鐘婧嬌，李玉嶺，沙建平，弓 靜*

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院影像科，上海 200433

2. 解放軍32265 部隊(duì)醫(yī)院影像科，廣州 510220

1 病例資料病例1，男，47 歲，因“腹痛及體重下降2 個月余”于2018 年11 月4 日至海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院住院治療。2018 年8 月28 日患者因“腹痛伴腰背部疼痛”就診于蘇北人民醫(yī)院，急查血淀粉酶為456 U/mL，血脂酶為1 092 U/L，考慮急性胰腺炎，予抑酸、抑酶補(bǔ)液等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。2018 年10 月3 日患者再次出現(xiàn)腹痛，于蘇北人民醫(yī)院查血淀粉酶為151.8 U/mL，CA19-9為153.5 U/mL；腹部CT 檢查提示胰尾部異常信號灶伴周圍少許滲出，脾胰間隙淋巴結(jié)顯示；予對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。為求進(jìn)一步治療，于2018 年10 月29 日至海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院就診，行胰腺CT 平掃+增強(qiáng)檢查提示胰腺體尾部稍低密度腫塊影，增強(qiáng)后腫塊未見明顯強(qiáng)化，腫塊大小約為21 mm×36 mm，膽管系統(tǒng)可見擴(kuò)張（圖1A、1B）；MRI 平掃+增強(qiáng)檢查提示胰腺癌可能性大，胰尾部多發(fā)潴留囊腫（圖1C～1E），于2018 年11 月4 日收入院。患者發(fā)病以來體重下降約7.5 kg，無全身皮膚及鞏膜黃染、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、陶土色大便等癥狀，臍周輕壓痛，余體格檢查未見異常。2016 年12 月11 日腸鏡檢查提示潰瘍性結(jié)腸炎，規(guī)律服用美沙拉秦（每次0.4 g，每天3 次）、柳氮磺砒啶（每次0.75 g，每天3 次），2018 年6 月18 日復(fù)查腸鏡未見異常后停藥。無飲酒、吸煙史。術(shù)前診斷為胰體尾占位（胰腺癌？）、潰瘍性結(jié)腸炎。經(jīng)充分術(shù)前評估后于2018 年11 月6 日行開腹胰體尾脾臟切除+腹后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前未行血清IgG4 檢查。術(shù)后病理結(jié)果提示慢性胰腺炎、2 型自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）（圖1F）；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示IgG4（-）、低分子量細(xì)胞角蛋白（low molecular weight cytokeratin 5.2，CAM5.2）（+）、IgG（+）?；颊咝g(shù)后一般情況尚可，傷口愈合良好，于2018 年11 月11 日出院。

病例2，男，49 歲，2018 年11 月11 日因“皮膚、鞏膜黃染伴小便深黃12 d”就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院。2018 年10 月31 日患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚和鞏膜黃染、小便深黃，伴有皮膚瘙癢、陶土色大便，無腹痛、惡心嘔吐等癥狀，2018 年11 月3 日至太倉市人民醫(yī)院就診，入院當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室檢查提示總膽紅素升高（具體不詳），胰腺M(fèi)RI 檢查提示胰頭占位。為求進(jìn)一步診治，于2018 年11 月11 日至海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院就診，以“胰頭占位”收入院。發(fā)病以來患者體重下降約3 kg。既往患2 型糖尿病2 年，規(guī)律服用二甲雙胍（每次0.5 g，每天2 次）、格列齊特片（每次80 mg，每天1 次），血糖控制穩(wěn)定；患高血壓5 年（Ⅲ級，很高危），規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片（每次2.5 mg，每天1 次），血壓控制穩(wěn)定。吸煙指數(shù)500 年支，無酗酒史。11 月12 日查血淀粉酶為54 U/mL，CA19-9 為119.6 U/mL；腹部超聲檢查提示胰頭實(shí)性占位、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；上腹部CT 平掃+增強(qiáng)檢查提示胰頭部低密度腫塊，增強(qiáng)見腫塊呈等密度影，大小約為35 mm×26 mm，膽管系統(tǒng)可見擴(kuò)張（圖2A、2B）；上腹部MRI 平掃+增強(qiáng)檢查提示胰腺癌可能性大（圖2C～2E）。術(shù)前診斷：（1）梗阻性黃疸；（2）胰尾占位；（3）2 型糖尿??；（4）高血壓（Ⅲ級，很高危）。經(jīng)充分術(shù)前評估后，于2018 年11 月13 日行根治性胰十二指腸切除術(shù)（Whipple 術(shù)），術(shù)前未進(jìn)行血清IgG4 檢查。術(shù)后組織病理學(xué)檢查提示慢性胰腺炎、2 型AIP；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示IgG4（-）、CAM5.2（+）、IgG（+）、P53（-）、Ki-67（淋巴細(xì)胞部分+）。患者術(shù)后一般情況尚可，傷口愈合良好，于2018 年12 月16 日出院。

病例3，男，30 歲，因“上腹部不適1 個月余”于2019 年3 月5 日在海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院就診。2019 年2 月患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，無惡心嘔吐、皮膚和鞏膜黃染、深黃小便、陶土色大便、體重下降等癥狀，于2019 年3 月1 日至?xí)x中市第一人民醫(yī)院就診，行腹部超聲檢查示胰腺壺腹部及胰頭周圍實(shí)性占位，后腹膜淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。為求進(jìn)一步治療，于2019 年3 月5 日收入海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院治療。既往患潰瘍性結(jié)腸炎，具體年限、治療情況不詳；無吸煙、酗酒史。3 月6 日查血CA19-9 為54.89 U/mL，血清IgG4 為0.45 g/L（正常參考值為0.08～1.4 g/L）；上腹部CT 平掃+增強(qiáng)檢查提示胰腺壺腹部周圍占位伴膽道系統(tǒng)明顯擴(kuò)張，惡性可能性大（圖3A、3B）；胰腺M(fèi)RI 平掃+增強(qiáng)檢查提示胰腺壺腹部周圍癌，十二指腸降部及胰頭受侵，膽道系統(tǒng)擴(kuò)張（圖3C～3E）。術(shù)前診斷為胰腺占位、潰瘍性結(jié)腸炎。經(jīng)充分術(shù)前評估后，于2019 年3 月19 日行根治性胰十二指腸切除術(shù)（Whipple 術(shù)）。術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果提示2 型AIP；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示IgG4（-）、CAM5.2（上皮+）、IgG（+）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）8/18（上皮+）、CD3（部分+）、CD4（較多+）、CD8（較多+）、CD38（漿細(xì)胞+）、P53（-）、Ki-67（淋巴細(xì)胞少量+）?；颊咝g(shù)后一般情況尚可，傷口愈合良好，于2019 年3 月26 日出院。

2 討 論Yoshida 等［1］在1995 年首次提出AIP 的概念，并沿用至今。2010 年國際共識會議上正式提出了AIP 的分型：1 型及2 型。AIP 的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，1 型AIP 多見于亞洲地區(qū)，目前報(bào)道較多；2型AIP 多見于歐美地區(qū)，但國內(nèi)外卻鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床對2 型AIP 的認(rèn)識仍然存在很多不足，導(dǎo)致該病經(jīng)常被漏診、誤診［2］。以“自身免疫性胰腺炎”為關(guān)鍵詞，檢索海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院2015 年1 月至2020 年1 月電子病歷資料，僅發(fā)現(xiàn)3 例經(jīng)病理確診的2 型AIP 患者，術(shù)前影像學(xué)檢查均誤診為胰腺腫瘤，本文對該3 例患者的診治過程進(jìn)行總結(jié)，以引起臨床對該病的重視。

2 型AIP 又稱特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，該型發(fā)現(xiàn)較晚且病例鮮有報(bào)道，目前其發(fā)病機(jī)制仍不明確，主要組織病理表現(xiàn)為胰管周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞廣泛浸潤并伴有纖維化，胰管管壁有中性粒細(xì)胞浸潤偶伴微膿腫形成，免疫組織化學(xué)染色少見或沒有IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤。Gupta 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，免疫組織化學(xué)染色中導(dǎo)管程序性死亡配體1（programmed deathligand 1，PD-L1）反應(yīng)性有可能區(qū)分2 型AIP 與其他形式的胰腺炎和胰腺導(dǎo)管腺癌，其靈敏度及特異度分別為70%和99%。本組3 例患者免疫組織化學(xué)染色示IgG4 均為陰性，符合文獻(xiàn)報(bào)道，但均未行PD-L1檢測。

研究表明2 型AIP 患者平均發(fā)病年齡較小，性別分布上尚未見差異，首診的臨床表現(xiàn)以胰腺炎相關(guān)癥狀為主，表現(xiàn)為上腹脹痛、皮膚及鞏膜黃染、消瘦、尿色加深、陶土色大便等，但與1 型AIP 相比梗阻性黃疸相關(guān)表現(xiàn)并不突出［4］。此外，研究顯示2 型AIP很少累及腎臟、唾液腺、腹膜等胰腺外組織器官，但臨床上約48%的2 型AIP 合并炎癥性腸病，部分患者也因炎癥性腸病相關(guān)癥狀而就診［5］。Pattabathula 等［6］回顧性分析當(dāng)?shù)亟?jīng)組織學(xué)證實(shí)的AIP 病理數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)2 型AIP 并發(fā)炎癥性腸病的比例較1 型AIP 更高（40% vs 15%，P＜0.05），并指出血清IgG4 陰性的年輕炎癥性腸病患者若合并胰腺炎時(shí)需高度懷疑2 型AIP。2 型AIP 尚無特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，與1 型AIP 相比，2 型AIP 血清IgG4 升高少見，因此IgG4 可作為兩者鑒別的重要依據(jù)［7］。本組3 例患者均為男性，平均年齡為42 歲，2 例出現(xiàn)腹部不適（腹痛），1 例出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染、小便深黃、陶土色大便，2 例出現(xiàn)體重下降，2 例合并炎癥性腸病，1 例患有高血壓、糖尿病，3 例患者中僅1 例入院行血清IgG4 檢查（為0.45 g/L，未見異常）。

目前尚無高效的影像學(xué)檢查方式用于診斷2 型AIP，近30%的患者有局灶性腫塊相關(guān)表現(xiàn)，易被誤診為胰腺癌；28%的患者可見彌漫性胰腺腫大，13%的患者胰腺無腫塊及低密度灶，抑或?yàn)檎?萎縮的胰腺、間質(zhì)性胰腺炎表現(xiàn)［2,8］。Sun 等［9］的研究在一定程度上為AIP 的影像學(xué)診斷提供了很大幫助，但在2 型AIP 與1 型AIP、胰腺癌的鑒別診斷方面仍存在很大困難。AIP 的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，CT 平掃及增強(qiáng)檢查可見胰腺實(shí)質(zhì)彌漫性、局限性或局灶性增大并伴有強(qiáng)化延遲。相較于CT，胰腺M(fèi)RI 顯示病灶更加清晰、靈敏，主要表現(xiàn)為T1 低信號、T2 高信號，但30%～40%的AIP 患者可見胰腺局部腫物，極易被誤診為胰腺癌，臨床上應(yīng)予以重視［10］。Zhang 等［11］對AIP 與胰腺癌纖維化程度的差異進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，AIP在彌散加權(quán)成像呈均勻信號，而胰腺癌為高信號。Niu 等［12］的一項(xiàng)關(guān)于鑒別胰腺腫瘤良惡性的meta 分析顯示，彌散加權(quán)成像鑒別胰腺腫瘤良惡性的靈敏度、特異度分別為91%和86%，但MRI 彌散加權(quán)成像不是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，且檢查時(shí)間較長，尚未作為常規(guī)檢查應(yīng)用于AIP 的診斷。此外，超聲內(nèi)鏡在AIP 的診斷中有重要地位，尤其是超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢是目前診斷AIP 的重要方法，相較于手術(shù)，其具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、操作快、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，對臨床上診斷困難的患者意義重大［13］。本組3 例患者術(shù)前CT 平掃見病灶均為低密度，MRI 檢查為T1低或等信號、T2 高信號，增強(qiáng)可見輕度強(qiáng)化，影像學(xué)診斷均提示胰腺局部占位、膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，考慮惡性腫瘤可能性大，并均接受手術(shù)切除治療，而術(shù)后病理提示2 型AIP。本組3 例患者均為術(shù)前誤診，在經(jīng)濟(jì)、生理、心理方面均對患者造成了極大的影響。

綜合分析本組3 例患者的誤診原因，主要有以下幾點(diǎn)：（1）2 型AIP 臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。該病主要因胰腺占位壓迫周圍組織產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為不典型胰腺占位，極易與胰腺癌混淆。（2）對2 型AIP 認(rèn)識不足。因2 型AIP少見，臨床及影像科醫(yī)師對該病的臨床及影像學(xué)特征掌握不夠，不能很好地將病例的臨床特點(diǎn)與影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合起來綜合分析判斷。（3）對國際上2 型AIP的研究進(jìn)展缺乏關(guān)注。根據(jù)胰腺占位纖維化程度的差異，MRI 彌散加權(quán)成像可以很好地鑒別占位性病變的良惡性。（4）術(shù)前檢查缺乏多樣性。在對胰腺占位診斷存疑的情況下，沒有考慮行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢等檢查，從而加重了患者的經(jīng)濟(jì)、生理、心理負(fù)擔(dān)。（5）缺乏科室間協(xié)作。胰腺占位種類繁多，臨床醫(yī)師常注重病例的臨床特點(diǎn)而忽略影像學(xué)表現(xiàn)，影像科醫(yī)師常關(guān)注病例的影像學(xué)表現(xiàn)而忽略臨床特點(diǎn)，導(dǎo)致病例信息缺失，最終誤診、漏診。（6）缺乏誤診病例總結(jié)。無論是臨床科室還是影像科的醫(yī)師，均應(yīng)及時(shí)對術(shù)前、術(shù)后診斷不一致的病例進(jìn)行回顧總結(jié)，或許可以最大限度地避免再次誤診、漏診。

綜上所述，2 型AIP 病例罕見，加之其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血清學(xué)等檢查缺乏特異性，極易與胰腺惡性腫瘤混淆，并且其需要通過組織病理學(xué)檢查才能確診，臨床漏診、誤診率較高。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，2 型AIP 相較于胰腺惡性腫瘤有以下特點(diǎn)：（1）血清IgG4 陰性的年輕炎癥性腸病患者若合并胰腺炎，應(yīng)高度懷疑2 型AIP；（2）與胰腺惡性腫瘤相比，2 型AIP 患者腫瘤標(biāo)志物無明顯升高；（3）MRI 彌散加權(quán)成像見病灶呈均勻信號，應(yīng)高度懷疑2 型AIP，若為高信號則懷疑胰腺惡性腫瘤。如果臨床上遇到類似的患者，應(yīng)充分了解患者病史（是否患有炎癥性腸病等）、血液學(xué)檢查結(jié)果（血清IgG4、CA19-9 水平），并結(jié)合MRI 彌散加權(quán)成像等影像學(xué)檢查結(jié)果，以及時(shí)做出2 型AIP 診斷，避免臨床誤診、診治。