丁婷，陳泰華，梁媛，劉子由★

（1.贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州341000）

0 引言

臨床研究表明，只有約50%的血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者對容量有反應(yīng)[1]。合理的判斷容量情況與患者的預(yù)后情況密切相關(guān)[2]。這也引起了臨床醫(yī)師對于患者容量的評估重視，尤其一些重癥患者。這些評估方法及指標(biāo)隨著技術(shù)水平提高和研究的深入改進(jìn)，評估手段也在不斷改進(jìn)升級，從靜態(tài)轉(zhuǎn)向動態(tài)、有創(chuàng)向微創(chuàng)、無創(chuàng)方向慢慢轉(zhuǎn)變。本文將通過對目前一些技術(shù)方法的特點(diǎn)及價值進(jìn)行綜述。

1 查體、體征等

體格檢查是臨床常用的病情評估指標(biāo)，如精神狀態(tài)、血壓、心率、渴覺、皮膚及黏膜色澤、尿量等，這些指標(biāo)有的也可以在臨床用來評估低血容量休克程度。當(dāng)容量缺乏不多時，比值未達(dá)到全身液體量10%時，這些體征并不明顯。而且影響這些指標(biāo)變化的因素也眾多，如低血容量時，腎臟灌注減少，導(dǎo)致尿量減少，但心功能、腎功能、藥物等對尿量的也有影響。體格檢查評估的敏感性及特異性低，但臨床醫(yī)師并未減少對它們的使用，反而常常結(jié)合其他監(jiān)測指標(biāo)如CVP、超聲等指標(biāo)在容量評估方面發(fā)揮重要輔助作用。

被動抬腿（PLR）[3]已被提議作為一種評估液體反應(yīng)性的方法 ，PLR 測試被認(rèn)為是大約300mL血液的可逆“預(yù)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)”。它可以在需要時頻繁重復(fù)，而無需輸注任何液體。一些前瞻性隊(duì)列研究[4-6]表明，由 PLR 引起的每搏輸出量增加 10%以上可預(yù)測液體反應(yīng)性，敏感性為77%至100%，特異性為88%至99%。PLR是一種易于執(zhí)行的非侵入性評估容量狀態(tài)的方法。

2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.1 B 型利鈉肽 (BNP) 和 N端前體腦鈉肽 (NT-proBNP)

腦鈉肽與患者的左心室收縮和舒張以及右心室功能障礙有關(guān)[7，8]。這些利鈉肽主要在容量超負(fù)荷和肌細(xì)胞拉伸時釋放，B型利鈉肽和 NT-proBNP 已被研究作為容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的標(biāo)志物。BNP[9-12]可見于重癥感染如膿毒血癥、敗血癥以及腎功能引起的心衰等。因此該指標(biāo)特異性及敏感性不高，目前在臨床容量狀態(tài)及反應(yīng)性評估應(yīng)用方面相對局限。

2.2 尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、血漿尿素氮/肌酐比值

二者長期以來被認(rèn)為是腎前性衰竭以及低血管內(nèi)容量狀態(tài)和低心輸出量的生物標(biāo)志物。由于患者低血容量時使得腎臟低灌注，腎小球?qū)λ?、鈉重吸收增加，而腎小管對尿素氮的重吸收增加，血漿尿素氮/肌酐升高，這些數(shù)值改變可以間接提示患者血管內(nèi)容量的變化[13]。腎臟內(nèi)的尿素運(yùn)動涉及近端小管和內(nèi)髓集合管的被動重吸收、腎髓質(zhì)中的尿素循環(huán)途徑以及通過促進(jìn)尿素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的主動重吸收[14，15]。藥物和失代償?shù)膰?yán)重程度可能會通過改變腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、腎小球?yàn)V過率和腎小管流速來改變被動尿素處理。大劑量的利尿劑及類固醇藥物等因素也可影響結(jié)果，因此臨床應(yīng)用還需綜合其他指標(biāo)判斷。

2.3 乳酸

乳酸清除率可用于監(jiān)測組織灌注[16]。乳酸水平的正?；徽J(rèn)為是休克復(fù)蘇的有效終點(diǎn) 。一般而言，乳酸增多往往提示疾病嚴(yán)重，其影響因素相對較多，如各種感染、遺傳性代謝、藥物、線粒體功能、低血容量等[17-19]。因此用于臨床容量反應(yīng)性評估價值有限，但動態(tài)的監(jiān)測乳酸鹽可以幫助評估治療效果。

3 靜態(tài)測量

3.1 壓力性和容積性指標(biāo)（中心靜脈壓CVP 和肺動脈楔壓PAWP）

CVP表示前負(fù)荷，根據(jù) Starling 曲線可以知道，曲線上升支示容量有反應(yīng)性[20]。然而，Starling 曲線的有個體差異，CVP及PAWP會因瓣膜病變、心功能、胸內(nèi)壓、肺血管及心室順應(yīng)性而改變，因此循環(huán)血容量的相關(guān)性較差[21]。CVP 的侵入性監(jiān)測不僅是液體反應(yīng)性的不良預(yù)測指標(biāo)，而且會帶來許多風(fēng)險(xiǎn)包括感染等并發(fā)癥。但是，心率（HR）、血壓和中心靜脈壓的變化仍然是臨床最常用于評估血液循環(huán)狀態(tài)方法。

3.2 葡萄糖的初始分布容積(IDVG)

IDVG[22]是注射葡萄糖后葡萄糖分布的中央室容積，心、腦、肝等高灌注組織和器官的容積中央細(xì)胞外液（ECF）量狀態(tài)。據(jù)研究表明 IDVG 是腹主動脈手術(shù)后早期低血容量性低血壓的預(yù)測指標(biāo) ，并且與脈壓變化和體積變異指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[23]。但I(xiàn)DVG依賴于ECF量，不是代表心臟輸出量[24]。因此它也不可以等效地作為每搏量指數(shù)（SVI）等替代測量，限制了臨床應(yīng)用。

3.3 生物電阻抗分析(BIA)

BIA是種非侵入性技術(shù)，被探索用于測量危重患者的體液成分和身體成分[25]。最初，BIA被開發(fā)為一種工具，用于評估急性心力衰竭和慢性血液透析患者的水合狀態(tài)，及跟蹤癌癥患者或長期胃腸外營養(yǎng)患者的營養(yǎng)狀況。后來研究人員探索了其作為評估危重患者液體狀態(tài)的工具的適用性。這種應(yīng)用很有吸引力，因?yàn)锽IA是一種非昂貴的、非侵入性的、適用于床邊的工具，可用于指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)患者液體管理的醫(yī)療決策。然而，關(guān)于BIA測量再現(xiàn)性的證據(jù)很少[26，27]。尚不清楚結(jié)果的差異是否與患者臨床狀態(tài)的差異有關(guān)，還是與再現(xiàn)性問題有關(guān)。當(dāng)在非優(yōu)勢側(cè)和優(yōu)勢體側(cè)測量時，肢體優(yōu)勢可能會影響結(jié)果[28]。有國外研究指出，差異可歸因于臨床狀態(tài)的變化，原始測量和分段BIA未能顯示足夠的再現(xiàn)性[29-31]。根據(jù)研究的結(jié)果和目前的文獻(xiàn)，當(dāng)監(jiān)測重癥監(jiān)護(hù)室患者的液體狀態(tài)時，建議使用全身BIA在兩側(cè)估計(jì)的體液室容積，這種方法允許可靠地監(jiān)測流體狀態(tài)的變化或差異。

4 動態(tài)指標(biāo)

4.1 脈壓變異率（PPV）和每搏變異率（SVV）

PPV、SVV、PVI都是通過心肺交互作用的原理提供關(guān)于通氣患者心功能的信息[32]。有前瞻性研究實(shí)驗(yàn)中通過PPV和SVV來評估機(jī)械通氣麻醉患者的液體反應(yīng)性。心輸出量增加超過15%的患者被歸類為有反應(yīng)者，而那些增加少于15% 的患者被歸類為無反應(yīng)者[33]。液體負(fù)荷前后的 PPV 與液體負(fù)荷前的 SVV 密切相關(guān)[34,35]。在無反應(yīng)者中觀察到類似的顯著正相關(guān)，發(fā)現(xiàn) SVV 和 PPV與液體反應(yīng)程度直接相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，PPV 與液體反應(yīng)性的相關(guān)性比 SVV 更大[36，37]?？赡苁且?yàn)?PPV 由動脈壓力直接計(jì)算得出，而 SVV 基于從脈沖輪廓或脈沖功率分析計(jì)算得出的測量值，存在一定的誤差[38-40]，PPV和SVV的使用受到一些必須滿足的先決條件的限制，患者必須以8mL/kg的潮氣量進(jìn)行充分通氣，這超過了通常采用的肺保護(hù)性通氣策略，它也不能用于心律失?；颊?。這些可能是盡管它作為一種測試很簡單，但臨床醫(yī)生并不經(jīng)常使用它的一些原因。

4.2 脈沖指示輪廓心輸出量 (PiCCO)

PiCCO是利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的一種微創(chuàng)技術(shù)，可通過大動脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測[54]。PiCCO是一種可行且先進(jìn)的血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，多用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的感染性休克患者，用來監(jiān)測連續(xù)的心跳、容量狀態(tài)、血流動力學(xué)狀態(tài)和肺水腫。在液體反應(yīng)性評估中具有很高的預(yù)測價值。PiCCO 在液體復(fù)蘇、液體管理、利尿劑應(yīng)用和治療評估中至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道，對早期液體復(fù)蘇的重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行 PiCCO 監(jiān)測能夠改善組織灌注，縮短在ICU的停留時間[55]。然而，它是一種侵入性手術(shù)，有導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且價格昂貴，極大限制了在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。

4.3 無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀(NICOM)

NICOM通過測量心動周期中胸腔阻抗的改變反映 CO 的變化[56]?？梢赃M(jìn)行無創(chuàng)、連續(xù)、相對準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測，逐漸應(yīng)用于臨床。有研究者發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(NICOM)、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PICCO)和超聲在危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測中測量心輸出量(CO)的具有一致性。研究人員采通過NICOM內(nèi)置PLR測試，計(jì)算Δ的SVI值，并用于預(yù)測容量反應(yīng)性。結(jié)果顯示用ΔSVI預(yù)測循環(huán)性休克(不含心源性休克)患者容量反應(yīng)性時，受試者工作特征曲線下面積為0.754(95%可信區(qū)間，0.626～0.856)，臨界值為18%(敏感性：88.37%，特異性：52.94%)，提示ΔSVI對預(yù)測非心源性循環(huán)休克患者的容量反應(yīng)性有一定價值[57]。這為評估危重患者的容量反應(yīng)性提供了一種方法。

4.4 超聲

超聲可以評估CO、血管直徑等變化，對容量的評估有較好的準(zhǔn)確性。超聲具有無創(chuàng)非侵入性，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，具有較低的風(fēng)險(xiǎn)。由于它的經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性，超聲技術(shù)評估容量是目前臨床一個研究的熱點(diǎn)[58]。 此外，這種方法與其他侵入操作不同，它無需對患者產(chǎn)生傷害，當(dāng)病情變化時，可以對患者進(jìn)行重復(fù)檢查，隨時指導(dǎo)臨床調(diào)整方案。在某些危急情況下，經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)通常優(yōu)于經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)[59]。通過超聲監(jiān)測不同的部位靜脈變異度對重癥患者的有效容量的評估發(fā)現(xiàn)：腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈(ΔIVC)、股靜脈變異度的超聲監(jiān)測，均能為患者有效血容量評估提供指導(dǎo)，尤其前三種[60]。較為普遍應(yīng)用的如ΔIVC，該指標(biāo)在重癥患者為醫(yī)師提供了較好指標(biāo)參考。有研究顯示 ΔIVC 敏 感度為 76% ，特異度為 86%，ΔIVC 應(yīng)用經(jīng)胸心臟超聲進(jìn)行 測量，它具有無創(chuàng)性、快速、費(fèi)用低等特點(diǎn)[61]。然而超聲的準(zhǔn)確性與個體差異也密切相關(guān)，超聲對患者的個體情況有一定的要求。肥胖的體型、突出的肋骨、氣胸等可能會顯著降低超聲圖像的質(zhì)量[61]。

5 結(jié)語

目前對容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性的評估研究雖然較多，但仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[62]。盲目液體復(fù)蘇將導(dǎo)致許多患者中不必要的液體輸注。合理對臨床患者進(jìn)行容量評估，指導(dǎo)臨床上患者的補(bǔ)液治療，關(guān)系到患者的預(yù)后情況。容量評估技術(shù)目前逐漸轉(zhuǎn)向追求無創(chuàng)、準(zhǔn)確等，因此諸如超聲這些無創(chuàng)、相對準(zhǔn)確性、敏感性較高的技術(shù)，仍需亟待大量的研究。并且單一的指標(biāo)不足以提供敏感性、特異性都高的評估結(jié)果。這些指標(biāo)及方法都有各自的一些局限，容量的評估需結(jié)合病人的具體情況，綜合多個指標(biāo)更具準(zhǔn)確性。最終使得臨床補(bǔ)液病人進(jìn)一步受益。