崔柳君，李琴，張群

（濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000）

0 引言

社區(qū)相關(guān)性肺炎（ community acquired pneumonia, CAP ）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]，是全球常見(jiàn)的三大死亡原因之一[2]。隨著生活質(zhì)量、科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上人口占總?cè)丝?0%以上，老年疾病在臨床醫(yī)療疾病中所占比例逐年增長(zhǎng)[3]。由于老年人生理功能衰退、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能的改變、免疫力低下、以及基礎(chǔ)疾病的影響等等，已成為CAP的易感和多發(fā)人群，并且為導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一。因此如何快速、正確評(píng)價(jià)老年CAP患者的病情及進(jìn)行及時(shí)治療是臨床診治的重點(diǎn)之一?；贑AP發(fā)病率的逐漸升高，國(guó)內(nèi)外研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了較多的回顧性研究和前瞻隊(duì)列研究，相關(guān)病情評(píng)估系統(tǒng)逐漸在臨床上提出并使用。隨著中西醫(yī)結(jié)合的不斷深入，中醫(yī)辨證論治觀點(diǎn)也逐漸被應(yīng)用到CAP的診療當(dāng)中，并取得良好療效。本文就近年來(lái)對(duì)CAP的病情評(píng)估、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及中醫(yī)證型研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)危險(xiǎn)因素

CAP是下呼吸道感染的常見(jiàn)類(lèi)型之一，全球發(fā)病率較高、危害較大。導(dǎo)致CAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，相關(guān)指南指出，成人CAP的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]，而老年患者由于年齡的增長(zhǎng)、免疫力的退化以及嚴(yán)重的基礎(chǔ)慢性病等原因，CAP的發(fā)生率更高[4]。既往研究表明，我國(guó)CAP發(fā)病率高與疫苗接種不廣泛[5]、空氣污染嚴(yán)重[6]，人口密度大[7]有關(guān)。對(duì)于老年CAP患者，合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，如慢性肺心病、腦血管疾病、糖尿病以及各種原因引起的食道功能障礙、鼻飼管及人工氣道損害正常呼吸道防御功能等均可導(dǎo)致發(fā)病[8]。相關(guān)臨床試驗(yàn)表明，血清白蛋白低、飼養(yǎng)寵物、吸煙、糖尿病、支氣管疾病、粉塵接觸[9]，合并腦梗死、革蘭陰性菌和真菌感染[10]是老年社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，長(zhǎng)期吸煙史、飲酒、營(yíng)養(yǎng)不良、全身功能狀態(tài)差、服用免疫抑制藥物或抗腫瘤藥物等因素亦可增加老年CAP的發(fā)病[11]。

2 CAP相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

隨著檢驗(yàn)技術(shù)的提高，新的生物標(biāo)志物逐漸運(yùn)用到臨床檢查當(dāng)中，根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》推薦，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)是CAP患者檢查的主要指標(biāo)，但在相關(guān)臨床試驗(yàn)中提出其他生物標(biāo)志物亦與CAP病情程度具有相關(guān)性。金曉玲[12]、王陶偉[13]的臨床試驗(yàn)結(jié)果中顯示，降鈣素原（PCT）、D-二聚體（D-D）、C反應(yīng)蛋白（CRP）在CAP患者血清中呈高表達(dá)狀態(tài)，且在一定范圍內(nèi)隨著病情嚴(yán)重程度而增加。陳志海[14]等的研究報(bào)告提示隨著CAP患者PSI分級(jí)提高，其PCT水平明顯提高。婁堅(jiān)江等對(duì)120例CAP患者的PCT、D-D、白介素-6（IL-6）及N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）變化與PSI評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，得出CAP患者血清PCT、D-D、IL-6及NT-proBNP水平異常升高，并與肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）呈正相關(guān)[15]的結(jié)論。劉杰峰[16]等認(rèn)為乳酸脫氫酶（LDH）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）與CAP患者病情程度相關(guān)，可反應(yīng)CAP患者病情嚴(yán)重性。但是由于PCT可選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、相似菌感染及原蟲(chóng)感染有反應(yīng)，而對(duì)無(wú)菌性炎癥和病毒感染無(wú)反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)，相關(guān)國(guó)外研究認(rèn)為腫瘤壞死因子和白介素-10（IL-10）在CAP患者病情評(píng)估上較PCT更具有優(yōu)勢(shì)[17]。Bacci等認(rèn)為血清IL-6和TNF-α水平與CAP患者的早期死亡相關(guān)[18]。鐘明媚團(tuán)隊(duì)在血清血管生成素-2（Ang-2）與老年CAP患者的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，相較于健康人群，老年CAP患者的Ang-2水平明顯升高，且與CAP嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性，因此Ang-2有助于CAP患者的早期分級(jí)管理[19]。

3 CAP相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)

根據(jù)2019年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）在聯(lián)合制訂的CAP指南中推薦使用CURB-65評(píng)分和肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）作為評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度的客觀標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)指南中列舉了CURB-65、CRB-65、PSI、CURXO、SMART-COP評(píng)分，這幾種評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)，可作為輔助評(píng)價(jià)工具，為臨床診治提供幫助。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)和國(guó)外的CAP診治指南的進(jìn)一步解讀，均推薦CURB-65評(píng)分進(jìn)行CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估[1]。在一項(xiàng)多個(gè)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)CAP嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估的薈萃分析中認(rèn)為，PSI、CURB-65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較大，而對(duì)于需要收住ICU的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估SMART-COP 的預(yù)測(cè)價(jià)值較PSI及CURB-65評(píng)分大[20]。但另有研究指出CURB-65評(píng)分與PSI評(píng)分相比，對(duì)CAP患者30天死亡率的敏感度低[21]，而PSI評(píng)分系統(tǒng)雖然評(píng)價(jià)角度全面，但評(píng)分和計(jì)算方法過(guò)于復(fù)雜，不利于臨床操作，且年齡因素所占權(quán)重較高，易低估年輕CAP患者的病情程度[22]。為了彌補(bǔ)現(xiàn)有評(píng)分系統(tǒng)的缺陷，一些新的評(píng)分在臨床中產(chǎn)生。劉金亮等人在CURB-65評(píng)分系統(tǒng)基礎(chǔ)上加入LDH、白蛋白、和血小板計(jì)數(shù)三個(gè)指標(biāo),稱(chēng)為EexpandedCURB-65評(píng)分，利用此評(píng)分對(duì)1640例CAP患者進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)ROC曲線分析其預(yù)測(cè)的30天死亡率的總體敏感性和特異性?xún)?yōu)于PSI和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)[23]。Uranga Ane等人對(duì)2351名患者進(jìn)行前瞻隊(duì)列研究，制定了oneyearCAPSI評(píng)分系統(tǒng)以預(yù)測(cè)CAP患者一年死亡率，與目前的PSI、CURB65相比，該評(píng)分系統(tǒng)顯示出更好的預(yù)測(cè)能力[24]。另外還有一些評(píng)分系統(tǒng)也都被證實(shí)可以用于評(píng)估CAP嚴(yán)重程度及死亡率，如序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）和快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）[25-26]、改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）[27]等。

雖然臨床上使用實(shí)驗(yàn)室檢查可以預(yù)測(cè)或評(píng)估CAP患者的臨床結(jié)局，但敏感性或特異性有限，而單一使用相關(guān)特定評(píng)分系統(tǒng)對(duì)CAP患者病情評(píng)估也存在一定的局限性，故有臨床研究將實(shí)驗(yàn)室檢查與相關(guān)特定評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合評(píng)估或預(yù)測(cè)患者病情程度及結(jié)局。如孫純等人研究結(jié)果提示血清HMGB-1聯(lián)合PSI或CURB-65評(píng)分系統(tǒng)可以增加老年SCAP患者短期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)效能[28]。包榕等認(rèn)為CAP患者預(yù)后不良與細(xì)胞免疫功能減低密切相關(guān)，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)CAP預(yù)后的價(jià)值較高，可監(jiān)測(cè)CAP患者全身健康狀況及T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)為評(píng)估其預(yù)后提供重要信息[29]。張嘉賓等研究血清降鈣素原、活化部分凝血酶原時(shí)間聯(lián)合肺炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分對(duì)評(píng)估老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值結(jié)果提示，血清PCT水平及PSI評(píng)分越高提示老年重癥肺炎患者預(yù)后越差；APTT與PSI評(píng)分呈正相關(guān)，APTT延長(zhǎng)可能會(huì)加重老年CAP嚴(yán)重程度[30]。

4 CAP中醫(yī)證型研究

證型是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程某一階段的病理特征中某一階段的病理特征概括，是確定治法、處方遣藥的依據(jù)。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的廣泛開(kāi)展，肺炎中醫(yī)證型的分布以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)性研究取得了較大進(jìn)展，體現(xiàn)了中醫(yī)“證”具有一定的客觀依據(jù)[31]。CAP臨床多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，其特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”、“肺熱”類(lèi)似，屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。目前中醫(yī)與西醫(yī)不斷融合，在辨證論治的中醫(yī)思想指導(dǎo)下，從證候方面著手疾病的診療已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但因?qū)W術(shù)流派、辨證體系及語(yǔ)言措辭的差異，不同的臨床指南或診療方案給出了不同的辯證分型，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》將社區(qū)獲得性肺炎分為邪犯肺衛(wèi)、痰熱壅盛、痰濁阻肺以及正虛邪戀四個(gè)證型。2017年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中確定的風(fēng)溫肺熱病的臨床分型包括風(fēng)邪犯肺證、痰熱壅肺證、肺胃熱盛證、熱閉心包證、氣陰兩虛證、邪陷正脫證。齊蕊涵等人在為獲得《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南》的推薦中醫(yī)證型進(jìn)行的相關(guān)研究最終推薦證型為風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、氣陰兩虛3種證型，并單列社區(qū)獲得性肺炎重癥肺炎，將肺熱腑實(shí)、邪陷正脫、熱陷心包列于CAP重癥肺炎條目下[32]。通過(guò)對(duì)臨床文獻(xiàn)的查閱，對(duì)CAP的中醫(yī)分型一般多采用《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的分型。

近年來(lái)，CAP與中醫(yī)證型相關(guān)性研究逐漸開(kāi)展。有研究發(fā)現(xiàn)，CAP患者不同年齡與證型分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，青年階段主要以風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺為主，中年階段主要以風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛證為主，老年患者主要以風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、氣陰兩虛、肺胃熱盛證為主[33]。重癥CAP，臨床證型以痰熱壅肺證、邪陷正脫證、氣陰兩虛證、痰濕阻肺證 4 個(gè)證型為主[34]。將CAP與中醫(yī)證型、炎癥因子及代謝組學(xué)進(jìn)行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，CAP風(fēng)熱襲肺證與痰熱壅肺證患者外周血中D-D、TNF-α、IL-6存在差異，且兩種證型在脂質(zhì)代謝方面也存在差異[35]。施良虎等對(duì)中醫(yī)證型與白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、CRP、D-D、PCT等炎性指標(biāo)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CAP各炎性指標(biāo)在不同中醫(yī)證型間其數(shù)值存在差異，具有一定的規(guī)律性[36]。謝雅婷等認(rèn)為CAP中醫(yī)證型與WBC、CRP、降鈣素原、炎性細(xì)胞因子等炎癥指標(biāo)以及凝血指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)、細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)存在一定聯(lián)系，相關(guān)研究為CAP中醫(yī)辨證分型提供了微觀辯證依據(jù)[37]。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，臨床對(duì)CAP病情程度的評(píng)分系統(tǒng)與炎性因子等實(shí)驗(yàn)室檢查、生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行了較多的相關(guān)性研究，CAP與中醫(yī)證型分布特點(diǎn)、以及各證型與實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)的相關(guān)性研究也正在逐步開(kāi)展。但是對(duì)CAP嚴(yán)重程度與炎性因子及中醫(yī)各證型的相關(guān)性研究較為少見(jiàn)，因此若將CAP評(píng)分系統(tǒng)與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或生物學(xué)標(biāo)志物的表達(dá)水平以及中醫(yī)證型相結(jié)合對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，可提高臨床診療過(guò)程中對(duì)疾病發(fā)展預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，亦能夠?qū)崿F(xiàn)中醫(yī)“未病先防，既病防變”的“治未病”思想。