何江艷，鄭 丹，黎 梅，王 芳，鄒 嚴(yán)，張?zhí)┪?，周意園*

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴陽(yáng) 550025；2.貴陽(yáng)市婦幼保健院產(chǎn)科，貴陽(yáng) 550003；3.貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴陽(yáng) 550023；4.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴陽(yáng) 550001）

出生缺陷或先天性異常是由于環(huán)境因素、遺傳因素或在兩者共同影響下導(dǎo)致胚胎或胎兒在發(fā)育過程中出現(xiàn)的一系列結(jié)構(gòu)、功能異?；虼x紊亂〔1〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2004年全世界約26萬人因出生缺陷而死亡。在中國(guó)，出生缺陷導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的比例從1996年的9%上升至2015年的20%，且自2009年以來，先天畸形已成為我國(guó)5歲以下兒童死亡的主要原因〔2-3〕。出生缺陷嚴(yán)重降低了患兒的生存和生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是影響國(guó)家人口素質(zhì)和群體健康水平的重要原因，已成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。

降低出生缺陷發(fā)生率是“健康中國(guó)2030”計(jì)劃的重要組成部分，但出生缺陷的病種繁多，病因復(fù)雜，且大多數(shù)缺陷類型的病因不明〔4〕，使得出生缺陷的流行病學(xué)調(diào)查具有緊迫性。我國(guó)每年新增出生缺陷兒近90萬例，發(fā)生率為5.60%，與中等收入國(guó)家的5.57%接近，高于發(fā)達(dá)國(guó)家的4.72%，低于低等收入國(guó)家的6.42%〔5-6〕。由此推測(cè)，出生缺陷的發(fā)生可能與經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平有很大關(guān)系。沒有全面健康就沒有全面小康，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生是夯實(shí)健康扶貧、防止“因病致貧，因病返貧”的關(guān)鍵措施。貴陽(yáng)市目前尚未開展過大規(guī)模的出生缺陷流行病學(xué)研究，為減少新生兒出生缺陷的發(fā)生，提高貴州省出生人口素質(zhì)，本研究回顧性分析了貴陽(yáng)市云巖區(qū)2017年1月1日至2019年12月31日各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的圍產(chǎn)兒出生資料，對(duì)出生缺陷的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并討論可能的影響因素，為控制出生缺陷提供流行病學(xué)基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究以醫(yī)院監(jiān)測(cè)方法為基礎(chǔ)，收集出生缺陷胎嬰兒資料，將2017年1月1日至2019年12月31日在貴陽(yáng)市云巖區(qū)出生缺陷監(jiān)測(cè)醫(yī)院分娩的妊娠滿20周至產(chǎn)后7 d的22 693例胎嬰兒（包括活產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)兒及7 d內(nèi)死亡的新生兒）納入研究。

1.2 監(jiān)測(cè)方法根據(jù)全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室制定的《中國(guó)出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測(cè)方案》中23類主要出生缺陷的定義、臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，各監(jiān)測(cè)醫(yī)院專業(yè)人員明確缺陷類型診斷并填報(bào)《出生缺陷兒登記卡》和《圍產(chǎn)兒情況季報(bào)表》，按季度將收集到的資料逐級(jí)上報(bào)至貴州省疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，由貴州省疾病和預(yù)防控制中心婦幼保健中心定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，保證信息收集的全面性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析將收集到的所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2019，采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)分析采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出生缺陷發(fā)生情況云巖區(qū)各醫(yī)院出生缺陷監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2017—2019年圍產(chǎn)兒數(shù)為22 693例，其中711例存在出生缺陷，總發(fā)生率為313.31?，不同年份間出生缺陷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.101，P>0.05），2018年和2019年的出生缺陷發(fā)生率均高于2017年，其中2018年出生缺陷發(fā)生率最高，為333.51?。711例出生缺陷患兒中，男嬰399例，女嬰312例，男女缺陷兒的比例約為1.28∶1；男嬰出生缺陷發(fā)生率為175.83?，女嬰出生缺陷發(fā)生率為137.49?，女嬰出生缺陷發(fā)生率顯著低于男嬰，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.393，P<0.05）。觀察期內(nèi)男嬰出生缺陷發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。見表1。

表1 2017—2019年出生缺陷發(fā)生情況

2.2 出生缺陷主要類型及發(fā)生率的順位排序情況云巖區(qū)2017—2019年主要出生缺陷發(fā)生率順位前10名分別是先天性心臟病、外耳畸形、多指（趾）、唇腭裂、唐氏綜合征、馬蹄內(nèi)翻足、先天性膈疝和臍膨出、并指（趾）、脊柱裂和尿道下裂。先天性心臟病一直高居歷年出生缺陷類型首位，經(jīng)趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)可知，各年份間發(fā)生率逐年上升，由2017年的56.87?上升至2019年的101.93?；先天性心臟病檢出類型前3位分別是房間隔缺損（91/191，47.64%）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（37/191，19.37%）和室間隔缺損（21/191，10.99%）。外耳畸形、多指（趾）、馬蹄內(nèi)翻足、并指（趾）和尿道下裂畸形未見明顯趨勢(shì)，可能與觀察年數(shù)較少有關(guān)。唇腭裂、唐氏綜合征發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)，分別下降62.45%和81.58%；先天性膈疝和臍膨出、脊柱裂趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)雖未見明顯變化，但與2017年比較總體呈下降趨勢(shì)。見表2。

表2 2017—2019年云巖區(qū)主要出生缺陷類型發(fā)生率［n（?）］

2.3 出生缺陷兒的診斷及轉(zhuǎn)歸情況711例出生缺陷兒中，產(chǎn)前診斷286例（占40.23%），出生7 d內(nèi)診斷425例（占59.77%），其中，外耳畸形的產(chǎn)前診斷率為8.04%（23/286），明顯低于出生7 d內(nèi)的診斷率19.76%（84/425）；多指（趾）的產(chǎn)前診斷率為3.85%（11/286），同樣低于出生7 d內(nèi)的診斷率11.06%（47/425）。先天性膈疝和臍膨出、唐氏綜合征和脊柱裂的產(chǎn)前診斷率分別為5.24%（15/286）、8.74%（25/286）和3.50%（10/286），出生7 d內(nèi)診斷率分別為1.65%（7/425）、1.65%（7/425）和0.47%（2/425），這些嚴(yán)重畸形的產(chǎn)前診斷率遠(yuǎn)高于出生7 d內(nèi)的診斷率。

研究結(jié)果表明，711例出生缺陷兒的活產(chǎn)率為77.22%，死胎死產(chǎn)率為22.50%，出生后7 d內(nèi)死亡率為0.28%。出生缺陷主要的診斷依據(jù)是臨床診斷、超聲診斷或二者聯(lián)合診斷，3年間該診斷依據(jù)占比高達(dá)91.14%，其中超聲診斷所占比例有增大趨勢(shì)，染色體診斷及其他診斷僅占8.86%。見表3。

表3 711例出生缺陷兒的診斷與轉(zhuǎn)歸情況［n（%）］

3 討論

3.1 出生缺陷的發(fā)生水平研究結(jié)果顯示，貴陽(yáng)市云巖區(qū)出生缺陷平均發(fā)生率為313.31?，與浙江?。?04.60?）〔7〕、丹陽(yáng)市（349.70?）〔8〕的出生缺陷發(fā)生率接近，明顯高于2010—2014年貴州省全省的出生缺陷發(fā)生率（129.8?）〔9〕，且遠(yuǎn)高于同期四川?。?50.5?）〔10〕、山西?。?56.1?）〔11〕和柳州市（195.3?）〔12〕的出生缺陷發(fā)生率。分析貴陽(yáng)市出生缺陷發(fā)生率高于全國(guó)多地區(qū)的可能原因?yàn)椋孩儋F州省的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平在全國(guó)范圍內(nèi)比較落后，產(chǎn)前缺陷診斷、干預(yù)水平有限；②貴州省是多民族聚集地，地勢(shì)較高、山地較多，有研究表明，空間分布特點(diǎn)是影響出生缺陷發(fā)生率的一個(gè)因素，在我國(guó)，出生缺陷發(fā)生率隨著緯度的遞增而遞減，由北方向南方逐漸升高〔13-14〕；③現(xiàn)在許多年輕人生活方式不規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)不合理，加之日益嚴(yán)重的環(huán)境污染〔15〕和不斷普及的電子產(chǎn)品都可能影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

3.2 出生缺陷的性別分布本研究中，女嬰出生缺陷發(fā)生率明顯低于男嬰，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致〔16〕。除了受2017—2019年貴陽(yáng)市出生性別比例失調(diào)影響外，考慮主要是男女性染色體核型不同造成的，女性存在2條X染色體，當(dāng)其中一條功能受損時(shí)，另一條可能會(huì)有彌補(bǔ)作用，而男性Y染色體缺乏互補(bǔ)基因，更易受致畸因素影響，因此，加強(qiáng)對(duì)男性遺傳學(xué)的深入研究非常有必要〔17〕。此外，還可能是受到傳統(tǒng)重男輕女思想觀念的影響，如經(jīng)產(chǎn)前診斷輕微畸形的男性胎兒，較多家長(zhǎng)會(huì)選擇繼續(xù)妊娠，若胎兒性別為女性，部分父母可能選擇放棄〔18〕。

3.3 出生缺陷的主要類型貴陽(yáng)市云巖區(qū)出生缺陷類型前5位分別是先天性心臟病、外耳畸形、多指（趾）、唇腭裂和唐氏綜合征，與2020年全國(guó)婦幼衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)結(jié)果相似，其中，先天性心臟病自2005年起一直是我國(guó)圍產(chǎn)兒首位高發(fā)的出生缺陷類型且有逐年上升趨勢(shì)〔19〕。本次調(diào)查研究結(jié)果中，先天性心臟病患兒以房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損為主要類型，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，研究證實(shí)約80%的嬰兒出生后3個(gè)月才形成解剖上的閉合〔20〕，故將動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者納入研究范圍可能是本研究中先天性心臟病發(fā)病率高的原因之一；除此之外，貴陽(yáng)市新生兒先天性心臟病發(fā)生率居高不下還可能與以下原因有關(guān)，一方面，隨著系統(tǒng)彩超的廣泛應(yīng)用和經(jīng)皮血氧飽和度檢測(cè)篩查的應(yīng)用及普及，新生兒先天性心臟病的檢出率有所提高〔21〕；另一方面，由于二孩政策的開放以及越來越多的育齡女性推遲生育年齡，高齡孕婦數(shù)量顯著增加，高齡孕婦機(jī)體抵抗力有所下降、卵巢功能有所衰退，導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降而增大了胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能性〔22〕。因此，繼續(xù)加強(qiáng)高齡孕婦的孕期保健、提倡育齡婦女選擇最佳年齡段生育十分重要。雖然英格蘭北部的相關(guān)研究顯示〔23〕，孕婦高齡與先天性心臟病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均無明顯相關(guān)性，考慮造成差異的原因可能與地理環(huán)境、生活習(xí)慣等因素有很大關(guān)聯(lián)，未來需要進(jìn)一步探索不同地區(qū)先天性心臟病發(fā)病的影響因素。外耳畸形和多指（趾）缺陷的健康危害相對(duì)較小，因此猜測(cè)大多數(shù)孕婦在知曉胎兒有此類缺陷時(shí)仍然選擇繼續(xù)妊娠，這可能是此類缺陷排位比較靠前的原因之一，所以貴陽(yáng)市在出生缺陷防治工作中應(yīng)以這幾類發(fā)生率較高的缺陷類型為工作重心。近年來，尿道下裂的發(fā)生率有升高的趨勢(shì)，這可能與妊娠期高血壓關(guān)系密切。荷蘭一項(xiàng)基于大規(guī)模人群的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)〔24〕，經(jīng)治療或未治療的子癇前期均是尿道下裂的危險(xiǎn)因素，因此妊娠期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的血壓是預(yù)防胎兒尿道下裂畸形發(fā)生的重要手段。唇腭裂、唐氏綜合征、先天性膈疝和臍膨出、脊柱裂都是嚴(yán)重影響外觀或者嚴(yán)重影響生存的缺陷類型，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率均有所下降，尤以唇腭裂和唐氏綜合征發(fā)生率下降最為明顯，分別下降62.45%和81.58%，可能與貴陽(yáng)市開展婚檢、免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查、增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、地中海貧血防控、貧困地區(qū)新生兒疾病篩查等項(xiàng)目密切相關(guān)。此外，產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷創(chuàng)新和普及，促進(jìn)產(chǎn)前診斷水平的提高，越來越多嚴(yán)重的缺陷兒在出生之前被發(fā)現(xiàn)而提前終止妊娠〔25〕，這也可能是嚴(yán)重缺陷類型發(fā)生率降低的原因之一。

3.4 出生缺陷的診斷與轉(zhuǎn)歸本研究中，出生缺陷兒活產(chǎn)率較高，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，而死胎死產(chǎn)率逐年下降，出生缺陷兒的轉(zhuǎn)歸情況較好。與2014年貴州省全省比較〔9〕，產(chǎn)前診斷比例大幅升高，增幅為84.97%，出生后診斷所占比例高且有所上升，提示產(chǎn)前診斷技術(shù)仍不夠完善，存在很大的提升空間。外耳畸形和多指（趾）屬于微小結(jié)構(gòu)畸形，產(chǎn)前超聲檢查時(shí)容易受到胎位、羊水量的影響而漏診，因此，應(yīng)指導(dǎo)孕婦多進(jìn)行散步等活動(dòng)以協(xié)助胎兒宮內(nèi)活動(dòng)，配合多次超聲篩查以提高產(chǎn)前診斷率。臨床診斷和超聲診斷是出生缺陷的主要診斷依據(jù)，染色體診斷和其他診斷技術(shù)應(yīng)用較少。因此，做好貴陽(yáng)市優(yōu)生優(yōu)育工作，最大限度減少出生缺陷兒的出生，改善缺陷兒的預(yù)后，需要繼續(xù)加強(qiáng)孕前優(yōu)生遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作，加大對(duì)無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確和自動(dòng)化的臨床診斷方法研究。

本研究的不足之處是樣本量相對(duì)較小，且缺陷監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)不完善，無法獲得正常圍產(chǎn)兒與缺陷兒的母親年齡、文化水平、民族、家庭收入水平等信息，從而全面評(píng)估出生缺陷的影響因素，因此有必要繼續(xù)完善監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，提高監(jiān)測(cè)能力，在將來研究中增加樣本量，同時(shí)進(jìn)一步識(shí)別出生缺陷的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明，貴陽(yáng)市婦幼健康事業(yè)的發(fā)展仍存在薄弱環(huán)節(jié)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有待完善，出生缺陷防治工作任重道遠(yuǎn)。由于出生缺陷病因復(fù)雜且目前尚無法完全明確〔26〕，出生缺陷防治工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)，因此，堅(jiān)持“防”“治”并舉，加強(qiáng)孕前、產(chǎn)前、產(chǎn)后3個(gè)階段的綜合防治對(duì)策至關(guān)重要。首先，應(yīng)積極完善婚前保障服務(wù)體系，推進(jìn)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目，大力開展優(yōu)生優(yōu)育的宣傳和健康教育工作，加強(qiáng)對(duì)育齡女性出生缺陷知識(shí)的科普工作，同時(shí)提高孕婦孕期自我保健意識(shí)和健康素養(yǎng)；其次，應(yīng)提高專業(yè)技術(shù)人員的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷能力，將高危孕婦作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象并進(jìn)行孕期指導(dǎo)、追蹤和隨訪，提高監(jiān)測(cè)力度，盡可能減少缺陷兒的出生；最后，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后重大缺陷救治工作，特別對(duì)存活下來的嚴(yán)重缺陷兒，應(yīng)做到早期診斷的同時(shí)進(jìn)行及時(shí)的治療與矯正，力求將缺陷危害性降至最低，最大限度提高缺陷兒的生存和生活質(zhì)量。