葉茗雨，王 桃，于潔塵，楊建民

海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，上海 200433

CD30 是一種受激活誘導(dǎo)的細(xì)胞表面抗原，屬于TNF 受體超家族。CD30 在正?；罨牧馨图?xì)胞表面低表達(dá)，但在某些血液系統(tǒng)惡性腫瘤如經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma，cHL）、間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）等細(xì)胞表面高表達(dá)，因此成為治療淋巴瘤的靶抗原之一［1］。Slack 等［2］和Sabattini 等［3］研究了CD30 在淋巴瘤中的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)所有的cHL 和ALCL 細(xì)胞表面均可見(jiàn)CD30 表達(dá)，外周T 細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL）非特指型、蕈樣霉菌病、血管免疫母細(xì)胞性T 細(xì)胞淋巴瘤、彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤中CD30 表達(dá)的陽(yáng)性率分別為64%、59%、43%和25%。

CD30 單克隆抗體與CD30 結(jié)合后迅速內(nèi)化，形成內(nèi)涵體進(jìn)入腫瘤細(xì)胞而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。將小分子細(xì)胞毒藥物與CD30 抗體偶聯(lián)后，小分子細(xì)胞毒藥物也能轉(zhuǎn)移到腫瘤細(xì)胞內(nèi)部。因此，CD30 介導(dǎo)的內(nèi)化作用為靶向CD30 的抗體偶聯(lián)藥物治療淋巴瘤奠定了理論基礎(chǔ)［1］。

維布妥昔單抗（brentuximab vedotin，BV）是由人源靶向CD30 單克隆抗體、小分子細(xì)胞毒藥物單甲基澳瑞他汀E（monomethyl auristatin E，MMAE）和連接兩者的二肽（瓜氨酸-纈氨酸）接頭組成的新型抗腫瘤藥物。該二肽接頭在血漿中可穩(wěn)定存在，但經(jīng)受體介導(dǎo)的內(nèi)化作用進(jìn)入細(xì)胞后可被溶酶體蛋白酶水解從而釋放出MMAE。MMAE通過(guò)阻止微管蛋白聚合抑制細(xì)胞分裂，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)停滯、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［4］。BV 將單克隆抗體的高特異性與小分子細(xì)胞毒藥物的高活性相結(jié)合，具有減毒、增效的特點(diǎn)，其療效及安全性已在CD30 陽(yáng)性淋巴瘤治療中獲得驗(yàn)證［5］。

1 BV 治療淋巴瘤的研究進(jìn)展

1.1 復(fù)發(fā)或難治性cHL 隨著化學(xué)治療方案的不斷改進(jìn)，晚期cHL 的治療取得了顯著進(jìn)展，但治療有效率的提高也會(huì)增加相應(yīng)的毒性［5］。來(lái)自不同中心的化學(xué)治療方案見(jiàn)表1［6-10］，其中Straus 等［10］的ECHELON-1（NCT01712490）研究可能是突破這種模式的第1 個(gè)進(jìn)展。

表1 復(fù)發(fā)/難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤治療方案比較Tab 1 Comparison of treatment regimens for relapsed/refractory classical Hodgkin lymphoma

在ECHELON-1 研究中，將晚期cHL 患者隨機(jī)分為ABVD（多柔比星+博來(lái)霉素+長(zhǎng)春堿+達(dá)卡巴嗪）和A+AVD（BV+多柔比星+長(zhǎng)春堿+達(dá)卡巴嗪）兩組。2 個(gè)療程后影像學(xué)評(píng)估結(jié)果無(wú)論為腫瘤進(jìn)展還是緩解，A+AVD 組的5 年無(wú)進(jìn)展生存（progress free survival，PFS）率高于ABVD 組（82.2% vs 75.3%，P＝0.001 7）；在2 個(gè)療程后影像學(xué)評(píng)估結(jié)果為腫瘤進(jìn)展的患者中，A+AVD 組的PFS 率達(dá)到ABVD 組2 個(gè)療程后改用eBEACOPP的患者水平［11］。

ECHELON-1 研究表明，用BV 替換博來(lái)霉素降低了后者的肺毒性反應(yīng)。A+AVD 組與ABVD組3 級(jí)及以上毒性反應(yīng)發(fā)生率分別為中性粒細(xì)胞減少癥54%、39%，周圍神經(jīng)病變4%、1%，腹痛3%、1%，感染性死亡1.1%、0，肺毒性死亡0、1.7%。其中A+AVD 組所有感染性死亡均發(fā)生在中性粒細(xì)胞減少之前未接受生長(zhǎng)因子治療的患者中。在為期3 年的隨訪中，A+AVD 組周圍神經(jīng)病變和1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)及以上殘留毒性反應(yīng)的發(fā)生率分別為25.6%、14.2%、7.8%、2.7%，ABVD 組分別為11.5%、7.3%、3.6%、＜1%。這些結(jié)果表明如果用生長(zhǎng)因子控制感染并發(fā)癥，A+AVD 方案的毒性反應(yīng)增加程度較小，且療效較高［10-11］。

1.2 ALCL PTCL 隸屬于成熟T/自然殺傷細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），在西方國(guó)家其占NHL 的5%～10%，在亞洲和南美洲的占比較高（15%～20%）［12-13］。ALCL 約占全部PTCL 的12%［14］，由德國(guó)病理學(xué)家Stein 等 于1985 年 應(yīng) 用Ki-1（CD30）抗 體 識(shí)別出來(lái)，因細(xì)胞呈間變性特征而命名為ALCL。ALCL 只包括T 細(xì)胞表型和Null（非B 細(xì)胞、非T細(xì)胞）表型。目前尚未對(duì)T 細(xì)胞淋巴瘤的最佳一線治療方案達(dá)成共識(shí)，由環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿和潑尼松構(gòu)成的CHOP 方案被廣泛采用，但療效并不理想。一項(xiàng)meta 分析顯示，PTCL 患者中使用CHOP 或類似CHOP 方案者5 年總生存率僅為38.5%［15］。在CHOP 方案基礎(chǔ)上添加其他化學(xué)治療藥物構(gòu)成的增強(qiáng)方案因毒性反應(yīng)較大而在臨床上使用有限［16-17］。

在一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究中，將BV 作為單一藥物治療復(fù)發(fā)或難治性系統(tǒng)性ALCL 患者療效顯著，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為86%，完全緩解率（complete remission rate，CRR）為57%［18］。隨后Fanale 等［19］進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)表明，BV 與環(huán)磷酰胺、多柔比星和潑尼松構(gòu)成的聯(lián)合治療方案（A+CHP 方案）能改善治療效果，26 例CD30 陽(yáng)性PTCL 患者的ORR為100%，CRR 為88%，1 年P(guān)FS 率為71%。

ECHELON-2 研究比較了CHOP 方案和A+CHP方案治療初始期CD30 陽(yáng)性PTCL 患者（系統(tǒng)性ALCL 亞型占70%）的療效。A+CHP 組和CHOP組的5 年P(guān)FS 率分別為51.4%和43%。此外，A+CHP 組的自體干細(xì)胞移植鞏固率很低（22%），但仍獲得了長(zhǎng)期緩解，A+CHP 組在改善療效的同時(shí)并未發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)增加［20-21］。

1.3 皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma，CTCL） CTCL 是一種預(yù)后較差的慢性腫瘤，最常見(jiàn)的亞型是蕈樣霉菌病、塞扎里綜合征和CD30 陽(yáng)性淋巴組織增生性疾病，其中淋巴組織增生性疾病又分為原發(fā)性皮膚ALCL 和淋巴瘤樣丘疹?。?2］。對(duì)于CTCL，目前沒(méi)有任何全身療法比標(biāo)準(zhǔn)療法更有效。

針對(duì)BV 進(jìn)行的2 項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)其具有抗CTCL活性［23-24］，其中一項(xiàng)多中心國(guó)際隨機(jī)Ⅲ期臨床研究（ALCANZA 研究）［24］將BV 和氨甲蝶呤、貝沙羅汀這2 種常規(guī)用于治療CD30 陽(yáng)性蕈樣霉菌病和原發(fā)性皮膚ALCL 的藥物進(jìn)行比較，結(jié)果表明BV 能改善CD30 陽(yáng)性CTCL 患者的治療反應(yīng)率。BV 組持續(xù)至少4 個(gè)月總體緩解率為56.3%，而氨甲蝶呤/貝沙羅汀組為12.5%；BV 組中位PFS 期為16.7 個(gè)月，氨甲蝶呤/貝沙羅汀組為3.5 個(gè)月；無(wú)論CD30 基線表達(dá)水平如何，BV 均保持了優(yōu)越的PFS 率。此外，該研究還觀察到BV 減輕了疾病引起的皮膚瘙癢和感染，改善了患者生活質(zhì)量。

上述臨床研究結(jié)果表明BV 治療CD30 陽(yáng)性淋巴瘤的效果較好，但Chen 等［25］報(bào)道這些反應(yīng)并不持久，將BV 作為復(fù)發(fā)或難治性cHL 維持治療手段患者5 年P(guān)FS 率只有22%。在BV 治療后應(yīng)用靶向CD30 的嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor-modified T cell，CAR-T）可一定程度提高患者的PFS 率和總生存率［26］。

2 CAR-T 治療淋巴瘤的研究進(jìn)展

CAR-T 療法是治療包括淋巴瘤在內(nèi)的復(fù)發(fā)或難治性血液系統(tǒng)惡性腫瘤的一種很有前景的新療法。靶向CD19 的CAR-T 在治療B 細(xì)胞來(lái)源腫瘤方面獲得良好的反應(yīng)，甚至持久緩解。然而，對(duì)于其他類型缺乏CD19 表達(dá)的淋巴瘤或當(dāng)靶向CD19 CAR-T治療后B 淋巴細(xì)胞衰竭時(shí)，需要找到合適的替代靶點(diǎn)。CD30的基因表達(dá)分布特點(diǎn)及BV 治療的反應(yīng)性和患者耐受性為解決這一問(wèn)題帶來(lái)了希望［27］。

在靶向CD30 CAR-T 的臨床前研究中，抗CD30 的CAR-T 在體內(nèi)外環(huán)境中均表現(xiàn)出強(qiáng)大的腫瘤殺傷作用［28］。因?yàn)镃D30 在造血干/祖細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活化過(guò)程中也有表達(dá)，所以CAR-T 的安全性研究十分關(guān)鍵。與淋巴瘤細(xì)胞相比，造血干/祖細(xì)胞和活化淋巴細(xì)胞的CD30 表達(dá)水平均較低，但具有高水平的顆粒酶B 滅活絲氨酸蛋白酶抑制物6/9 可以保護(hù)自身免受CAR-T 攻擊，所以當(dāng)造血干/祖細(xì)胞與抗CD30 的CAR-T 共同培養(yǎng)時(shí)可形成正常的髓系集落，并且在小鼠模型中使用CD30 導(dǎo)向的自體CAR-T 不會(huì)損害外周T 和B 淋巴細(xì)胞［29］，說(shuō)明抗CD30 的CAR-T 的骨髓毒性反應(yīng)很低。

2020 年，Ramos 等［30］報(bào)道了一項(xiàng)以 CD30 為靶點(diǎn)的CAR-T 治療復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤的臨床試驗(yàn)，41 例患者（90%接受過(guò)BV 治療，84%在BV 治療后出現(xiàn)進(jìn)展）接受了靶向CD30 CAR-T輸注治療。41 例患者輸注CAR-T 后細(xì)胞因子釋放綜合征（CAR-T 輸注后免疫細(xì)胞被激活釋放大量細(xì)胞因子而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征［31］）的發(fā)生率為24%，且均為1 級(jí)，未給予類固醇激素和托珠單抗的情況下可自行消退；有4 例患者出現(xiàn)3～4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥，10 例患者出現(xiàn)3～4 級(jí)血小板減少癥，治療后僅1 例患者存在持續(xù)性1 級(jí)血小板減少癥并且可能與之前多線治療導(dǎo)致造血儲(chǔ)備受限有關(guān)。CAR-T 輸注后1 年P(guān)FS 率為36%，總生存率為94%。此外，根據(jù)輸注前接受淋巴結(jié)清除方式的不同分為苯達(dá)莫司汀組和氟達(dá)拉濱組，氟達(dá)拉濱組（CRR 達(dá)59%，總緩解率達(dá)72%）患者輸注后檢測(cè)出更高水平的IL-7 和IL-15（均為促穩(wěn)態(tài)細(xì)胞因子）及CAR-T 持久性。該研究結(jié)果表明，以氟達(dá)拉濱為基礎(chǔ)的淋巴細(xì)胞清除治療后接受靶向CD30 CAR-T 治療的復(fù)發(fā)或難治性cHL 患者具有很高的持久反應(yīng)率和安全性，證明將CAR-T 療法的應(yīng)用擴(kuò)展到經(jīng)典型B 細(xì)胞惡性腫瘤之外的可行性。

CAR-T 治療達(dá)到完全緩解后部分患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，這可能是由于抗原逃逸和/或腫瘤微環(huán)境對(duì)CAR-T 的 抑 制 作 用。Ramos 等［30］對(duì)CAR-T 治療后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行腫瘤組織活檢發(fā)現(xiàn)CD30 仍有表達(dá)，說(shuō)明復(fù)發(fā)主要是由于霍奇金淋巴瘤的高度免疫抑制性腫瘤微環(huán)境；此外該研究發(fā)現(xiàn)部分復(fù)發(fā)患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune inhibitor of checkpoint，CPI）治療有反應(yīng)。未來(lái)可以進(jìn)一步研究靶向CD30 的CAR-T 和CPI 組合能否延長(zhǎng)完全緩解的持續(xù)時(shí)間。

3 小 結(jié)

化學(xué)治療、放射治療、自體造血干細(xì)胞移植、利妥昔單抗、靶向CD19 的CAR-T 療法使得淋巴瘤的治療取得很好的療效。然而，部分淋巴瘤因缺乏CD19/CD20 靶點(diǎn)、較低的化學(xué)治療敏感率和較高的復(fù)發(fā)率等原因，整體預(yù)后較差，對(duì)于這部分腫瘤CD30 是一個(gè)替代治療靶點(diǎn)。與標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案相比，BV 聯(lián)合化學(xué)治療已經(jīng)在CD30 陽(yáng)性淋巴瘤的治療上表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。但是從靶向CD30 的抗體偶聯(lián)藥物發(fā)展到BV 仍然有很多問(wèn)題需要解決，如BV 的耐藥機(jī)制、不良反應(yīng)及BV 治療后腫瘤復(fù)發(fā)。靶向CD30 的CAR-T 療法部分延長(zhǎng)了BV治療后患者的PFS 期和總生存期，但為進(jìn)一步提高復(fù)發(fā)或難治性淋巴瘤患者的PFS 率和總生存率，仍需要不斷地探索新靶點(diǎn)和解決當(dāng)前CD30 靶向治療存在的問(wèn)題。