張夢穎，王強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300143）

0 引言

咳嗽變異性哮喘(cough varied asthma，CVA)是支氣管哮喘的一種特殊類型，又名咳嗽型哮喘、隱匿型哮喘，臨床癥狀多以長期反復(fù)發(fā)作性干咳為主，無明顯喘息，常少痰，多以咽癢刺激為先兆癥狀，隨即而咳，難以克制，往往由冷風(fēng)、異味、劇烈運(yùn)動等刺激因素誘發(fā)，清晨或夜間加重，多有季節(jié)性，病程纏綿。我國有超過三分之一的慢性咳嗽患者病因皆為CVA，西醫(yī)認(rèn)為氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道重塑及遺傳因素是其重要的發(fā)病機(jī)制，故治療多以減輕氣道炎性反應(yīng)、緩解氣道痙攣為主要目標(biāo)，目前臨床常用吸入性糖皮質(zhì)激素、β2-受體激動劑、白三烯受體拮抗劑等進(jìn)行治療[1]，見效迅速，但多數(shù)患者對激素等藥物存在抵抗心理，藥物耐受性較差，且停藥后易復(fù)發(fā)，因此臨床應(yīng)用受限。CVA屬于中醫(yī)“久咳”“頑咳”范疇，中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽類疾病中經(jīng)驗(yàn)廣泛且優(yōu)勢顯著，副作用小，隨著中醫(yī)藥治療CVA優(yōu)勢的逐漸突出，越來越多的患者認(rèn)可并選擇中醫(yī)藥診療方案?，F(xiàn)通過對“逆流挽舟”法的分析拓展以及探討其與CVA的關(guān)系，為運(yùn)用“逆流挽舟”法治療CVA提供理論依據(jù)和辨治思路。

1 正氣虧耗、風(fēng)伏肺金為CVA主要病機(jī)

“哮以聲響言，喘以氣息言”，后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”，一般將二者統(tǒng)稱為“哮喘”，簡名“哮病”。西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇。

《癥因脈治·哮病》指出“哮病之因，痰飲留伏……偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”，“哮病”病機(jī)為宿痰伏肺，經(jīng)誘因引觸，痰氣搏結(jié)，氣道失暢，肺氣宣降失司，致喘促氣急，喉間痰鳴，朱丹溪亦提出“哮喘專主于痰”，故“痰”為哮病的主要病理因素?？人宰儺愋韵m為支氣管哮喘的一種特殊表型，但其與中醫(yī)之“哮病”在病機(jī)以及癥狀上都有顯著差別，結(jié)合臨床上患者的癥狀，可見其與“風(fēng)證”的諸多特性相吻合。例如，CVA患者多表現(xiàn)為慢性干咳，常少痰，無明顯喘息，發(fā)作前常伴有鼻癢、眼癢等先兆表現(xiàn)，多自訴咽癢明顯，隨即而咳，這與“風(fēng)勝則癢”“風(fēng)乘肺咳……口干喉癢，語未竟而咳”相對應(yīng)；發(fā)作時常表現(xiàn)為突發(fā)性、陣發(fā)性，病情多急迫，這與“風(fēng)盛則攣急”相切合；好發(fā)于春冬季節(jié)，而春季在六氣對應(yīng)于“風(fēng)”；風(fēng)邪為六淫之首，常單獨(dú)或與他邪合而為病，而肺為華蓋，易被風(fēng)邪所害，另有經(jīng)曰：“風(fēng)為百病之長……否則天有八風(fēng)，乘虛感襲……然中氣足，腠理密者，始能無害”，可知，正氣不足則風(fēng)邪更易得以乘之。此外，諸多醫(yī)家結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，亦指出咳嗽變異性哮喘與“風(fēng)邪”緊密相關(guān)，國醫(yī)大師晁恩祥認(rèn)為CVA類中醫(yī)之“風(fēng)咳”，風(fēng)動氣逆，氣急瘀阻為其病理特征[2]；羅社文通過對265例咳嗽變異性哮喘患者進(jìn)行臨床研究，提出了CVA的核心證型為風(fēng)邪犯肺證[3]；壯健教授認(rèn)為“肺風(fēng)深伏”為CVA的重要發(fā)病機(jī)制，“肺虛”為發(fā)病的重要基礎(chǔ)[4]；孫增濤教授亦認(rèn)為慢性咳嗽多與風(fēng)邪相關(guān)，內(nèi)風(fēng)生于肝，外風(fēng)受于肺，二者皆可引起肺氣上逆而作咳，提出治療多從風(fēng)邪角度出發(fā)，兼顧脾胃[5]。故可以得出，“風(fēng)邪”為本病發(fā)生的主要致病因素，“正氣不足”為本病發(fā)生的基本條件。患者常因素體正氣不足，風(fēng)邪犯肺，后經(jīng)失治、誤治等致表邪內(nèi)陷于里，肺氣宣降功能失司而致咳，日久肺風(fēng)深伏，金氣耗傷更甚，正虛邪戀，則病情纏綿難愈，故正氣虧耗、風(fēng)伏肺金為CVA的主要病機(jī)所在，治療上應(yīng)以祛風(fēng)宣肺、扶正益氣為辨證施治原則。

2 “逆流挽舟”法治療CVA的理論依據(jù)

2.1 “逆流挽舟”法尋源

“逆流挽舟”法于張仲景所著中初見端倪，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第三十二條云：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，仲景以葛根湯解表和里，攘外以安內(nèi)，首開此法之先河；后張從正根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”一說，認(rèn)為“此以風(fēng)為根，風(fēng)非汗不出”，故提出“飧泄不止……發(fā)汗可也”，在《儒門事親》中以“開玄府”涵蓋了此法之實(shí)際內(nèi)容，通過發(fā)汗之法，開玄府而逐邪氣；清代喻嘉言以仲景及歷代醫(yī)家理論為基，形象的用“逆流挽舟”來形容治痢之法，并以人參敗毒散為代表方，《醫(yī)門法律·痢疾門》云：“痢疾一證……外感三氣之熱而成下痢，其必從外而出之，以故下痢必從汗，先解其外，后調(diào)其內(nèi)……失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠(yuǎn)，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安”[6]，通過疏表邪、調(diào)營衛(wèi)、和氣血、扶正氣，使表氣疏通，里滯亦除，其痢自愈。喻氏“推此方為第一，以其功之著也”。

2.2 “逆流挽舟”法本義及拓展

痢疾一癥，病勢趨下，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“其下者，引而竭之”，故若依此之論，本當(dāng)因勢利導(dǎo)，然此癥之根本在于表邪內(nèi)陷，若仍從常法，必使氣機(jī)降之又降，表邪內(nèi)陷愈深，正如李東垣在《脾胃論》中有言，“今客邪寒濕之淫，從外而入里，以暴加之，若……用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削而精神愈短矣，是陰重強(qiáng)而陽重衰矣，反助其邪之謂也”[7]。故喻氏提出“逆流挽舟”，逆其病勢，運(yùn)用發(fā)汗解表的方法，使得內(nèi)陷之邪氣從表而解，蓋“內(nèi)陷之邪，欲提之轉(zhuǎn)從表出，不以急流挽舟之法施之，其趨下之勢，何所底哉”?！澳妗闭撸娌?、逆常法也；“逆流”者，表邪內(nèi)陷之勢也；“挽”者，牽引之意也；“挽舟”者，驅(qū)邪氣以外出也。喻氏在《醫(yī)門法律》中強(qiáng)調(diào)，所謂“逆流挽舟”，一為阻邪深入并祛邪外出，二為以人參扶正祛邪[8]。故可以得出，“逆流挽舟”本質(zhì)實(shí)為表邪內(nèi)陷所設(shè)立的治法，祛邪與扶正并用，共奏逆挽之功。

然法無定法，臨床時應(yīng)隨證治之，“逆流挽舟”法雖為治痢而提，卻并非專為治痢而設(shè)，諸先賢運(yùn)用此法之精妙，于后世而言啟發(fā)甚廣，故被廣泛應(yīng)用于各類疾病，如有醫(yī)家運(yùn)用此法治療潰瘍性結(jié)腸炎、腎病、慢性重型肝炎等[9]，皆有顯著療效。故此“逆挽”之法不僅拘泥于治痢，凡外感之邪由表內(nèi)陷于里而致人體的氣機(jī)升降出入失調(diào)者，皆可應(yīng)用此法，使內(nèi)陷之邪反表而出得解。CVA為患者素體正氣不足，風(fēng)邪犯肺后失于表而日久內(nèi)伏，阻礙肺氣宣降所致，符合“表邪內(nèi)陷”之機(jī)理，故可異病同治，以“逆流挽舟”法辨證治之。謹(jǐn)守表邪內(nèi)陷之病機(jī)，審因論治，執(zhí)簡馭繁，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治理論的特色及優(yōu)勢，有利于為臨床提供新的診治思路。

3 “逆流挽舟”法在CVA治療中的運(yùn)用

3.1 “逆流挽舟”法代表方

對此“逆流挽舟”之法，喻嘉言推崇以人參敗毒散為代表方。人參敗毒散始出自于宋代《太平惠民和劑局方》，原為益氣解表劑，主治“傷寒時氣”，然為何喻氏以此方治痢？此應(yīng)歸功于方中羌、獨(dú)等風(fēng)藥以及人參等扶正藥的應(yīng)用。

痢疾一癥，由表邪內(nèi)陷于里，致氣機(jī)升降乖戾，氣血失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司而成，《醫(yī)門法律·痢疾門》云“所以當(dāng)從少陽半表之法，緩緩逆挽其下陷之清氣……究竟亦是和法，全非發(fā)汗之意”，可見方中風(fēng)藥之功并非專為解表發(fā)汗，實(shí)為“力挽內(nèi)陷之舟”的主要配伍。“風(fēng)藥”之理論雛形最早見于張?jiān)亍帮L(fēng)生升”的藥類法象學(xué)術(shù)思想，李東垣承其師，認(rèn)為“風(fēng)藥”味辛質(zhì)輕性浮，如春之象，具升發(fā)宣散之性，既可發(fā)散解表，亦能升陽舉陷，鼓舞脾之清陽。喻氏以人參敗毒散治痢，乃借風(fēng)藥辛散透達(dá)、向上向外之力，升舉清陽，調(diào)暢氣機(jī)，引陽出陰，提領(lǐng)內(nèi)陷之邪外出，兼少許甘味藥，又取“辛甘發(fā)散為陽”之意；另以人參負(fù)荷其正，外邪遇正，自不爭而退舍，《寓意草》云“所以虛弱之體，必用人參三五七分入表藥中，少助元?dú)庖詾轵?qū)邪之主，使邪得藥一涌而出，全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也”[10]，可見此處之人參，并非完全“大補(bǔ)元?dú)狻敝?，?shí)乃借人參之力，助正驅(qū)邪，力致開合，一則鼓舞羌、獨(dú)、柴、前各走其經(jīng)，二則使散中有補(bǔ)，不至于耗損正氣。全方配伍，辛平升散而又寓養(yǎng)于透，既達(dá)啟門驅(qū)賊之功，又不使發(fā)散太過。

3.2 治療CVA的臨床運(yùn)用

CVA患者正虛于內(nèi)，肺風(fēng)深伏，根深蒂固，病程纏綿反復(fù)，唯以風(fēng)藥“疏、發(fā)、宣、透、升”之力上行入肺，祛風(fēng)解痙，升舉陽氣，透邪外出，另配伍扶正之品，方可達(dá)出奇之效。故可應(yīng)用“逆流挽舟”法，以人參敗毒散治之，一則羌、獨(dú)等風(fēng)藥祛風(fēng)之力強(qiáng)，另可升清陽調(diào)氣機(jī)，發(fā)揮提領(lǐng)之功引邪氣由里出表，二則以參、苓之功鼓舞人體正氣，既符合CVA之病機(jī)，又體現(xiàn)喻氏用“逆流挽舟”法的本義?，F(xiàn)代醫(yī)家有應(yīng)用人參敗毒散加減治療CVA取得良好功效之例，張李興等用人參敗毒散加味治療咳嗽變異性哮喘發(fā)作期患者72例，其中臨床控制58例，顯效10例，總有效率達(dá)94.4%[11]；楊德義以二麻合荊防敗毒散加減治療咳嗽變異型哮喘57例，治愈18例，顯效26例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率達(dá)92.9%[12]。除此之外，通過古今文獻(xiàn)中對人參敗毒散的描述及應(yīng)用，可見其宣肺止咳之功十分顯著，清代陳復(fù)正《幼幼集成》中認(rèn)為人參敗毒散“辛平升散，為咳門第一神方……凡有咳嗽，無論內(nèi)傷飲食，外感風(fēng)寒，夾濕夾毒，不拘男婦大小，胸緊氣急，咽痛口苦，痰不相應(yīng)，即用此方升散之”；現(xiàn)代醫(yī)家羅中秋以此方治療慢性遷延性咳嗽60余例，獲得了滿意療效[13]；王明壽[14]、郭玉花[15]等分別以人參敗毒散配伍加減治療外感咳嗽數(shù)十例，有效率均超過90%，可見，人參敗毒散不論治療外感亦或是內(nèi)傷咳嗽，均有顯著療效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證明，人參敗毒散所用之藥，如羌活、桔梗、前胡、柴胡等在抗哮喘、抗炎、鎮(zhèn)咳、免疫調(diào)節(jié)等方面有卓著成效[16-19]，進(jìn)一步以藥理學(xué)依據(jù)表明該方治療咳嗽變異性哮喘的可行性。

臨床上結(jié)合患者癥狀，以“逆流挽舟”法為基，可靈活運(yùn)用、隨證加減。除重用風(fēng)藥疏風(fēng)宣肺止咳、辛散升陽透邪外，亦可酌加杏仁、蘇子等降氣之品，升降同施，順肺功而悅其性，苗青等認(rèn)為麻黃、蘇葉、荊芥等最合本證，應(yīng)貫穿治療的始終[20]；孫增濤教授認(rèn)為蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥尤其適用于風(fēng)邪戀肺、纏綿難愈的肺系疾病，此類藥物祛外風(fēng)，息內(nèi)風(fēng)，搜剔竄透，為“截風(fēng)要藥”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)，其可有效抗過敏，緩解支氣管痙攣[21]，臨床應(yīng)用效果顯著；另風(fēng)為陽邪，久必化燥，津液虧損，氣道失于濡潤，因此口干咽燥、痰少難咳者十分多見，故可適量佐以沙參、麥冬、牛蒡子等養(yǎng)陰生津、潤肺利咽；CVA患者“風(fēng)證”特點(diǎn)突出，而寒熱之象較平和，但臨床上亦有兼寒熱者，對于兼寒者，可酌加荊芥、防風(fēng)、桂枝等以溫肺散寒，兼熱者，可酌加金銀花、連翹、黃芩等以清肺熱；對于久病入絡(luò)，日久氣滯血瘀，出現(xiàn)胸悶、氣短等癥者，可配伍桃仁、當(dāng)歸等活血通絡(luò)。

4 小結(jié)

咳嗽變異性哮喘在病機(jī)以及癥狀上皆與中醫(yī)之“哮病”有顯著不同，其特點(diǎn)類中醫(yī)之“風(fēng)咳”，“風(fēng)邪”為其主要的致病因素，患者常因素體正氣不足，風(fēng)邪襲肺，機(jī)體抗邪之力弱，或經(jīng)失治、誤治等致表邪逐漸內(nèi)陷于里，肺氣宣降失司，日久肺風(fēng)深伏，正虛邪戀，病情纏綿難愈。正氣虧耗、風(fēng)伏肺金為CVA的主要病機(jī)?！澳媪魍熘邸狈m首為治痢而提，其本義實(shí)為表邪內(nèi)陷致人體氣機(jī)升降出入失常所設(shè)立的治法，本文基于此法論治CVA，認(rèn)為首應(yīng)以祛邪為先，重用風(fēng)藥既可疏風(fēng)宣肺，解痙止咳，又升舉清陽，調(diào)暢氣機(jī)，透邪外達(dá)，另以扶正為要，酌加參、苓等鼓舞人體正氣，人參敗毒散為此法的代表方，結(jié)合歷代醫(yī)家對人參敗毒散的的論述及研究，可知其治療CVA頗有成效。近年來以“逆流挽舟”法治療CVA的醫(yī)家較少，故今從表邪內(nèi)陷的角度出發(fā)作此探討，以期發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥辨證施治的優(yōu)勢，領(lǐng)會“逆流挽舟”之透邪外出的本意，以經(jīng)典指導(dǎo)臨床，提高CVA的臨床療效。