毛艷 肖輝 劉瀟 盧麗 劉少邦

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 十堰 442008)

膿毒癥是機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染而導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)失衡綜合征，目前膿毒癥的發(fā)病率和死亡率并不能得到有效的控制[1]。膿毒癥患者臨床中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，全國(guó)50%左右重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)出現(xiàn)AKI的病因?yàn)槟摱景Y，膿毒癥導(dǎo)致AKI的死亡率非常高，早期干預(yù)能極大降低患者的死亡率[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，AKI早期具有極高的可逆性，因此臨床在這一階段進(jìn)行及時(shí)干預(yù)能夠極大降低患者的死亡率。強(qiáng)離子隙(Strong ion gap，SIG)是作為機(jī)體酸堿平衡水平的指標(biāo)，計(jì)算方法為陰離子間隙和白蛋白及磷酸鹽電荷所持有的陰離子，它能體現(xiàn)人體內(nèi)酸堿平衡水平的新型指標(biāo)[4]。鑒于此，此次研究分析SIG與膿毒癥合并AKI患者損傷程度的相關(guān)性，通過(guò)受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)預(yù)測(cè)患者膿毒癥AKI的嚴(yán)重程度，為臨床治療提供數(shù)據(jù)和提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2020年10月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的膿毒癥患者332例，依據(jù)是否出現(xiàn)AKI分為觀察組(n=174)和對(duì)照組(n=158)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡和性別沒(méi)有限制。②住院階段積極配合醫(yī)生和護(hù)士的治療和檢查。③確診為膿毒癥。④符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療的指南(2014)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤滿足《改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney disease improving global outcomes，KDIGO)AKI臨床實(shí)踐指南(2012)》[6]AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑥患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間低于1 d，且不能配合好相關(guān)檢查的患者。②因腎毒性藥物或晚期腎臟疾病、糖尿病等疾病引起的慢性腎功能損傷。③需要長(zhǎng)期透析治療。④泌尿系統(tǒng)疾病致使血清肌酐(Serum creatinine，SCr)升高和無(wú)尿。⑤失血性休克、心源性休克等造成的AKI。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法 2014版中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療的指南診斷標(biāo)準(zhǔn)包括一般臨床特征、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo)。對(duì)于AKI診斷，如果滿足以下三點(diǎn)中的一點(diǎn)，即可認(rèn)定患者為AKI。①SCr在48 h的增加值超過(guò)0.3 mg/dL。②7 d內(nèi)SCr增加值為標(biāo)準(zhǔn)值的2.5倍。③持續(xù)6 h尿量低于0.5 mL/(kg·h)。AKI參考2012年KDIGO急性腎損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)，包括SCr和尿量的具體情況。觀察組依據(jù)KDIGO急性腎損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)分為1、2、3期[6]?；仡櫺苑治龌颊叩幕举Y料、臨床數(shù)據(jù)、并統(tǒng)計(jì)患者在重癥醫(yī)學(xué)科的住院時(shí)間以及28 d的死亡率?；举Y料包括患者的年齡、病史、性別、用藥等詳細(xì)情況。臨床數(shù)據(jù)包括尿量、SCr、SIG的相關(guān)指標(biāo)，急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(Acute physiology and chronic healthevaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ評(píng)分)、血清鈉離子、鉀離子、白蛋白、PH值、氯離子水平、碳酸氫根含量、磷酸根含量。APACHE Ⅱ評(píng)分包括慢性健康評(píng)分、年齡評(píng)分、急性生理評(píng)分，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)檢驗(yàn)為卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比通過(guò)秩和檢驗(yàn)和單因素方差分析；雙變量正態(tài)分布資料使用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析；膿毒癥AKI損傷程度的預(yù)測(cè)效果包括靈敏度、準(zhǔn)確性、特異性，并描繪受試者ROS，通過(guò)Z檢驗(yàn)分析不同評(píng)價(jià)指標(biāo)下的曲線面積，用AUC(Area Under Curve)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組和對(duì)照組的年齡和性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者在SIG、住院時(shí)間、死亡人數(shù)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 觀察組各期一般資料比較 觀察組中1、2、3期組的平均年齡分別為(60.8±14.4)歲、(63.7±13.6)歲、(61.8±15.2)歲，男性病例數(shù)分別為38、40、34人，平均住院時(shí)間分別為3.0、5.5、8.0 d，死亡人數(shù)分別為8、24、40人。1、2、3期各組24 h-SCr、SIG、APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組各期24 h-SCr、SIG、APACHE II評(píng)分比較

2.3 SIG與APACHE Ⅱ、住院時(shí)間、SCr的相關(guān)性 經(jīng)過(guò)Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示SIG與APACHE Ⅱ評(píng)分、住院時(shí)間、SCr三者均呈顯著的正相關(guān)性，相關(guān)性分別為0.4780、0.2924、0.9700，顯著性均<0.01。表明APACHE Ⅱ評(píng)分、住院時(shí)間和SCr均隨著SIG含量的增加而變大。相關(guān)性分析散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1。

圖1 SIG與APACHE Ⅱ、住院時(shí)間、SCr的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.4 SIG、APACHE Ⅱ、SCr對(duì)膿毒癥AKI損傷程度的預(yù)測(cè) SIG、APACHE Ⅱ、SCr對(duì)膿毒癥AKI損傷程度的預(yù)測(cè)情況ROC曲線顯示，SIG對(duì)膿毒癥AKI損傷程度預(yù)測(cè)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率分別為75.00%、93.03%、90.82%，SCr相應(yīng)的數(shù)值分別為81.82%、90.91%、89.80%，APACHE Ⅱ相應(yīng)的數(shù)值分別為55.56%、97.75%、93.88%。SIG和APACHE Ⅱ兩個(gè)指標(biāo)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SIG和SCr兩個(gè)指標(biāo)的差異沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SIG、SCr、APACHE Ⅱ三種指標(biāo)的AUC分別為90.2%、82.6%、65.8%，標(biāo)準(zhǔn)誤差分別為0.045、0.058、0.072，95%CI分別為0.815～0.998、0.726～0.935、0.518～0.798(均P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 預(yù)測(cè)膿毒癥AKI損傷程度的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是在病原微生物入侵機(jī)體后產(chǎn)生的宿主炎癥反應(yīng)失調(diào)現(xiàn)象的，進(jìn)而導(dǎo)致重要臟器出現(xiàn)功能問(wèn)題，該疾病是一種非常常見(jiàn)且死亡率極高的感染性疾病。同時(shí)，該疾病發(fā)展非常迅速，很容易導(dǎo)致AKI等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者及其家屬造成嚴(yán)重的不良影響。有研究指出，在AKI出現(xiàn)早期階段如果能采取及時(shí)針對(duì)性的治療，能極大降低患者的死亡率。目前醫(yī)學(xué)界存在的認(rèn)同性較高的病理機(jī)制有四種，凝血系統(tǒng)功能失常、腎臟微血管出現(xiàn)血栓以及內(nèi)皮細(xì)胞受損、自由基以及細(xì)胞因子對(duì)細(xì)胞的損傷、腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化。針對(duì)細(xì)胞因子及自由基對(duì)細(xì)胞的損傷，可視為有以下四個(gè)因素：直接的炎癥損傷；CDI4復(fù)合物受體以及脂多糖結(jié)合蛋白與內(nèi)毒素脂多糖相結(jié)合，導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放；內(nèi)毒素對(duì)腎臟局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞以及腎小管上皮細(xì)胞直接發(fā)揮誘導(dǎo)作用，嚴(yán)重?fù)p傷腎小管功能?，F(xiàn)階段腎功能包括尿、尿素氮、SCr，但這些指標(biāo)存在一定的缺陷。第一，腎小球過(guò)濾降低比例超過(guò)50%才會(huì)引起肌酐水平的上升，因此將肌酐作為指標(biāo)評(píng)價(jià)急性腎損傷的嚴(yán)重程度具有延時(shí)性。第二，腎功能和尿液兩者的相關(guān)性沒(méi)有得到權(quán)威認(rèn)證，循證醫(yī)學(xué)并未有相關(guān)數(shù)據(jù)支撐，特別是在腎臟早期階段。第三，尿素氮容易受到營(yíng)養(yǎng)水平和機(jī)體代謝的影響。

國(guó)外有研究報(bào)道，SIG具有很強(qiáng)疾病預(yù)測(cè)功能，且對(duì)危重患者的病情分級(jí)和恢復(fù)效果具有極高的價(jià)值。大量研究證實(shí)，SIG能避免低蛋白血癥，并防止磷酸根、未測(cè)定陰離子等干擾，患者酸堿紊亂結(jié)果比其他檢測(cè)方法更準(zhǔn)確和可靠。國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出，SIG能夠被應(yīng)用于重癥胰腺炎和急性中毒等疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)[9-11]。SIG不僅不會(huì)受到藥物作用的影響，也不會(huì)受到呼吸性酸堿平衡紊亂的干擾。有學(xué)者指出，SIG對(duì)重癥患者的死亡率的預(yù)測(cè)具有一定的限制，AUC為63.1%，95%置信區(qū)間為0.628～0.659。同時(shí)也有研究指出，SIG指標(biāo)是能進(jìn)行患者28 d死亡率預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)。也有研究提出，SIG指標(biāo)不會(huì)受到腎上腺素給藥劑量、年齡、工作的影響，SIG含量水平和患者復(fù)蘇后腦損傷嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性[12]。

有研究表明，SIG上升的危險(xiǎn)因素為SIG異常升高[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，SIG水平最高的組別分別為觀察組3期和2期。這說(shuō)明AKI程度和SIG具有一定的相關(guān)性。SIG 和乳酸在心臟驟停患者復(fù)蘇后生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值分析比較，經(jīng)相關(guān)研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)， SIG 指標(biāo)的變化不受自身工作、年齡、搶救過(guò)程中腎上腺素的給藥劑量、患者的自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間以及一些其他相關(guān)酸堿失衡指標(biāo)的影響，患者的 SIG 指標(biāo)水平與復(fù)蘇后患者腦損傷的嚴(yán)重程度呈相關(guān)性。值得注意的是，SIG與APACHE Ⅱ評(píng)分、SCr、住院時(shí)間具有一定的相關(guān)性[16-17]。表明SIG水平能夠直接體現(xiàn)膿毒癥導(dǎo)致的AKI的嚴(yán)重程度?；颊咦≡禾鞌?shù)是一種評(píng)價(jià)危重患者恢復(fù)效果的重要指標(biāo)。膿毒癥SIG上升的主要原因是患者自身的炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，進(jìn)而干擾臟器的灌注水平，導(dǎo)致酸堿平衡被打破[18]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SIG和膿毒癥AKI存在密切的相關(guān)性。ROC曲線結(jié)果表明，SIG和SCr對(duì)膿毒癥AKI的損傷程度的診斷效能相差不大，但依靠SCr進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的診斷需要獲取日常情況下的SCr數(shù)值和48 h SCr數(shù)值[19]。APACHEⅡ評(píng)分主要應(yīng)用于評(píng)價(jià)腎、肝、呼吸系統(tǒng)等功能。此次研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分和SIG對(duì)2期和3期膿毒癥AKI的損傷程度的診斷效能存在較大的差異，且SIG的診斷效能更佳。本研究存在一定的局限性，后續(xù)研究需要進(jìn)一步增加數(shù)據(jù)規(guī)模和增設(shè)實(shí)驗(yàn)分析膿毒癥AKI治療前后的效果。

4 結(jié)論

SIG能夠很好預(yù)測(cè)膿毒癥AKI損傷程度，對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)具有非常重要的價(jià)值。SIG 與膿毒癥AKI患者的不良預(yù)后有明顯正相關(guān)性，其在膿毒癥AKI患者的預(yù)后評(píng)估中具有重要作用。SIG與APACHE Ⅱ評(píng)分及SCr呈顯著的正相關(guān)性，且SIG對(duì)膿毒癥AKI損傷程度預(yù)測(cè)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率均更高。