周春吉，彭果然，薛 曉，黃 艷，羅文芳，劉 鑫

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421000）

肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤3 cm的類(lèi)圓形或不規(guī)則病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1]。其在東亞地區(qū)的發(fā)病率為35.5%，診斷為肺癌的肺結(jié)節(jié)占1.7%[2]，且大部分肺癌患者在診斷時(shí)已是晚期，其5年生存率僅為19.8%[3]。美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)的結(jié)果顯示，96.4%的肺結(jié)節(jié)均屬良性[4]，過(guò)高的假陽(yáng)性率將導(dǎo)致不必要的醫(yī)療支出及患者的焦慮心理。在治療上，糖皮質(zhì)激素是一線選擇，細(xì)胞毒性藥物和抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）藥物常作為二、三線藥物，細(xì)胞療法及免疫抑制療法尚待進(jìn)一步研究[5-10]。西醫(yī)治療以長(zhǎng)期CT隨訪為主，發(fā)現(xiàn)有惡變傾向則手術(shù)介入，副作用大且費(fèi)用昂貴，給患者造成極大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)藥干預(yù)治療肺結(jié)節(jié)能彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，促進(jìn)良性結(jié)節(jié)的吸收，預(yù)防肺結(jié)節(jié)向惡性腫瘤轉(zhuǎn)化，在改善患者癥狀、體質(zhì)和緩解患者焦慮狀態(tài)等方面均具有良好的效果。

劉鑫教授為湖南省名中醫(yī)，第三批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，潛心呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)肺結(jié)節(jié)的診治有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 病名之辨

中醫(yī)無(wú)肺結(jié)節(jié)之名，根據(jù)其病理特點(diǎn)及臨床癥狀，將其歸為“息賁”“痰核”“肺積”“癥瘕”“窠囊”等范疇?！峨y經(jīng)》曰：“肺之積，名曰息賁。”[11]其較早提出了“肺積”“息賁”的病名。宋代《圣濟(jì)總錄》對(duì)肺積亦有記載：“肺積、息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血”[12]。這比較符合肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化為肺癌從而有明顯肺部癥狀的特點(diǎn)?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰、為食、為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！盵13]其提出積聚癥瘕為痰凝形成痰核?！对⒁獠荨肪唧w描述了窠囊之痰：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難”，“而肺中之窠囊……轉(zhuǎn)使清氣逼處不安，亦若為亂者然?！盵14]其詳細(xì)描述了窠囊之痰的的具體形象、治療之難及致病因素。這些描述均與肺結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)有相似之處。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)為廣大群眾及醫(yī)務(wù)工作者所熟知。劉鑫教授認(rèn)為，肺部CT可作為中醫(yī)望診的延伸，直接引用西醫(yī)病名作為中醫(yī)病名更適合肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)研究及論治。

2 病因之辨

肝主疏泄功能失常，瘀血積于胸中，而致肺主宣發(fā)肅降、脾主升清的功能失調(diào)，津液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀痰等病理產(chǎn)物進(jìn)一步加重，逐漸形成肺結(jié)節(jié)。

2.1 外邪侵襲 煙、霧霾、粉塵、外感六淫等致病因素蘊(yùn)結(jié)于肺，阻滯氣機(jī)，影響肝主氣機(jī)的疏泄功能，引發(fā)肺主宣降功能失常，津液凝聚，痰瘀內(nèi)生，形成肺結(jié)節(jié)。

2.2 內(nèi)邪犯肺 內(nèi)因分為它臟及肺和肺臟自病兩種：（1）它臟及肺。因情志不暢，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢日久化火，循經(jīng)上注于肺，煎熬津液，膠結(jié)為痰，化為瘀血，形成結(jié)節(jié)；或因嗜好煙酒，過(guò)食肥甘厚膩，辛辣炙煿，釀濕成痰，肝主疏泄不及，脾主運(yùn)化失調(diào)，痰熱聚于肺，乃生結(jié)節(jié)；或因脾運(yùn)不健，脾不升清，變生痰濁，上歸于肺，發(fā)為結(jié)節(jié)，有學(xué)者用二陳湯治療肺結(jié)節(jié)成功[15]。（2）肺臟自病。肺氣虧虛，肺主宣發(fā)肅降功能失常，津液不化蓄積于肺形成痰濁，影響肝主疏泄的功能，從而痰瘀互結(jié)，形成結(jié)節(jié)。

3 病機(jī)之辨

臨床上，有學(xué)者從“正虛伏痰”分期論治肺結(jié)節(jié)取得良好療效，從痰熱瘀治療肺結(jié)節(jié)的醫(yī)家亦不少，如劉小虹、姜良鐸等均有從痰瘀熱等治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)，但均未從肝為病變樞紐著手治療[17-18]。

3.1 病機(jī)之瘀血之辨“惡血?dú)w于肝”，瘀血的產(chǎn)生與肝相關(guān)。肺結(jié)節(jié)病位主要在肺，肺為華蓋，為清虛之臟，其質(zhì)輕清，不容纖芥。劉鑫教授將肺結(jié)節(jié)稱之為“胸中甲錯(cuò)”，“甲”意為動(dòng)物或植物果實(shí)堅(jiān)硬而粗糙的外殼，“錯(cuò)”通“銼”意為用銼刀銼甲殼十分艱澀、頓挫不通暢。肺結(jié)節(jié)的部位固定，易阻滯氣機(jī)從而出現(xiàn)咳嗽等癥狀，阻礙新血生成并致肺局部形成“肌膚甲錯(cuò)”，這與瘀血的致病特點(diǎn)相似，故肺結(jié)節(jié)首辨瘀血。

3.2 病機(jī)之氣機(jī)之辨 肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)津血、津液的運(yùn)行輸布。肝與肺的聯(lián)系主要體現(xiàn)在氣機(jī)升降方面。肝升肺降調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)同古人所云“龍虎回環(huán)”，肝的功能失常，易造成肺部氣機(jī)失調(diào)，從而上焦如霧的灌溉濡養(yǎng)功能及輕清肅降功能失調(diào)。濁氣長(zhǎng)期堆積于肺，久之形成肺結(jié)節(jié)。

3.3 病機(jī)之痰濁之辨 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“脾氣散精，上歸于肺”[19]。即水谷精微等物質(zhì)通過(guò)脾陽(yáng)主升清的作用上注于肺。肝主疏泄功能失常，導(dǎo)致脾與肺水液代謝功能紊亂，則脾中濕濁內(nèi)生，清陽(yáng)不升，濁陰進(jìn)入肺。肺主通調(diào)水道失司，在肺中形成痰濁之邪，痰濁久而化熱，煎熬血液，最終形成結(jié)節(jié)。沈佳應(yīng)用澤漆湯治療肺結(jié)節(jié)即是從痰進(jìn)行論治，取得良好療效[20]。

3.4 病機(jī)之肺腎相關(guān) 肺為氣之主，腎為氣之根，肺結(jié)節(jié)患者久病方及腎，隨著生活水平的提高，臨床上患者肺氣明顯虧虛者少見(jiàn)，久病及腎者更少見(jiàn)。

綜上，劉鑫教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)主要病位在肺，與肝脾密切相關(guān)，久之可及腎。病性以實(shí)為主，虛證相對(duì)較少。病機(jī)為邪犯于肺，影響氣機(jī)疏泄，瘀血阻滯胸中，痰瘀等病理產(chǎn)物相互膠結(jié)，壅積于肺而形成結(jié)塊。劉鑫教授治療肺結(jié)節(jié)緊扣病機(jī)，以肝為切入點(diǎn)，調(diào)暢氣機(jī)，疏通血脈，化痰清熱，取得良好效果。

4 辨證論治

4.1 辨證分型 隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和人們?nèi)找嬖鰪?qiáng)的健康意識(shí)，肺結(jié)節(jié)的檢出率呈升高趨勢(shì)，且大都在疾病的早期階段，該階段患者無(wú)明顯癥狀且預(yù)后較好，為防止病情惡變需定期檢查和治療。對(duì)早期患者劉鑫教授注重舌脈辨證，并結(jié)合患者總體情況進(jìn)行論治。經(jīng)多年臨床實(shí)踐，劉鑫教授將肺結(jié)節(jié)患者大致分為4種證型：瘀血阻滯證、痰熱互結(jié)證、痰濁阻滯證、肺氣虧虛證，其中瘀血阻滯證型最多，肺氣虧虛證最少。

4.1.1 瘀血阻滯證 瘀血阻滯胸中，影響氣機(jī)疏泄、宣發(fā)肅降，從而釀液成痰，痰郁而化為瘀血，加劇肺結(jié)節(jié)的形成。辨治：（1）主癥。舌紫或紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌下靜脈瘀曲，脈澀或結(jié)代，或無(wú)脈。（2）次癥。痰中帶血或咳血，面部、眼周青紫或暗黑，口唇、指（趾）端發(fā)紺，離經(jīng)之血或脈絡(luò)瘀血，癥積，心胸固定性疼痛，或刺痛、絞痛，痛處固定且入夜尤甚，肢體麻木或偏癱，肌膚甲錯(cuò)（皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多）或皮下瘀斑。（3）治法：活血化瘀，行氣散結(jié)。（4）方選血府逐瘀湯加減。處方：柴胡5 g，赤芍10 g，枳殼6 g，桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，川芎6 g，牛膝10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。方中柴胡、赤芍、枳殼、甘草為四逆散組成，疏理肝氣，調(diào)暢氣機(jī)；桔梗上浮、牛膝下行，通暢全身氣機(jī)；桃仁、紅花活血祛瘀，瘀血行而新血生；生地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍為四物湯加減。劉鑫教授選用生地黃取其涼血補(bǔ)血的作用而去除熟地黃滋膩?zhàn)璧K血液運(yùn)行的弊端，活血同時(shí)又能補(bǔ)血，選用赤芍替代白芍，在涼血散瘀的同時(shí)有補(bǔ)血的作用，這樣更能體現(xiàn)肝臟體陰用陽(yáng)的功能，更好地發(fā)揮肝主疏泄的功能。若瘀血證較為嚴(yán)重，如舌下靜脈瘀曲明顯等，加三棱、莪術(shù)活血化瘀；肺結(jié)節(jié)分級(jí)高，加石見(jiàn)穿、石上柏等。

4.1.2 痰熱互結(jié)證 嗜好煙酒，過(guò)食肥甘厚膩，辛辣炙煿，釀濕成痰，肝主疏泄不及，脾主運(yùn)化失調(diào)，痰熱互結(jié)于肺，乃生結(jié)節(jié)。辨治：（1）主癥。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）次癥。咳嗽，痰黃黏而多，胸悶，小便短黃，大便秘結(jié)。（3）治法：清熱化痰，寬胸散結(jié)。（4）方選桑貝小陷胸湯和千金葦莖湯加減。處方：桑白皮30 g，浙貝母30 g，法半夏10 g，瓜蔞皮20 g，黃芩10 g，冬瓜子30 g，蘆根30 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g。因肺結(jié)節(jié)為痰熱結(jié)在胸中，為上焦肺熱，故方中用黃芩替代小陷胸湯的黃連。若脾胃釀濕成痰熱，出現(xiàn)脾胃之熱，則仍用黃連。

4.1.3 痰濁阻滯證 脾運(yùn)不健，脾不升清，變生痰濁，上歸于肺，發(fā)為結(jié)節(jié)。辨治：（1）主癥。舌淡紅，苔白膩，脈滑。（2）次癥?？人?，痰多而白，胸悶。（3）治法：燥濕化痰，理氣散結(jié)。（4）方選二陳湯加減。處方：法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。二陳湯為燥濕化痰基本方。半夏、陳皮燥濕化痰，理氣導(dǎo)滯；茯苓滲濕健脾，斷絕生痰之源；甘草健脾和中。

4.1.4 肺氣虧虛證 肺氣虧虛，肺主宣發(fā)肅降功能失常，津液不化，蓄積于肺形成痰濁，影響肝主疏泄的功能，痰瘀等病理產(chǎn)物膠結(jié)，形成結(jié)節(jié)。辨治：（1）主癥。舌淡，苔不厚，乏力，面色淡白，脈沉或細(xì)弱。（2）次癥。咳嗽乏力，氣短而喘，易感冒，聲低懶言。（3）治法：補(bǔ)益肺氣，溫肺散結(jié)。（4）方選補(bǔ)肺湯加減。處方：黃芪30 g，熟地黃24 g，肉桂6 g，黨參15 g，五味子6 g，干姜6 g，紫菀10 g，桑白皮10 g。方中黃芪、黨參益氣補(bǔ)肺，熟地黃、肉桂補(bǔ)腎納氣，桑白皮、紫菀降氣平喘，化痰補(bǔ)肺，五味子收斂肺氣，干姜溫肺化飲，溫胃化痰。諸藥共同補(bǔ)益肺氣，溫肺散結(jié)。

4.2 臨證經(jīng)驗(yàn)

4.2.1 痰瘀處理有先后 辨證為瘀血阻滯證者，舌象無(wú)明顯痰熱、痰濁表現(xiàn)，證候無(wú)氣虛時(shí)，可用血府逐瘀湯活血散瘀散結(jié)；當(dāng)痰濁、痰熱表現(xiàn)明顯時(shí)，可用二陳湯、桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯，待痰濁、痰熱表現(xiàn)基本消除時(shí)，再用血府逐瘀湯進(jìn)行治療。劉鑫教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病在痰與瘀膠結(jié)時(shí)，瘀為本，痰為標(biāo)。痰熱等癥狀不明顯，用血府逐瘀湯疏肝活血，祛瘀散結(jié)；舌脈出現(xiàn)舌紫、苔白膩或苔白膩稍黃等痰和熱表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)標(biāo)本同治，用血府逐瘀湯合二陳湯，或血府逐瘀湯合桑貝小陷胸湯加千金葦莖湯；肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者如有破血留瘀病機(jī)，可用血府逐瘀湯進(jìn)行善后。

4.2.2 臨證選方需靈活 患者明顯肺氣虧虛，則直接補(bǔ)虛，用補(bǔ)肺湯補(bǔ)土生金；患者兼夾夜尿頻多、腰膝酸軟、怕冷、性欲減退、脈沉遲無(wú)力等癥時(shí)合用金匱腎氣丸補(bǔ)腎納氣；如咳嗽明顯，白痰、苔白則用止嗽散，黃痰、苔黃稍有熱象則用桑貝止嗽散，痰熱結(jié)胸、熱象較重有胸脹悶則用桑貝止嗽散合小陷胸湯。選方上宜辨病論治及辨證論治相結(jié)合，靈活應(yīng)變，不可墨守成規(guī)囿于這4種證型，做到有是證用是方。

4.2.3 選方用藥之加減 肺結(jié)節(jié)為胸中甲錯(cuò)，病位在血府。劉鑫教授主要從肝論治，從瘀血論治，首選血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯中有四逆散（柴胡、赤芍、枳殼、炙甘草）以疏理肝氣，四物湯（生地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎）以補(bǔ)血活血，桃仁、紅花以活血化瘀，桔梗、牛膝以舒暢全身氣機(jī)。臨床應(yīng)用中，若患者肺結(jié)節(jié)較大，或Lung-RADS分級(jí)≥3級(jí)，可加石見(jiàn)穿、石上柏以活血化瘀，消腫散結(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有明顯抗腫瘤的作用[21-24]，能有效提前截?cái)喾谓Y(jié)節(jié)的癌變過(guò)程。如血瘀證顯著，加三棱、莪術(shù)以破血行氣，化瘀散結(jié)。如惡性程度可能性大，應(yīng)盡早手術(shù)，術(shù)后可用血府逐瘀湯活血化瘀，清化手術(shù)之離經(jīng)之血；如有苔薄黃或黃厚膩，則加用桑貝小陷胸湯；如舌苔白膩，脈滑，兼夾痰濁，加用二陳湯。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 瘀血阻滯證 患者，女，53歲，2021年1月11日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)7 d。2021年1月4日CT示：左肺、右肺上葉、右肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，較大結(jié)節(jié)（6 mm×3 mm），Lung-RADS 3S-1，建議半年后高分辨率CT復(fù)查；右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉舌段纖維灶?？淘\：時(shí)有胸悶，微咳嗽，口干，不苦，納可，二便可，舌紫，苔薄膩微黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)；辨證：瘀血阻滯，痰熱互結(jié)。治以活血化瘀，行氣散結(jié)。方選血府逐瘀湯加減，處方：柴胡5 g，赤芍15 g，牛膝10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，紅花6 g，桔梗5 g，生地黃10 g，桃仁10 g，枳殼6 g，炙甘草6 g，桑白皮30 g，浙貝母30 g，冬瓜子30 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，石上柏30 g，石見(jiàn)穿30 g，紫蘇子10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2021年1月27日，訴偶有左胸痛，無(wú)咳嗽，舌淡紫，苔薄膩微黃，脈右關(guān)沉滑。予上方去紫蘇子，加瓜蔞皮10 g，萊菔子10 g。20劑，煎服法同前。

3診：2021年2月19日，訴胸痛、腰酸痛已愈，喉中有痰，納可，大便稀溏，夜尿3～4次，舌紫，苔薄黃，脈弦，左脈沉細(xì)。續(xù)服2診方，20劑，煎服法同前。

4診：2021年3月22日，訴胸痛和咳嗽均愈，納寐可，舌淡紫，苔薄膩，脈沉。予2診方去炙甘草，加甘草10 g。7劑，煎服法同前。

5診：2021年4月6日，肺部高分辨CT檢查：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較大結(jié)節(jié)（5 mm×3 mm），Lung-RADS 2，建議半年后復(fù)查，左肺上葉舌段纖維灶。效不更方，予2診方改浙貝母20 g，三棱5 g，莪術(shù)5 g。20劑，煎服法同前。

后患者每月定期復(fù)診，均予血府逐瘀湯加減，病情穩(wěn)定，結(jié)節(jié)未見(jiàn)增大。

按語(yǔ)：本案患者初診時(shí)舌紫，氣機(jī)不暢，辨證為瘀血阻滯證，治以行氣活血，化瘀散結(jié)，選用血府逐瘀湯為主方；有薄黃苔、胸悶癥狀，屬兼夾痰熱，用桑貝小陷胸合千金葦莖湯以清肺中痰熱，加紫蘇子增強(qiáng)止咳作用?？紤]Lung-RADS分級(jí)較高，有肺纖維灶，加用三棱、莪術(shù)、石上柏、石見(jiàn)穿清熱活血，化瘀散結(jié)。2診時(shí)患者仍有胸痛，固定不移，瘀血證明確，效不更方，改紫蘇子為萊菔子，加強(qiáng)行氣散結(jié)作用。3診時(shí)患者胸痛消失，無(wú)咳嗽，喉中仍有痰，大便稀溏及夜尿多，久病及脾腎，暫不予處理，先解決氣機(jī)問(wèn)題，肝氣一舒，癥狀自除，續(xù)服前方，改萊菔子為紫蘇子。4診時(shí)患者胸痛和咳嗽均愈，仍舌紫，續(xù)服前方去紫蘇子。5診時(shí)復(fù)查患者肺結(jié)節(jié)縮小，Lung-RADS分級(jí)降為2級(jí)，纖維灶部位減少，無(wú)不適，后續(xù)治療均以血府逐瘀湯加減進(jìn)行治療，隨訪病灶穩(wěn)定。

5.2 痰熱互結(jié)證 患者，女，57歲，2021年3月23日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3個(gè)月余。2020年12月CT檢查示：（1）雙肺散在纖維灶，較前稍增多。（2）雙肺下葉外基底段胸膜結(jié)節(jié)（4 mm×6 mm），形態(tài)、大小大致同前，多考慮良性病變，建議年度復(fù)查。刻診：輕微咳嗽，黃白痰，納可，二便可，舌淡紅，苔厚黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)；辨證：痰熱互結(jié)。治以清熱化痰，寬胸散結(jié)。方選桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯加減，處方：桑白皮30 g，浙貝母30 g，瓜蔞皮12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，冬瓜子20 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g，石上柏30 g，石見(jiàn)穿30 g，桔梗10 g，前胡10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2021年年3月31日，無(wú)自覺(jué)癥狀，納可，二便可，舌淡紅，苔微黃，脈左沉，右微弦滑。續(xù)服原方，7劑，煎服法同前。

3診：2021年5月5日，無(wú)自覺(jué)癥狀，納寐可，二便可，舌淡紅，苔微黃，脈左沉弱，右寸關(guān)弦滑。擬方桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯合血府逐瘀湯加減，予原方加赤芍10 g，紅花6 g。15劑，煎服法同前。

4診：2021年5月24日，無(wú)自覺(jué)癥狀，納寐可，二便可，舌淡紅，苔微黃，脈右微弦滑。擬方桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯合二陳湯加減。予上方去三棱、莪術(shù)、桔梗、前胡，加紫菀10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g。15劑，煎服法同前。

5診：2021年6月16日，無(wú)自覺(jué)癥狀，納可，二便可，睡眠可，舌淡紅，苔微黃稍厚，脈右微弦滑。予4診方去黃芩、陳皮、茯苓、甘草、紫菀，桑白皮減至15 g，加黃連3 g，桔梗10 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g，白芥子10 g。15劑，煎服法同前。

隨訪至今，患者病情仍穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本案患者初診時(shí)咳黃白痰，苔黃厚膩，脈弦滑，與痰熱互結(jié)證舌脈相符，故治以清熱化痰，行氣散結(jié)，處方以桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯加減，加入石見(jiàn)穿、石上柏活血化瘀，消腫散結(jié)，有咳嗽，加入桔梗、前胡宣暢肺氣止咳。2診時(shí)舌苔變薄，熱像仍有，繼續(xù)前方。3診時(shí)無(wú)特殊不適，從舌脈上判斷痰熱進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，緊扣病機(jī)，加血府逐瘀湯意，加強(qiáng)活血化瘀散結(jié)作用。4診時(shí)考慮痰熱基本好轉(zhuǎn)，瘀血癥狀不重，之前有脈沉現(xiàn)象，以化痰為主，加用二陳湯化痰，另加紫菀兼補(bǔ)肺止咳，截?cái)嗖∏檫M(jìn)一步發(fā)展以防出現(xiàn)咳嗽。5診時(shí)患者苔又變厚，考慮仍痰熱互結(jié)為本，加入三子養(yǎng)親湯降氣化痰，自此以后一直桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯加減，如患者脈不沉，尚耐攻伐，間斷合用血府逐瘀湯進(jìn)行治療。后隨訪患者病情穩(wěn)定。

5.3 痰濁阻滯證 患者，女，42歲，2020年10月23日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)6個(gè)月?；颊?020年4月于外院住院時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，大者6 mm×4 mm，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)?？淘\：納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦，左沉澀。既往有胃癌術(shù)后病史。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)?。晦q證：痰濁阻滯證。治以燥濕化痰，理氣散結(jié)。方選二陳湯加減，處方：茯苓10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g，白參6 g，白術(shù)10 g，石見(jiàn)穿30 g，石上柏30 g，砂仁6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2020年11月9日，患者納寐可，二便調(diào)，舌淡紫，苔薄，脈滑。2020年11月6日胸部CT檢查示：右肺中葉、下葉小結(jié)節(jié)（較大直徑約4 mm），Lung-RADS 2，建議年度復(fù)查。予前方去白參、白術(shù)、砂仁、石見(jiàn)穿，茯苓增至15 g，甘草增至10 g，加紫蘇子10 g，白芥子10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡5 g，赤芍10 g，牛膝10 g，川芎6 g，紅花6 g，桔梗5 g，生地黃10 g，桃仁10 g，枳殼6 g。10劑，煎服法同前。

后期患者復(fù)診，藥店自行購(gòu)藥煎服。2021年12月20日復(fù)查胸部CT示：（對(duì)比2020年11月6日）右肺中葉、下葉小結(jié)節(jié)（較大直徑約4 mm），Lung-RADS 2，建議年度復(fù)查?；颊卟∏榉€(wěn)定。

按語(yǔ)：本案患者初診時(shí)據(jù)舌脈辨證為痰濁阻滯證，予以二陳湯加減化痰行氣散結(jié)；有氣虛表現(xiàn)，加白參、白術(shù)、砂仁，加強(qiáng)補(bǔ)脾氣、開(kāi)胃氣功能，脾行健運(yùn)，則濕濁自化。經(jīng)治療，對(duì)比兩次胸部CT檢查結(jié)節(jié)明顯縮小。2診時(shí)患者舌紫，有血瘀證，為瘀血阻滯證兼夾痰濁，予以血府逐瘀湯合二陳湯活血化瘀，化痰散結(jié)，其中加入三子養(yǎng)親湯意加強(qiáng)化痰濁效果。隨診1年，患者檢查結(jié)果基本同2診檢查，病情穩(wěn)定，治療有效。

6 結(jié) 語(yǔ)

劉鑫教授在臨床上緊扣肝主疏泄、肝主藏血這一病機(jī)樞紐，著重舌脈辨證，以活血化瘀、疏肝行氣為主要治法，選用血府逐瘀湯為主方進(jìn)行加減，根據(jù)4種證型進(jìn)行分型論治，靈活隨證加減，為中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)提供了可靠的依據(jù)及明確的治療思路和方法。