劉四喜，鐘毓賢，馬廣昊，劉 峰，陳婷婷，楊兆強(qiáng)，付本升*

1. 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100048

2. 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科，北京 100048

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練傷是指參訓(xùn)人員在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中，因受訓(xùn)練強(qiáng)度、內(nèi)容、方法和環(huán)境等因素影響而發(fā)生的骨骼及軟組織系統(tǒng)功能障礙或病理改變。為了快速達(dá)到預(yù)期訓(xùn)練目標(biāo)，參訓(xùn)人員的訓(xùn)練項(xiàng)目、種類、強(qiáng)度和難度往往不斷加大，導(dǎo)致訓(xùn)練傷的發(fā)生率居高不下［1］。文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的發(fā)生率在訓(xùn)練傷中排第1 位［2］，發(fā)病率高達(dá)25%，且有逐年升高的趨勢［3-4］。鵝足滑囊炎又稱脛骨內(nèi)髁炎，發(fā)生于脛骨內(nèi)髁，主要病因?yàn)轾Z足腱（股薄肌、縫匠肌和半腱肌的肌腱）急性損傷或慢性勞損反復(fù)刺激鵝足區(qū)域滑囊，使之發(fā)生滲出性炎癥［5］。研究表明，鵝足滑囊炎的發(fā)病率約占膝部軟組織損傷的20%［6］，也是膝骨關(guān)節(jié)炎早期的常見并發(fā)癥之一［7］。

臨床上鵝足滑囊炎分為急性期和慢性期，急性期若未得到及時(shí)、有效的治療，約13%的患者會(huì)形成反復(fù)發(fā)作的頑固性慢性滑膜炎［8］，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、局部腫脹、明顯壓痛及膝關(guān)節(jié)外旋、外展時(shí)疼痛加重等癥狀，這嚴(yán)重影響了參訓(xùn)人員的日常訓(xùn)練及健康維護(hù)。提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練致鵝足滑囊炎的臨床療效，使患者在無創(chuàng)治療下功能活動(dòng)得以迅速恢復(fù)、重返訓(xùn)練場，是臨床研究的熱點(diǎn)之一。超聲引導(dǎo)下針刺療法在臨床的應(yīng)用目前已有不少報(bào)道［9-11］，我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科將超聲引導(dǎo)下針刺療法與現(xiàn)代功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合使用治療膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎，達(dá)到了整體調(diào)治、快速康復(fù)的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 病例資料 結(jié)合既往研究主要指標(biāo)的結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，從治療有效性角度出發(fā)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）取0.05，檢驗(yàn)效能取0.8，脫落率為20%，選擇我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診2019 年5 月至2020 年5 月收治的鵝足滑囊炎患者80 例，就診時(shí)均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI 及肌骨超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練致傷史及不同程度的膝關(guān)節(jié)勞損或損傷病史；（2）脛骨內(nèi)髁處疼痛、波動(dòng)性腫脹，痛點(diǎn)局限固定；（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限且反復(fù)發(fā)作，訓(xùn)練中膝關(guān)節(jié)外旋、外展時(shí)疼痛明顯加重；（4）疼痛或腫脹持續(xù)時(shí)間＞2 個(gè)月，且按時(shí)接受門診治療，無中途退出；（5）超聲檢查可觀察到血流信號(hào)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查顯示膝關(guān)節(jié)局部病變，合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾??；（2）有既往膝關(guān)節(jié)外傷史；（3）合并惡性腫瘤、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或關(guān)節(jié)畸形；（4）局部皮膚破潰或患有嚴(yán)重糖尿??；（5）近1 個(gè)月接受過其他膝關(guān)節(jié)疾病相關(guān)治療。共50 例患者入組，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組25 例。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（HZKY-PJ-2022-5）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用盲法穿刺局部封閉聯(lián)合功能康復(fù)治療。（1）功能康復(fù)治療：患者取仰臥位，根據(jù)疼痛程度針對(duì)性地進(jìn)行肌肉穩(wěn)定性和柔韌性康復(fù)訓(xùn)練，以輕柔、緩慢、遞增的方式進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。治療師一手輕握患者患膝局部并固定，采用自上而下、由前到后、從左向右緩慢、有節(jié)律的關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療，持續(xù)7 min；采用牽伸和拿捏手法對(duì)患側(cè)臀部、股內(nèi)側(cè)肌、腘繩肌進(jìn)行放松，持續(xù)7 min；確認(rèn)患者脛骨內(nèi)髁處最疼痛部位后，采用局部拇指指腹進(jìn)行點(diǎn)壓、彈撥治療，持續(xù)1 min，以上所有操作均在治療期間隨時(shí)詢問患者情況，根據(jù)疼痛程度調(diào)整治療時(shí)間和手法、力度；最后對(duì)患膝進(jìn)行手法放松，以捋順、揉按等手法為主，動(dòng)作輕柔、平緩，持續(xù)5 min后結(jié)束功能康復(fù)治療。（2）盲法穿刺局部封閉治療：患者取仰臥位，患膝屈曲30°，明確壓痛點(diǎn)并做好標(biāo)記，以壓痛點(diǎn)為中心用安爾碘皮膚消毒劑消毒局部皮膚。用10 mL 注射器，吸取2%利多卡因2 mL 與注射用腺苷鈷胺1.5 mg 充分溶解，再吸取復(fù)方倍他米松注射液0.3 mL，最后吸取0.9%氯化鈉注射液6 mL，充分混勻。選用12 號(hào)注射針頭，將針頭斜面與注射器刻度面調(diào)整到同一方向，從壓痛點(diǎn)進(jìn)針直達(dá)骨膜，回抽注射器觀察有無回血，確認(rèn)無回血后注入藥液1 mL，詢問患者局部無特殊不適后，將剩余藥液按常規(guī)封閉療法注射于局部以達(dá)到無痛的目的，根據(jù)注射器刻度面將針尖斜面調(diào)整為與伸肌總纖維方向平行，沿肌纖維走向在不同部位、不同深度順向推注并逐步退針，針眼處用醫(yī)用創(chuàng)可貼覆蓋，局部按壓3 min。功能康復(fù)治療2 d 1 次，每次20 min，1 周3 次為1 個(gè)療程；盲法穿刺局部封閉治療1周1次，連續(xù)3個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下針刺聯(lián)合功能康復(fù)治療。（1）功能康復(fù)治療：方法同對(duì)照組。（2）超聲引導(dǎo)下針刺治療：常規(guī)皮膚消毒后，采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司）進(jìn)行引導(dǎo)定位，頻率為7～12 MHz。患者仰臥屈膝30°，醫(yī)師左手持超聲探頭掃描觀察患膝處肌肉、血管、神經(jīng)及周圍組織，確定病變部位阿是穴治療點(diǎn)并標(biāo)注位置（圖1A）。右手持0.3 mm×40 mm 針灸針在治療點(diǎn)刺入脛骨內(nèi)髁阿是穴，并沿阿是穴向關(guān)節(jié)縫隙做提插捻轉(zhuǎn)5～10 次，進(jìn)針深度為1～1.5 cm（圖1B）；再依次取血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關(guān)、足三里、三陰交、鶴頂進(jìn)行針刺治療，以上針刺穴位均以局部酸脹、竄麻得氣感為宜，留針30 min。功能康復(fù)及超聲引導(dǎo)下針刺治療均為2 d 1 次，每次持續(xù)50 min，1 周3 次為1 個(gè)療程，連續(xù)3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者治療前后的疼痛程度，得分越高表示疼痛程度越高。采用國際通用膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Lysholm 評(píng)分）量表［12］評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。采用生活質(zhì)量測定量表（quality of life scale，QOL）評(píng)估生活質(zhì)量，得分越高表示生活質(zhì)量越高。根據(jù)膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)髁處治療前后超聲對(duì)比聲像圖評(píng)估觀察組患者的炎癥反應(yīng)水平，治療后局部血流信號(hào)消失提示炎癥反應(yīng)明顯減輕。觀察組患者治療前后分別進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線熱成像掃描，若脛骨內(nèi)髁處為淡紅色或淡綠色，皮膚溫差小，表明炎癥反應(yīng)輕。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）痊愈：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，局部腫脹、疼痛癥狀消失；（2）顯效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，偶有酸脹感，疼痛癥狀明顯緩解，不影響生活質(zhì)量；（3）有效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有所緩解，局部腫脹緩解，運(yùn)動(dòng)后疼痛癥狀仍然存在，休息后緩解；（4）無效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部腫脹及疼痛癥狀無明顯改善?？傆行剩?）＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男14 例、女11 例，年齡為26～50 歲（38.74±6.25）歲，病程為2～12（5.57±3.39）個(gè)月，左膝12 例、右膝13 例。對(duì)照組男15 例、女10 例，年齡為25～48（36.13±5.86）歲，病程為3～14 （6.87±2.12）個(gè)月，左膝11 例、右膝14 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者VAS 評(píng)分比較 治療前，觀察組和對(duì)照組患者VAS 評(píng)分分別為（6.65±1.16）分和（6.35±1.08）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.474，P＝0.867）。治療后，觀察組和對(duì)照組患者VAS 評(píng)分分別為（1.45±0.56）分和（3.86±0.78）分，均低于 治 療 前（t＝2.763、2.656，P＝0.001、0.006），并且治療后觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（t＝2.256，P＝0.001）。

2.3 兩組患者Lysholm 評(píng)分比較 治療前，觀察組和對(duì)照組患者Lysholm 評(píng)分分別為（53.16±4.01）分和（53.95±3.96）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.385，P＝0.446）。治療后，觀察組和對(duì)照組患者Lysholm評(píng)分分別為（92.45±4.68）分和（82.56±4.12）分，均較治療前提高（t＝2.926、2.358，P＝0.001、0.004），并且治療后觀察組Lysholm 評(píng)分高于對(duì)照組（t＝2.564，P＝0.018）。

2.4 兩組患者QOL 評(píng)分比較 治療后，觀察組和對(duì)照組患者QOL 評(píng)分［分別為（91.56±6.45）分和（73.69±7.82）分］與治療前［分別為（52.96±8.23）分和（51.89±7.96）分］相比均提高（t＝2.366、2.462，P＝0.001、0.005），并且治療后觀察組QOL 評(píng)分高于對(duì)照組（t＝2.366，P＝0.001）。

2.5 觀察組治療前后聲像圖特征 觀察組患者治療前聲像圖可見，脛骨內(nèi)髁部位出現(xiàn)明顯血流信號(hào)改變，局部滑囊皺襞明顯增厚；治療后聲像圖可見脛骨內(nèi)髁滑囊皺襞變薄，局部血流信號(hào)消失，炎癥反應(yīng)較均治療前減輕。見圖2。

2.6 觀察組治療前后遠(yuǎn)紅外線熱成像特征 觀察組患者治療前膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)紅外線熱成像可見，左側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)髁處局部血運(yùn)豐富，體表溫度明顯高于其他部位，炎癥反應(yīng)明顯；治療后脛骨內(nèi)髁處體表溫度均較治療前降低，局部血運(yùn)基本恢復(fù)正常。見圖3。

2.7 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療后痊愈9 例、顯效6 例、有效9 例、無效1 例，總有效率為96%（24/25）；對(duì)照組患者治療后痊愈4 例、顯效3 例、有效10 例、無效8 例，總有效率為68%（17/25），兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.878，P＝0.027）。

3 討 論

鵝足是縫匠肌、股薄肌和半腱肌在脛骨近端內(nèi)側(cè)的附著點(diǎn)，3 條肌腱止點(diǎn)的解剖外形與鵝足相似故而得名。鵝足滑囊是由分泌滑液的滑膜形成的囊狀結(jié)構(gòu)，覆蓋膝關(guān)節(jié)脛骨突起內(nèi)側(cè)，其作用是潤滑肌肉和肌腱反復(fù)運(yùn)動(dòng)的區(qū)域，過度摩擦和不必要的反復(fù)作用將引發(fā)炎癥，致使囊液過度分泌而出現(xiàn)腫脹［13］。該病屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋傷”的范疇，其發(fā)病根本在于氣血陰陽的失衡。在日常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，經(jīng)常性跑步、攀爬、深蹲、跨越障礙等體能訓(xùn)練及高強(qiáng)度、高密度、長時(shí)間、重復(fù)性的訓(xùn)練均易造成膝關(guān)節(jié)及周圍肌群過度勞累、膝部肌張力過度增強(qiáng)、肌筋膜攣縮，導(dǎo)致膝部骨骼-肌肉失衡、膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)失穩(wěn)態(tài)，從而使生物力學(xué)平衡被破壞，繼而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及屈伸功能受限［14］。

本研究結(jié)果顯示，針刺結(jié)合功能康復(fù)治療鵝足滑囊炎效果顯著。針刺療法用于鵝足滑囊炎治療的臨床報(bào)道較為常見，其作用機(jī)制是通過對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)部分的整體調(diào)節(jié)促使機(jī)體釋放嗎啡樣物質(zhì)，提高腦內(nèi)及外周血中阿片肽的含量［15］。中醫(yī)針刺可通過經(jīng)絡(luò)調(diào)治起到活血化瘀、促進(jìn)氣血運(yùn)行、通調(diào)脈道、舒筋活絡(luò)、溫陽散寒等作用，改變膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)髁疼痛的病理炎癥變化，從而達(dá)到治本的效果。

現(xiàn)代功能康復(fù)通過建立“一對(duì)一”康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從放松緊張肌群，到加強(qiáng)鵝足肌群、臀中肌、臀肌、腓腸肌及腘繩肌協(xié)調(diào)力量，有針對(duì)性地調(diào)整下肢發(fā)力模式及骨盆穩(wěn)定性。通過功能手法及康復(fù)鍛煉減輕肌肉痙攣，增強(qiáng)肌肉力量和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而改善膝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)［16］。

超聲引導(dǎo)作為一種實(shí)時(shí)且無輻射的影像介導(dǎo)手段，已逐步應(yīng)用于臨床診療工作中。超聲引導(dǎo)下針刺聯(lián)合功能康復(fù)治療是將超聲與針灸、功能康復(fù)相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，醫(yī)師借助超聲觀察膝關(guān)節(jié)患處病變組織及周圍的淺表軟組織，客觀評(píng)估病變部位的受損程度和范圍，然后利用功能康復(fù)有效提高肌肉力量及穩(wěn)定性，最后通過針刺疏通脈絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、強(qiáng)筋壯骨，從整體到局部改變病變部位的生物力學(xué)現(xiàn)狀，最終達(dá)到有效緩解患者臨床癥狀的目的。本研究結(jié)果表明，采用超聲引導(dǎo)下針刺聯(lián)合功能康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致鵝足滑囊炎具有較好的臨床療效，可有效改善疼痛癥狀（VAS 評(píng)分）、膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm評(píng)分）及生活質(zhì)量（QOL 評(píng)分），超聲探查發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域血流信號(hào)明顯減少或消失。醫(yī)用遠(yuǎn)紅外線熱成像儀是現(xiàn)代功能影像學(xué)衍生出的一種檢測方法，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)體熱場改變，反映經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的盛衰，常被用于疾病的進(jìn)一步診斷及療效評(píng)估［17］，且其檢查過程不受主觀因素干擾，結(jié)果客觀、有效。本研究中，遠(yuǎn)紅外線熱成像顯示觀察組患者治療后脛骨內(nèi)髁處體表溫度較治療前降低，局部血運(yùn)基本恢復(fù)正常。

綜上所述，對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致鵝足滑囊炎患者采用超聲引導(dǎo)下針刺聯(lián)合功能康復(fù)治療創(chuàng)傷面積幾乎為零，從整體結(jié)構(gòu)的陰陽調(diào)治到力學(xué)功能的平衡康復(fù)療效均優(yōu)于局部封閉療法。該聯(lián)合療法有助于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)、患膝步態(tài)及生活質(zhì)量改善，且具有操作性強(qiáng)、穩(wěn)定性高、療效顯著、安全無毒副作用、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢。但本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，所得結(jié)論仍需大樣本臨床研究證實(shí)。