張雨楠，陳旭，郭會(huì)敏，單慧斌，欒玉泉（通信作者*）

（1.大理大學(xué)，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

0 引言

艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是一種由人類(lèi)免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）引起的危害人類(lèi)健康的慢性傳染病。截至2020年底全球有約3770萬(wàn)HIV感染者，150萬(wàn)新發(fā)感染者，2750萬(wàn)感染者正在接受治療，68萬(wàn)人死于AIDS相關(guān)疾病，我國(guó)國(guó)內(nèi)HIV感染者有105.3萬(wàn)[1]。雖然我國(guó)疫情處于低流行水平，但性接觸傳播作為人群感染HIV的主要途徑仍然存在，感染已經(jīng)從高危人群向一般人群蔓延。因目前還沒(méi)有研制出有效的疫苗或者可以完全治愈的治療方法，健康教育仍是防控的重要干預(yù)方法。雖然我國(guó)十分重視并且投入了大量的時(shí)間和精力，但由于地域之間存在差異，AIDS防治健康教育在許多農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展不到位，艾滋病流行的潛在風(fēng)險(xiǎn)仍較嚴(yán)峻。近年來(lái)，AIDS集中在農(nóng)村發(fā)病，有扎堆發(fā)病的趨勢(shì)且人數(shù)呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。由于經(jīng)濟(jì)條件和傳統(tǒng)觀念的影響，多數(shù)HIV/AIDS患者在病情穩(wěn)定后均選擇出院居家治療，農(nóng)村地區(qū)的患者，其居家安全的隱患需要引起重視。因此本文對(duì)此類(lèi)人群居家安全隱患及防護(hù)對(duì)策進(jìn)行綜述，為農(nóng)村AIDS防治提供一定的參考依據(jù)。

1 居家安全

1.1 居家安全概念

安全指無(wú)威脅、危害、危險(xiǎn)和損失，而患者安全是指將醫(yī)療保健造成的不必要的傷害最小化，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受的最低限[3]?；颊呔蛹野踩侵笇⒃簝?nèi)患者的安全向居家患者的安全擴(kuò)展，一般分為以下兩類(lèi)，選擇在家治療護(hù)理的慢性病患者和出院后選擇在家康復(fù)治療的患者[4]。在家接受治療時(shí)，不必要的傷害如自身造成的傷害、護(hù)理傷害和周?chē)h(huán)境的傷害等。我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同步且發(fā)展程度的差距較大，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源較城市匱乏，整體的醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)也不完善，掌握先進(jìn)醫(yī)療知識(shí)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)大多留在城市，現(xiàn)雖有三甲醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)支援政策，但農(nóng)村整體醫(yī)療服務(wù)水平仍然比較低。農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)文化水平不足，對(duì)于AIDS知識(shí)的知曉率有一定的局限性，服藥依從性比較低，從而增加病毒學(xué)失敗（Virologic Failure，VF）的風(fēng)險(xiǎn)，存在諸多居家安全隱患。近年來(lái)農(nóng)村人口流動(dòng)性大，存在不良健康行為及生活方式，因此HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)變大。此外，農(nóng)村HIV/AIDS患者的心理狀態(tài)因恥感文化及并發(fā)癥等，也需要采取相應(yīng)的對(duì)策，如定期進(jìn)行健康教育與心理疏導(dǎo)，減少抑郁、焦慮及恐懼等負(fù)性情緒，從而提高患者居家安全性。

1.2 居家安全重要性

云南省AIDS的高流行區(qū)如德宏州和臨滄市，其農(nóng)村留守婦女HIV感染率較高，主要感染途徑為性接觸傳播，多性伴侶率較高，安全套使用率偏低，AIDS普遍知曉率較低[5]。農(nóng)村地區(qū)一直是AIDS防控的薄弱環(huán)節(jié)，防治體系尚不夠健全，相關(guān)部門(mén)及機(jī)構(gòu)職責(zé)不明確[6]。此外農(nóng)村患者文化水平及安全意識(shí)低，不重視治療且服藥依從性差，易出現(xiàn)錯(cuò)服、漏服甚至多服等情況，影響抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Antiretroviral Therapy，ART）藥物療效，病毒載量（Viral Load，VL）無(wú)法控制到理想狀態(tài)，具有一定的傳染性，甚至出現(xiàn)VF的情況。若出現(xiàn)VF，隨之而來(lái)的并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者身體造成極大危害，降低生活質(zhì)量甚至影響生命。因此應(yīng)明確農(nóng)村地區(qū)HIV/AIDS患者居家安全的重要性，了解其存在的隱患，并針對(duì)隱患提出相應(yīng)的對(duì)策。

2 居家安全隱患

2.1 用藥安全

一項(xiàng)非洲研究表明，HIV/AIDS患者居家護(hù)理時(shí)，發(fā)生病毒學(xué)抑制的失敗率約為在醫(yī)院的兩倍[7]。目前我國(guó)老齡人口占比變大，農(nóng)村的老年HIV/AIDS患者數(shù)量也在不斷上升[8]。與城市相比，農(nóng)村老年人更易發(fā)生高危性行為，加重HIV的傳播[9]。老年人多為空巢或者留守狀態(tài)，沒(méi)有家人陪伴，記憶力不好且不重視健康問(wèn)題，服藥依從性差，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的概率較高，預(yù)后較差[10]。我國(guó)目前的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，不良反應(yīng)包括肝腎損害、代謝異常、骨髓抑制、胃腸道不適、皮疹等。AIDS需要長(zhǎng)期治療，服藥是治療成功的關(guān)鍵，有一部分患者因藥物不良反應(yīng)而對(duì)服藥產(chǎn)生一定的排斥心理，不能按時(shí)服藥，無(wú)法有效將VL控制在檢測(cè)下限以下，有VF的風(fēng)險(xiǎn)。此外患者體內(nèi)VL越高，發(fā)生耐藥可能性越大，VF風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.2 跌倒

ART藥物不良反應(yīng)中有頭暈頭痛，因此HIV/AIDS患者有發(fā)生跌倒的可能。在居家環(huán)境中，不合格的行走輔助用具、不舒服的穿著、地面濕滑不平、家具擺放較多等，這些都是引起跌倒的環(huán)境因素。此外長(zhǎng)期臥床或有高血壓的HIV/AIDS患者服用降壓藥物后可能發(fā)生直立性低血壓，發(fā)生跌倒[11]。歐洲標(biāo)準(zhǔn)將維持骨骼健康作為是否選擇ART的一個(gè)衡量因素[12]。目前越來(lái)越多的HIV/AIDS患者隨著年齡的增加而患上了骨質(zhì)疏松癥[13]。ART初始1-2年內(nèi)影響骨質(zhì)，患者髖部和脊柱的骨損失量為2%-6%，且接受ART的患者出現(xiàn)骨骼異常的時(shí)間更早、概率更高[14,15]。一項(xiàng)西班牙的研究表明，50歲左右的HIV/AIDS患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率是正常人的5倍，約為2.8%[16]。HIV/AIDS患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與衰弱等級(jí)呈負(fù)相關(guān)，衰弱每降低一個(gè)百分點(diǎn)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)便增加3.1%，患者因?yàn)槠渫怀龅某掷m(xù)慢性炎癥和免疫系統(tǒng)缺陷，所以衰弱患病率比未感染HIV的老年人更高，一般老年人群患病率約為10%，HIV/AIDS患者患病率高達(dá)60%[17]。

2.3 并發(fā)癥

人體免疫力因HIV降低，可引起多種并發(fā)癥，如反復(fù)感染、眼部疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、腹部疾病、肺部疾病及脾胃相關(guān)的疾病等[18,19]。我國(guó)最常見(jiàn)的HIV相關(guān)眼部疾病為棉絨斑，其次為巨細(xì)胞毒性視網(wǎng)膜炎，此外有白內(nèi)障、梅毒引起的炎癥性眼部、眼表腫瘤、原發(fā)性玻璃體視網(wǎng)膜淋巴瘤和眼結(jié)核等，可使患者出現(xiàn)視力障礙，甚至失明。一項(xiàng)縱向研究結(jié)果顯示，我國(guó)AIDS合并惡性腫瘤較常見(jiàn)的包括非霍奇金淋巴瘤、宮頸癌、肝癌、肺癌、卡泊西肉瘤等，疾病進(jìn)展較快，需及時(shí)治療來(lái)延長(zhǎng)生命[20]。此外多項(xiàng)研究表明，心血管疾病是HIV/AIDS患者死亡的重要原因之一[21,22]。AIDS相關(guān)性腹瀉是一種很常見(jiàn)的并發(fā)癥，反復(fù)遷延不愈，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降甚至死亡[23]。AIDS合并肺部感染是HIV/AIDS患者發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的主要疾病，也是死亡主要原因之一[24]?；颊呔蛹抑委熞坏┏霈F(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，因不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，可能會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)，影響患者健康甚至生命。近年來(lái)針對(duì)以上并發(fā)癥，除西醫(yī)治療外，中醫(yī)藥療法也得到了廣泛的應(yīng)用。有研究表明，人參、黃芪等中醫(yī)藥組方治療對(duì)AIDS合并肺部疾病引起的咳嗽有不錯(cuò)的效果[25]。柴胡、丹參、黃芪等中藥被證實(shí)可有效抗HIV細(xì)胞活性，黃連、金銀花、牛蒡子等中藥能有效抑制HIV細(xì)胞復(fù)制，降低患者的VL，減輕并發(fā)癥的癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量[26-29]。

2.4 心理健康問(wèn)題

農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展較城市緩慢，教育資源與水平比較落后，居民思想相對(duì)保守，對(duì)AIDS認(rèn)知差，從而易出現(xiàn)AIDS污名。AIDS污名可出現(xiàn)在個(gè)人、家庭、醫(yī)院等社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域，分為公眾污名和自我污名[30]。近年來(lái)雖然國(guó)家教育資源的投入加大，改善了教育水平，但是與城市相比仍然存在差距。農(nóng)村的年輕人大多離鄉(xiāng)去城市讀書(shū)工作，村里老年人居多，其文化水平普遍低且思想保守，對(duì)AIDS接納度低，從而出現(xiàn)負(fù)性情緒。農(nóng)村患者大多更在意外界對(duì)自己的看法，因此出現(xiàn)自卑感和病恥感，并會(huì)隨之改變自身的行為，而且貧困與心理健康問(wèn)題存在一種惡性循環(huán)相互作用的關(guān)系，農(nóng)村患者心理狀態(tài)岌岌可危[2]。我國(guó)設(shè)立了保護(hù)HIV/AIDS患者的法律條例，如《艾滋病防治條例》中未經(jīng)本人允許不得公開(kāi)其病情，以及很多資源可依法享有等[31]。但相關(guān)的制度執(zhí)行不到位，部分法律強(qiáng)制力及約束力不夠，很多工作崗位在招聘時(shí)對(duì)HIV/AIDS患者仍然存在限制，尤其是文化程度較低的農(nóng)村患者想有一份穩(wěn)定的工作更難，使得病恥感進(jìn)一步加深。因此農(nóng)村HIV/AIDS患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理健康問(wèn)題，自暴自棄或去傷害他人，對(duì)于HIV的傳播造成一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3 防護(hù)對(duì)策

3.1 提高服藥依從性，降低病毒性失敗的風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)提高服藥依從性，除了普及知識(shí)增加農(nóng)村居民AIDS知識(shí)知曉率以外，還可定鬧鐘提醒服藥，負(fù)責(zé)照護(hù)的家屬每天按時(shí)督促患者服藥。我國(guó)的“四免一關(guān)懷”政策，農(nóng)村家庭貧困的患者，可免費(fèi)提供抗病毒藥物，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其服藥依從性[32]。但較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村宣傳不到位不了解此政策，延誤治療，可積極招募醫(yī)學(xué)志愿者加入防治隊(duì)伍。目前常規(guī)治療采用3藥聯(lián)用法，并正致力于簡(jiǎn)化抗病毒藥物治療方案和研制一些耐藥屏障率較高的藥物，治療正向著個(gè)性化治療的方向優(yōu)化[33]。這可使患者減少用藥不良反應(yīng)，也為患者服藥帶來(lái)了便利，有效提高了服藥依從性。

3.2 加強(qiáng)健康教育，提高安全意識(shí)

我們需采取全方位的對(duì)策，重點(diǎn)關(guān)注高危人群，完善社會(huì)支持系統(tǒng)，各界共同努力，全面應(yīng)用電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、廣播等信息媒介，全面普及相關(guān)知識(shí)，加大AIDS的健康教育力度。在農(nóng)村地區(qū)盡可能多地開(kāi)展不同形式的健康知識(shí)宣教活動(dòng)，提出預(yù)防跌倒的建議，如家具擺放合理、衛(wèi)生間與床邊增加扶手、使用防滑地墊及舒適防滑鞋等，同時(shí)普及并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，如常見(jiàn)癥狀及危害，做到早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早治療等，通過(guò)開(kāi)展以上活動(dòng)，有效改善農(nóng)村HIV/AIDS患者的自我健康管理知識(shí)、信念與行為，降低農(nóng)村患者居家安全的風(fēng)險(xiǎn)與HIV病毒的傳播率。患者居家康復(fù)期間，可以在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下做一些適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)和阻力練習(xí)，達(dá)到控制疼痛、減少疲勞、增強(qiáng)功能、強(qiáng)化肌肉和增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力的效果。

3.3 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，強(qiáng)化人文關(guān)懷

組建具有心理咨詢師的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)農(nóng)村HIV/AIDS患者進(jìn)行隨訪，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的心理測(cè)試評(píng)估患者的心理健康狀態(tài)，從而針對(duì)有心理健康問(wèn)題的患者加強(qiáng)健康教育、進(jìn)行心理疏導(dǎo)，尤其需要反歧視教育[34]。普及AIDS相關(guān)知識(shí)，正視AIDS的存在并接納，鼓勵(lì)其從心理上不懼怕AIDS及其潛在的并發(fā)癥，減輕病恥感對(duì)他們心理上造成的影響，恢復(fù)其健康的心理狀態(tài)，勇敢積極面對(duì)自己的病情、工作與生活，有自信戰(zhàn)勝病魔。此外要對(duì)患者的家屬及鄰里鄉(xiāng)親進(jìn)行健康教育，消除其恐懼感，正確看待AIDS，明確只要按時(shí)服藥，很大程度會(huì)將VL控制到檢測(cè)范圍以下不具備傳染性。我們要改善社會(huì)對(duì)AIDS的歧視問(wèn)題，從而有效減少心理健康問(wèn)題的產(chǎn)生和心理健康問(wèn)題的影響，避免HIV/AIDS患者因心理問(wèn)題而出現(xiàn)自暴自棄、傷害自己甚至報(bào)復(fù)社會(huì)的行為。