究對象,按照隨機數字表法分為觀察組(n=38)和對照組(n=42),因各種原因在臨床研究過程中脫落病例4例(觀察組2例,對照組2例),最終為觀察組36例,對照組40例,共76例患者。觀察組中男20例,女16例;年齡20～64歲,平均年齡(31.82±5.83)歲;病程5～22 d,平均病程(7.90±3.35)d。對照組中男23例,女17例;年齡19～59歲,平均年齡(30.02±5.56)歲,病程3～19 d,平均病程(6.14±4.17)d。2組患者的性別、年齡和病程等一般資料經統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查同意并備案(倫理審批號:HZYLLKY201902706)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)疾病診斷標準 參照《尋常性銀屑病中西醫(yī)結合診療共識(2009年討論稿)》[7]中有關進展期尋常性銀屑病的論述:1)皮損形態(tài):鮮紅色斑丘疹、斑片,可綠豆至錢幣大小,或相互融合,伴銀白色鱗屑,且新皮疹不斷出現,皮疹炎癥明顯。2)發(fā)病部位:皮損發(fā)生于四肢伸側、頭皮、背部或可泛發(fā)全身。3)好發(fā)季節(jié):一般冬季加重,夏季緩解。4)家族遺傳:部分患者有家族史。5)特殊體征:可伴有指(趾)甲凹點或縱嵴,薄膜現象(+),點狀出血現象(+),同形反應(+)。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識(2017年版)》[8]中有關白疕病血熱證的論述。1)皮損特點:多呈點滴狀,發(fā)展迅速,新皮疹不斷出現或迅速擴大,顏色鮮紅,鱗屑紛飛。2)自覺癥狀:常瘙癢劇烈。3)兼伴癥狀:口干舌燥,咽喉疼痛,臖核腫大,心煩易怒,便干溲赤。4)舌脈表現:舌質紅,苔薄黃,脈弦滑或數。

1.3 納入標準 1)符合進展期尋常性銀屑病的西醫(yī)疾病診斷標準。2)符合白疕血熱證的中醫(yī)證候診斷標準。3)年齡在18歲以上的成年患者。4)患者依從性良好,能夠配合臨床研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)靜止期和消退期的銀屑病患者。2)關節(jié)型、膿皰型、紅皮病型的銀屑病患者。3)已知對本研究中相關試驗用藥的成分過敏者。4)合并有嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病、精神類疾病、胃腸疾病、低鉀、水腫、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病不適合進行觀察者。5)妊娠期或哺乳期女性。6)近1個月內服或外用過糖皮質激素、免疫抑制劑、光化學療法等方法治療者。7)正在參加其他臨床試驗的患者。

1.5 脫落與剔除標準 1)患者自愿主動退出本研究。2)患者發(fā)生意外或突然合并嚴重疾病者。3)患者失訪。4)誤納入的患者。

1.6 治療方法 觀察組患者給予口服中成藥復方青黛膠囊(陜西醫(yī)藥控股集團天寧制藥有限責任公司,國藥準字Z20010157)。成分:青黛、馬齒莧、土茯苓、紫草、貫眾、白芷、蒲公英、丹參、萆薢、白鮮皮、烏梅、五味子、焦山楂、神曲。4粒/次,3次/d,3餐后30 min溫水送服。對照組患者給予口服復方甘草酸苷片[秋山片劑株式會社(日本)/衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準字J20130077]。2片/次,3次/d,3餐后30 min溫水送服。2組患者均治療4周。注意事項:1)如患者自覺皮損瘙癢,可自行適量外用凡士林或橄欖油潤膚止癢。2)治療期間不宜用熱水或肥皂水等燙洗。3)避免外感、咽炎、扁桃體炎或外傷的發(fā)生。4)穩(wěn)定情緒,生活規(guī)律,勿過勞累。5)忌食辛辣腥發(fā)之物。

1.7 觀察指標

1.7.1 皮損指數評分 采用銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(Psoriasis Area and Severity Index,PASI)評分法分別對治療前和治療4周后的銀屑病患者進行評價,其中皮損嚴重程度以紅斑、浸潤、鱗屑等3個指標進行0～4分的5級評分法衡量,皮損面積則根據人體不同部位中皮損所占的比例進行0～6分的7級評分法計算,最后依據公式得出每例銀屑病患者的PASI分值[9]。

1.7.2 Th1/Th2漂移因子檢測 在治療前和治療4周后分別在患者清晨空腹的情況下,抽取外周靜脈血4 mL于真空采血管中,在4 ℃的條件下放置2 h,采用高速離心機離心20 min,3 000 r/min,離心半徑10 cm,提取血清,應用酶聯免疫吸附試驗法分別對Th1細胞分泌因子白細胞介素-2(Interleukin,IL-2)、γ干擾素、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor,TNF-α),Th2細胞分泌因子IL-4、IL-10的治療前后血清含量值進行測定。

1.7.3 相關性分析 分別計算出患者治療前和治療4周后銀屑病皮損面積和嚴重程度指數的變化量(△PASI)及Th1/Th2相關各血清因子的含量變化值(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10),從而對皮損與各指標的相關性進行逐一分析。

1.8 療效判定標準

1.8.1 銀屑病皮損面積和嚴重程度指數判定 分別對治療前、治療4周后中銀屑病患者的紅斑、浸潤、鱗屑、皮損面積及PASI進行量化評分,并計算出PASI的變化值(△PASI)。

1.8.2 臨床療效判定 參照2012年版《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》中有關銀屑病療效評價標準。1)臨床痊愈:皮損變化指數≥90%。2)顯效:90%>皮損變化指數≥60%。3)有效:60%>皮損變化指數≥20%。4)無效:皮損變化指<20%或為負值[10]。皮損變化指數=(治療前PASI分值-治療4周后PASI分值)/治療前PASI分值×100%=△PASI分值/治療前PASI分值×100%;總有效率=(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.8.3 Th1/Th2漂移因子判定 分別對治療前、治療4周后2個時間點中各組銀屑病患者血清中的IL-2、γ干擾素、TNF-α、IL-4、IL-10進行記錄,并計算出各因子治療前后的變化值(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)。

1.8.4 皮損指數與Th1/Th2漂移因子的相關性判定 僅針對于復方青黛膠囊的觀察組,分別對36例患者治療前后銀屑病皮損面積和嚴重程度指數的變化量(△PASI)與血清中Th1/Th2各漂移因子的變化量(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)一一進行雙變量的線性回歸分析,計算出相關系數(γ)及P值,形成線性回歸方程,描繪線性回歸曲線,從而對復方青黛膠囊干預下的銀屑病皮損緩解與血清指標改善情況之間的相關性進行分析和判定。

2 結果

2.1 2組患者治療前后PASI評價結果 治療后,觀察組的PASI評分明顯低于對照組(P<0.05),同時皮損指數變化量(△PASI)的改善程度亦優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后PASI評分比較分)

2.2 2組患者治療前后皮損狀態(tài)及面積比較 治療4周后,觀察組銀屑病患者的各皮損狀態(tài)(紅斑、浸潤、鱗屑)及皮損面積均有顯著下降(P<0.01),且與均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后皮損狀態(tài)及面積比較分)

2.3 2組患者銀屑病臨床療效比較 觀察組的臨床療效高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療后銀屑病患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 2組患者Th1/Th2漂移因子比較 觀察組可以顯著下調IL-2、γ干擾素、TNF-α的含量(P<0.01),并上調IL-4、IL-10的含量(P<0.01),改善Th1/Th2偏向于Th1的漂移狀態(tài),同時在改善Th1/Th2各漂移因子方面,觀察組的改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清Th1/Th2漂移因子比較

2.5 2組患者△PASI與Th1/Th2漂移因子變化量的相關性分析結果 觀察組治療前后△PASI與Th1細胞分泌因子的變化量(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α)正相關(P<0.05);同時,△PASI與Th2細胞分泌因子的變化量(△IL-4、△IL-10)正相關(P<0.05);上述相關系數(γ)均成立(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組△PASI與△漂移因子的相關性比較

3 討論

銀屑病臨床表現為斑塊、鱗屑、甲改變、薄膜現象及點狀出血現象,在物理診斷方面可以采用皮膚鏡、皮膚病理、高頻超聲、反式共聚焦顯微鏡等進行皮損的描述性診斷[11],尤其近年來高頻超聲已廣泛應用于銀屑病甲改變和關節(jié)癥狀等的輔助診療當中,其反映出的回聲減弱,血流信號增多在銀屑病診斷中具有重要意義[12]。在血清學的指標研究中,其發(fā)病以T淋巴細胞調控為核心[13],其中涉及Th1、Th2、Th22、Th17、調節(jié)性T細胞等多種細胞亞群[14],但Th1/Th2細胞之間存在的動態(tài)平衡關系被認為是其經典發(fā)病機制,可以作為銀屑病分泌性輔助診斷的重要標志[15]。其中Th1細胞亞群在IL-12的刺激下經信號轉導及轉錄激活因子(Signal Transducer and Activator of Transcription,STAT)4/T-bet誘導,主要分泌IL-2、γ干擾素和TNF-α等細胞因子,TNF-α可以對細胞間黏附分子-1(Intercellular Adhesion Molecule-1,ICAM-1)產生調控作用,從而為角質細胞和血管內皮細胞的表達提供黏附位點,加劇銀屑病的皮損[16];γ干擾素、TNF-α又可加重銀屑病的炎癥反應,促進皮損增生[17]。Th2細胞亞群則在IL-4的刺激下經Stat6/Gata3誘導,主要分泌IL-4、IL-5、IL-10、IL-13、IL-25等細胞因子,IL-4和IL-10可以明顯抑制皮損的炎癥反應[18]。在正常機體內,Th1/Th2存在著動態(tài)平衡,當Th1/Th2平衡失調時,即某一亞群的功能增強或另一亞群的功能減退時,則發(fā)生Th1/Th2平衡漂移,從而導致銀屑病等多種免疫性疾病的發(fā)生[19]。人們發(fā)現,銀屑病免疫類型多為體液免疫,因此以Th2細胞因子為代表的淋巴細胞亞群在銀屑病的治療中起到極其重要的作用,但由于銀屑病的Th1因子優(yōu)勢不利于其免疫過程,所以在治療中應選擇既能夠促進Th2細胞分化和增殖,又可以改變Th1細胞優(yōu)勢狀態(tài)的藥物,方可糾正Th1/Th2紊亂的狀態(tài),從而達到銀屑病治療的目的[20]。

在本研究采用復方青黛膠囊為干預藥物,其具有明顯的清熱解毒,祛風除濕,化瘀消斑的作用,針對于銀屑病的風、濕、熱、瘀、毒等致病因素發(fā)揮治療功效,尤為契合進展期銀屑病血分熱毒的病機學闡述。組方中青黛、紫草、貫眾、公英清熱涼血解毒;馬齒莧、萆薢、土茯苓可除濕解毒;白芷、鮮皮祛風解毒而止癢;丹參化瘀解毒以消斑;烏梅、五味酸甘化陰,生津潤膚;山楂、神曲健脾擅運,以助氣血之化生。復方青黛膠囊在全方的配伍方面,可除四邪,解諸毒,清解與培養(yǎng)并重,氣血與運化同行,使攻伐不過,滋養(yǎng)不膩,散化不傷,有效緩解銀屑病皮損的瘙癢難忍(風)、隆起浸潤(濕)、紅色斑疹(熱)、鱗屑出血(瘀)之頑疾(毒)的證候。

從本研究結果可以看出,復方青黛膠囊可以通過緩解進展期尋常性銀屑病的紅斑、浸潤、鱗屑、皮損面積等指標,有效改善PASI評分,其臨床整體療效明顯優(yōu)于復方甘草酸苷片。在血清Th1/Th2相關漂移因子的研究中得出,復方青黛膠囊能夠顯著抑制Th1細胞相關分泌因子IL-2、γ干擾素、TNF-α的含量,并能夠顯著提高血清中Th2細胞相關分泌因子IL-4、IL-10的含量,改善向Th1方向漂移的失衡狀態(tài)。系統(tǒng)分析皮損指數與各因子指標的相關性可以看出,經復方青黛膠囊治療的銀屑病患者,其治療前后PASI評分的變化值(△PASI)與Th1/Th2相關漂移因子的變化值(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)之間均存在著正相關性,說明這些患者銀屑病皮損的緩解與IL-2、γ干擾素、TNF-α、IL-4、IL-10的變化密切相關,治療前后皮損的好轉程度愈大,各指標的改善程度愈大,反之仍然成立。

本研究從Th1/Th2平衡漂移的角度分析了中成藥物復方青黛膠囊的療效及其作用機制,從中藥藥性及作用機制等方面對藥物的治療進行了初步探索,為后續(xù)深層次的分析T淋巴細胞相關網絡機制奠定了良好的基礎,同時亦為復方青黛膠囊的臨床應用提供了理論依據,從而開發(fā)有效組方,用于廣大銀屑病患者。