吳瑞吉 馬一鳴 王昌興

半月板主要由膠原纖維、蛋白多糖和糖蛋白相互交織而成，通過根部附著在脛骨平臺(tái)上。半月板內(nèi)呈環(huán)狀排列的膠原纖維能產(chǎn)生環(huán)箍效應(yīng)，在緩沖膝關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷、分散應(yīng)力、協(xié)同膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨等方面起著重要作用[1]。半月板根部撕裂可以發(fā)生在急性和慢性損傷中，以后根部撕裂最常見。內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂（medial meniscus posterior root tears,MMPRTs）指其附著點(diǎn)1 cm以內(nèi)的半月板放射狀撕裂或撕脫性損傷。外側(cè)半月板后根撕裂通常發(fā)生在年輕患者中，常伴有前交叉韌帶的急性撕裂，而MMPRTs主要見于中年女性，多是半月板退行性變的結(jié)果[2]。半月板后根的纖維軟骨化生及鈣化等退行性改變會(huì)減弱半月板的抗拉能力，是MMPRTs的常見誘因[3]。MMPRTs會(huì)破壞半月板的完整性，導(dǎo)致半月板的環(huán)箍效應(yīng)失效，內(nèi)側(cè)半月板在應(yīng)力作用下發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板外突（medial meniscus extrusion,MME）。MME也可發(fā)生在MMPRTs之前。當(dāng)半月板脛骨韌帶因損傷等原因?qū)е滤沙跁r(shí)，半月板后根即可在應(yīng)力作用下發(fā)生外突，而當(dāng)半月板脛骨韌帶完全失效后，后根可因難以承受逐漸增加的負(fù)荷而出現(xiàn)撕裂。研究顯示從首次發(fā)現(xiàn)MME到MMPRTs大約需要20個(gè)月，而隨著MMPRTs的發(fā)生MME程度也隨之有著顯著的增加[4]。MME通常伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)脛股接觸面積減小、脛股接觸壓力增大等生物力學(xué)上的改變，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室因此而承受過度的壓力，加速患者的關(guān)節(jié)軟骨磨損，加快膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）的進(jìn)展[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)在MMPRTs患者中Outerbridge分級(jí)≥Ⅱ級(jí)和Kellgren-Lawrence分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的患者占比均超過80%[7]。因此，MMPRTs的治療關(guān)鍵是延緩甚至阻止KOA的進(jìn)展。半月板后根修補(bǔ)術(shù)旨在恢復(fù)半月板結(jié)構(gòu)與功能，其在延緩KOA進(jìn)展上效果優(yōu)于保守治療及半月板部分切除術(shù)。但近期研究指出多數(shù)MMPRTs患者在接受半月板后根修補(bǔ)術(shù)后仍存在MME，甚至部分患者M(jìn)ME較前進(jìn)展[8-9]。因此本文就MMPRTs的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方案以及MME的干預(yù)方式作一綜述。

1 MMPRTs的臨床表現(xiàn)

MMPRTs的患者多數(shù)只有輕微的急性損傷或沒有明確的外傷史，且缺乏膝關(guān)節(jié)交鎖和彈響等典型的半月板損傷癥狀，僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的壓痛及極度屈曲時(shí)的疼痛，這可能為診斷帶來困難。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)急性爆裂樣疼痛可能提示MMPRTs[7]。38%的MMPRTs發(fā)生在膝關(guān)節(jié)做下樓等低屈膝角度動(dòng)作時(shí)，而步行和下蹲等高屈膝角度動(dòng)作分別占18%和13%[10]。Bae等[11]報(bào)道指出爆裂樣疼痛對(duì)MMPRTs的陽性預(yù)測(cè)值為96.5%，陰性預(yù)測(cè)值為81.8%，靈敏度為35.0%，特異度為99.5%，診斷準(zhǔn)確率為77.9%。

2 MMPRTs的影像學(xué)表現(xiàn)

MRI是診斷半月板損傷的重要手段。MMPRTs在MRI上的直接表現(xiàn)是可以在不同成像平面上觀察到半月板根部連續(xù)性缺失。在矢狀位圖像上表現(xiàn)為“鬼影征”或“截?cái)嗳钦鳌?，冠狀位圖像上可見“長(zhǎng)頸鹿征”及“裂隙征”[12]。

MME對(duì)于診斷MMPRTs具有重要意義。在MRI成像的冠狀面上，淺內(nèi)側(cè)副韌帶的水平上可以直接測(cè)量半月板外突程度即半月板外緣與脛骨平臺(tái)外緣之間的距離，也可通過計(jì)算半月板外突率即內(nèi)側(cè)半月板外移程度和內(nèi)側(cè)半月板總體寬度的比值，對(duì)MME進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。超聲檢查也可觀察是否存在MME[13]，但測(cè)量的準(zhǔn)確性需進(jìn)一步研究。X線數(shù)字成像技術(shù)并不能直接顯示是否存在MME，但可通過對(duì)比雙側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)隆起至股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣的距離及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬度可間接反映是否存在MME，與健側(cè)膝關(guān)節(jié)相比，存在MME的膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)隆起至股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣的距離較寬而內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙偏窄[14]。此外，Nakamura等[15]研究發(fā)現(xiàn)局限于內(nèi)側(cè)半月板后根附著點(diǎn)正下方的骨髓水腫可作為MMPRTs的先兆指標(biāo)。

MRI除了輔助診斷MMPRTs還能觀察半月板愈合情況。MRI是臨床上最常用的判斷半月板后根修復(fù)術(shù)后后根愈合情況的檢查方法，愈合良好的半月板可以在后根處觀察到正常且連續(xù)的半月板信號(hào)。根據(jù)MRI不同平面上顯示的后根連續(xù)性可將半月板愈合狀態(tài)分為:完全愈合（后根在矢狀面、冠狀面和軸向3個(gè)平面中均有連續(xù)性），部分愈合（任何1或2個(gè)平面的連續(xù)性喪失）或不愈合（所有平面的連續(xù)性喪失）。然而，要想獲得準(zhǔn)確且清晰的軸位圖像對(duì)放射科醫(yī)生的技術(shù)及設(shè)備存在一定的要求，因此很難準(zhǔn)確確定后根修復(fù)術(shù)后患者的半月板愈合狀態(tài)。“吊橋征”指在MRI的冠狀位圖像上，觀察到類似吊橋形狀的的內(nèi)側(cè)半月板后根。Furumatsu等[16]研究發(fā)現(xiàn)可以利用“吊橋征”評(píng)估半月板后根愈合情況。吊橋征的出現(xiàn)表示半月板愈合良好，以關(guān)節(jié)鏡下的Furumatsu評(píng)分（評(píng)分＞7分代表半月板愈合良好，反之則愈合不良）作為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明“吊橋征”可以作為半月板后根愈合狀態(tài)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，其陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率分別為67.9%、86.7%、82.6%、74.3%及77.6%。

3 MMPRTs的治療方案

MMPRTs的治療主要包括保守治療、半月板部分切除術(shù)、半月板后根修補(bǔ)術(shù)。MMPRTs最大的危害來自加速KOA的進(jìn)展，因此根據(jù)半月板的損傷程度及KOA情況，治療方案可分為對(duì)癥治療及對(duì)因治療。對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＞5°、Outerbridge分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或伴隨重度KOA的患者，可以采取保守治療或半月板部分切除術(shù)對(duì)癥治療緩解疼痛，反之可對(duì)因治療行半月板后根修復(fù)術(shù)。

3.1 保守治療及半月板部分切除術(shù) 保守治療及半月板部分切除術(shù)主要目的是緩解患者的臨床癥狀，不追求恢復(fù)半月板功能，兩者在延緩KOA進(jìn)展方面效果欠佳。研究顯示退行性MMPRTs患者在接受保守治療后3個(gè)月內(nèi)癥狀及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較前改善，但KOA情況較前進(jìn)展[17]。Neogi等[18]一項(xiàng)平均隨訪35個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，33例保守治療患者Kellgren-Lawrence分級(jí)較術(shù)前進(jìn)展，其中有9例患者從術(shù)前的Ⅰ/Ⅱ級(jí)進(jìn)展到Ⅲ/Ⅳ級(jí)。Krych等[19]報(bào)道了52例平均年齡58歲的MMPRTs患者，在5年的隨訪中保守治療總體失敗率超過85%。Krych等[20]研究納入了26例接受半月板部分切除術(shù)的患者，在5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的患者接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。Lee等[21]研究納入288例半月板部分切除術(shù)患者，252例患者在術(shù)后2年回訪時(shí)接受了負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線檢查，有54.0%的患者（136/252）Kellgren-Lawrence分級(jí)增加1級(jí)，7.9%的患者（20/252）Kellgren-Lawrence分級(jí)至少增加2級(jí)，在平均7年隨訪中，有20.8%患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。Kim等[22]報(bào)道了114例接受半月板部分切除術(shù)的MMPRTs患者，在至少5年的隨訪中，69例患者在負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線檢查中表現(xiàn)出膝內(nèi)側(cè)間室間隙變窄以及Kellgren-Lawrence分級(jí)的進(jìn)展，合并有膝內(nèi)翻＞3°的患者在接受半月板部分切除術(shù)后出現(xiàn)KOA進(jìn)展的概率高達(dá)77.8%。以上研究均證實(shí)保守治療及半月板部分切除術(shù)可以緩解疼痛癥狀但在延緩膝關(guān)節(jié)軟骨的退變及KOA的進(jìn)展上效果不佳。

3.2 半月板后根修補(bǔ)術(shù) 半月板后根修補(bǔ)術(shù)旨在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)功能，盡可能緩解KOA的進(jìn)展，延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)壽命[23]。手術(shù)方式主要有經(jīng)脛骨pullout縫合固定、縫合錨釘縫合固定及邊對(duì)邊單純縫合。不同手術(shù)方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。邊對(duì)邊單純縫合修復(fù)術(shù)操作簡(jiǎn)單，但適應(yīng)證較窄，目前主要應(yīng)用于后根部分撕裂的患者?？p合錨釘縫合固定不需要建立脛骨隧道，但需要建立高后內(nèi)側(cè)入路，因此可能導(dǎo)致血管神經(jīng)的損傷。經(jīng)脛骨pull-out縫合固定避免了血管神經(jīng)的損傷，但需要建立脛骨隧道并將半月板后根的縫線經(jīng)脛骨隧道拉出并固定在脛骨前端，縫線固定時(shí)的張力不適宜可能導(dǎo)致縫線磨損及出現(xiàn)蹦極現(xiàn)象。

3.2.1 半月板后根修補(bǔ)術(shù)的療效 半月板后根修補(bǔ)術(shù)在延緩KOA進(jìn)展方面優(yōu)于保守治療及半月板部分切除術(shù)。Krivicich等[24]對(duì)接受半月板后根修補(bǔ)術(shù)或半月板部分切除術(shù)的MMPRTs患者資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，共納入4項(xiàng)研究，82例患者接受經(jīng)脛骨pull-out縫合固定，平均年齡52歲，隨訪64個(gè)月，22%患者影像學(xué)上表現(xiàn)出KOA進(jìn)展；62例接受半月板部分切除術(shù)的患者，平均年齡54歲，隨訪62個(gè)月，有66%的患者出現(xiàn)KOA進(jìn)展；經(jīng)脛骨pull-out縫合固定及半月板部分切除術(shù)的全膝關(guān)節(jié)置換率分別為9.8%（8/82）及36%（22/62）。Dragoo等[25]報(bào)道了48例MMPRTs，其中30例行邊對(duì)邊單純縫合修復(fù)后根，18例行保守治療，平均隨訪4.4年，修復(fù)組1例患者(3.3%)和保守組6例患者（33.3%）接受了全膝關(guān)節(jié)置換。Chung等[26]對(duì)91例接受經(jīng)脛骨pull-out縫合固定的患者進(jìn)行了5到10年的隨訪，患者術(shù)前平均Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分（51.8±7.9）分，末次隨訪時(shí)提高到（83.0±11.0）分；最終有4例患者被認(rèn)為手術(shù)失敗，其中1例患者因嚴(yán)重KOA接受全膝關(guān)節(jié)置換，3例患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分過低，術(shù)后8年的膝關(guān)節(jié)生存率為92%。以上結(jié)果均證明在延緩KOA進(jìn)展方面，半月板后根修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于半月板部分切除術(shù)及保守治療。此外，F(xiàn)aucett等[27]研究顯示與半月板部分切除術(shù)和保守治療相比，半月板后根修補(bǔ)術(shù)經(jīng)濟(jì)效益更明顯，分別從指征手術(shù)之日起1.1年和4.9年開始節(jié)省成本。由此可見，半月板后根修補(bǔ)術(shù)更符合當(dāng)前趨勢(shì),但是仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重KOA并接受了全膝關(guān)節(jié)置換。這些研究證明針對(duì)MMPRTs的治療取得階段性的成果，但仍存在進(jìn)步空間。

3.2.2 半月板后根修補(bǔ)術(shù)的影響因素 半月板愈合情況、MME程度及Kellgren-Lawrence分級(jí)的進(jìn)展是MMPRTs患者的重點(diǎn)隨訪項(xiàng)目。半月板后根不愈合會(huì)導(dǎo)致不良的臨床結(jié)果。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)半月板后根不愈合患者的MME程度及軟骨磨損程度明顯高于半月板后根愈合的患者。因此，提高半月板后根的愈合率對(duì)半月板后根修補(bǔ)術(shù)至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、BMI、臨床發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔的長(zhǎng)短、術(shù)前骨軟骨損傷程度以及術(shù)前MME與膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分相關(guān)[28-29]。Sundararajan等[9]研究顯示患者年齡與MME的矯正程度呈負(fù)相關(guān)，接受半月板后根修補(bǔ)術(shù)的患者年齡每增加10歲MME的矯正程度減少0.7～0.8 mm，此外膝內(nèi)翻角度也是MME矯正程度的影響因素。許多因素影響半月板后根修復(fù)術(shù)的臨床結(jié)果，因此對(duì)于MMPRTs患者需嚴(yán)格把握半月板后根修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。Kamatsuki等[30]研究發(fā)現(xiàn)脛骨隧道位置會(huì)影響半月板愈合，對(duì)62例接受經(jīng)脛骨隧道固定的患者進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)脛骨隧道位置越接近半月板后根的解剖附著點(diǎn)，半月板后根的愈合評(píng)分越好。而脛骨隧道位于后根解剖附著點(diǎn)稍偏外側(cè)能改善患者術(shù)后1年時(shí)膝關(guān)節(jié)損傷和KOA評(píng)分。脛骨隧道在橫向水平上的不同帶來的改變可能與隧道周圍環(huán)境相關(guān)，后根解剖附著點(diǎn)偏外區(qū)域?yàn)槊劰趋灵g區(qū)有滑膜組織，而滑膜可以通過爬行充當(dāng)生長(zhǎng)因子的支架幫助半月板愈合。Kwon等[31]研究發(fā)現(xiàn)與脛骨內(nèi)側(cè)隧道相比，建立脛骨外側(cè)隧道可減少導(dǎo)針滑動(dòng)造成的技術(shù)誤差，有助于實(shí)現(xiàn)解剖位置固定修復(fù)后根。對(duì)于經(jīng)脛骨pullout縫合固定，半月板縫合強(qiáng)度不足或穩(wěn)定性欠佳可導(dǎo)致半月板后根固定失效繼而出現(xiàn)后根不愈合，而通過改良縫合方式可以獲得更好的固定強(qiáng)度以及穩(wěn)定性。研究表明，Mason-Allen及雙束double-locking loop兩種縫合方式在生物力學(xué)上具有良好的表現(xiàn)[32-33]。此外，縫線種類及縫線的固定區(qū)域與效果之間也存在相關(guān)性。使用FiberWire縫線固定以及在半月板紅區(qū)進(jìn)行固定在最大失敗載荷、固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性方面具有較好的表現(xiàn)[34]。Prado-novoa等[35]研究指出經(jīng)脛骨pullout縫合固定修復(fù)MMPRTs時(shí)，在脛骨端用外排錨釘固定經(jīng)隧道拉出的縫線比打結(jié)固定更不易失效。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室空間有限以及內(nèi)側(cè)股骨髁的阻擋，通常關(guān)節(jié)鏡及其他手術(shù)器械難以到達(dá)內(nèi)側(cè)半月板后根區(qū)域，在有限的手術(shù)視野及操作空間下不僅不利于修復(fù)半月板后根，可能還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性軟骨損傷，因此在行半月板后根修復(fù)時(shí)，良好的手術(shù)視野和足夠的操作空間是必不可少的。為了取得良好的手術(shù)視野和足夠的操作空間，往往需要打開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，而這可能導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥。Chung等[36]報(bào)道了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的松解手法，在脛骨近端前內(nèi)側(cè)切開3 cm的縱向切口，在保留深層內(nèi)側(cè)副韌帶和淺層內(nèi)側(cè)副韌帶近端的前提下，將淺層內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端和后內(nèi)側(cè)兩個(gè)方向進(jìn)行松解。結(jié)果證明松解淺層內(nèi)側(cè)副韌帶有利于手術(shù)操作，可縮減手術(shù)時(shí)間，且不影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？傊S多因素會(huì)影響內(nèi)側(cè)半月板后根修補(bǔ)術(shù)的臨床結(jié)果，需要進(jìn)一步開展研究。

4 MME的干預(yù)方式

解剖修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后根及矯正MME至關(guān)重要。Chung等[37]報(bào)道指出MMPRTs修復(fù)后MME較術(shù)前減小的患者中期隨訪時(shí)在Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室間隙以及Kellgren-Lawrence分級(jí)上有更好的臨床結(jié)果。然而，研究顯示單純行半月板后根修補(bǔ)術(shù)不能完全矯正MME，仍有部分患者表現(xiàn)出KOA的持續(xù)進(jìn)展[38]。因此，矯正MME是延緩KOA進(jìn)展的關(guān)鍵因素。Koga等[39]提出了半月板中央化理念，在經(jīng)脛骨隧道固定修復(fù)后根的同時(shí)，利用縫合錨釘將半月板拉向在脛骨平臺(tái)中央，以減少M(fèi)ME，恢復(fù)半月板功能，但該技術(shù)在減少M(fèi)ME的同時(shí)也限制了半月板的正?；顒?dòng)。Okazaki等[40]在經(jīng)脛骨pull-out縫合固定中增加了新的技術(shù)。該技術(shù)在兩根ULTRA-Braid縫線簡(jiǎn)單縫合半月板后根的同時(shí)，用Fast-Fix裝置縫合半月板后角與關(guān)節(jié)囊，縫線末端與ULTRA-Braid縫線一起經(jīng)脛股隧道拉出并固定。Okazaki[40]等認(rèn)為增加Fast-Fix裝置可以在矯正半月板外突的同時(shí)減少對(duì)半月板活動(dòng)的限制。Hiranaka等[41]進(jìn)行了回顧性研究，52例接受經(jīng)脛骨pull-out縫合固定的MMPRTs患者，其中27例采用雙束單純縫合方式縫合半月板，25例采用單純縫合聯(lián)合Fast-Fix裝置縫合方式，結(jié)果顯示術(shù)后1年時(shí)兩組患者的臨床評(píng)分均較術(shù)前改善，但兩組在臨床評(píng)分和半月板愈合率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，單純縫合聯(lián)合Fast-Fix裝置組的MME較術(shù)前進(jìn)展，而雙束單純縫合組術(shù)后MME與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kim等[42]報(bào)道了相似關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，用PDSⅡ縫線連續(xù)穿過半月板后角與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊后，與半月板后根的縫線一同經(jīng)脛骨隧道拉出并固定。該技術(shù)可以在減少半月板外移的同時(shí)分散半月板后根縫線的負(fù)荷，從而減少半月板切割發(fā)生率，但需要更多的研究來證明其在矯正MME及延緩KOA進(jìn)展方面的作用。也有學(xué)者認(rèn)為可以通過充分松解內(nèi)側(cè)半月板與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊來實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根的解剖復(fù)位，從而矯正MME[43]。

5 小結(jié)與展望

半月板后根的完整性對(duì)維持半月板的功能至關(guān)重要。MMPRTs及MME會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)發(fā)生改變，加速KOA的進(jìn)展。多項(xiàng)研究證實(shí)在延緩KOA的進(jìn)展方面，半月板后根修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于保守治療及半月板部分切除術(shù)。目前臨床上半月板后根修補(bǔ)術(shù)主要包括經(jīng)脛骨pull-out縫合固定、縫合錨釘縫合固定及邊對(duì)邊單純縫合。通過改良脛股隧道位置及加強(qiáng)后根固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性，可以提高半月板愈合率。然而，半月板后根修補(bǔ)術(shù)在矯正MME方面仍存在不足。半月板中央化在解剖修復(fù)半月板后根、恢復(fù)半月板功能及阻止KOA進(jìn)展方面具有理論意義，但是目前缺乏更多長(zhǎng)期的、大規(guī)模的群體研究來支持半月板中央化技術(shù)治療MMPRTs的理論優(yōu)勢(shì)。因此，后續(xù)關(guān)于MMPRTs的研究應(yīng)著眼于遠(yuǎn)期療效，注重對(duì)MME的矯正，圍繞半月板中央化技術(shù)，以阻止KOA進(jìn)展為最終目標(biāo)。