嚴(yán)璞，周永建，張勇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院泌尿外科，北京1000700

目前臨床中治療前列腺癌的主要方法包括根治性放射治療和前列腺根治性切除術(shù)，但易引發(fā)術(shù)后勃起功能障礙、直腸損傷、尿道損傷等并發(fā)癥[1]。研究表明，采取精準(zhǔn)治療可保留前列腺正常組織，使患者獲得更為理想的預(yù)后[2-3]。局部消融是利用能量使腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆的損傷。冷凍消融治療又稱為“冷凍治療”或“冷凍手術(shù)”，是選擇性原位冷凍或摧毀病變組織的一種手術(shù)方法，在多種疾病的治療中均具有效果，例如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚疾病、前列腺疾病、肛腸疾病、子宮疾病、骨關(guān)節(jié)類疾病等[4-5]。本文就冷凍消融聯(lián)合免疫療法治療前列腺癌的研究進(jìn)展做一綜述。

1 冷凍消融誘發(fā)免疫反應(yīng)

在對前列腺癌進(jìn)行冷凍消融的過程中會導(dǎo)致免疫功能改變，即發(fā)生冷凍免疫反應(yīng)，這為冷凍消融聯(lián)合免疫療法治療前列腺癌提供了理論依據(jù)。采用冷凍消融技術(shù)對腫瘤進(jìn)行滅活，包括以下途徑：細(xì)胞外結(jié)冰形成溶液效應(yīng)、微血管內(nèi)血栓形成、細(xì)胞內(nèi)結(jié)冰以及細(xì)胞死亡[6]。研究表明，靠近冷凍探針的細(xì)胞冷凍速率升高，當(dāng)溫度低至一定程度時，可引起細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，導(dǎo)致細(xì)胞器和細(xì)胞膜損傷，細(xì)胞隨即死亡[7-8]。而未接近冷凍探針的細(xì)胞，其損傷程度雖不及鄰近探針的細(xì)胞，但是當(dāng)細(xì)胞達(dá)到一定的冷凍溫度后，就會導(dǎo)致不可逆的損傷。更遠(yuǎn)的細(xì)胞則會產(chǎn)生可逆性的損傷，即刻的解凍會促使細(xì)胞內(nèi)液體再次進(jìn)入受損的細(xì)胞中，破裂情況會再發(fā)生，再次結(jié)晶產(chǎn)生的剪切力則會進(jìn)一步對腫瘤細(xì)胞造成損傷[9-11]。在對前列腺癌進(jìn)行冷凍消融后，腫瘤壞死組織會釋放大量的腫瘤抗原及細(xì)胞因子，誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）活化，而激活的反應(yīng)則會導(dǎo)致T 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生冷凍免疫反應(yīng)。小鼠實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，冷凍消融可誘發(fā)免疫反應(yīng)[9,12-13]。目前冷凍消融誘發(fā)免疫反應(yīng)的具體機(jī)制尚未明確，但研究表明，在經(jīng)過冷凍消融治療后，血液中的免疫反應(yīng)相關(guān)因子均升高，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、顆粒酶A（granzyme A，GZMA）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10、CD4+、IL-12、IL-4[6]。表明冷凍消融術(shù)可對機(jī)體的免疫微環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)，并促進(jìn)機(jī)體免疫功能的提升，有助于對殘留病灶、復(fù)發(fā)病灶以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行再次殺滅。除了冷凍消融術(shù)之外，其他的消融方式如微波消融、射頻消融等均可以誘發(fā)免疫反應(yīng)，進(jìn)一步提高機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的抵抗能力。

2 前列腺癌的冷凍消融聯(lián)合免疫治療

在世界范圍內(nèi)，前列腺癌的發(fā)病率居所有男性惡性腫瘤的第2 位，在一部分發(fā)達(dá)國家中前列腺癌的發(fā)病率超過肺癌，成為了危害男性健康的禍?zhǔn)?。盡管亞洲國家的前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國家，但近年來其發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢。冷凍消融是直接將細(xì)胞進(jìn)行溶解以及消融，造成細(xì)胞pH 改變以及微血管損傷、脫水進(jìn)而影響腫瘤的生存，壞死的腫瘤將一系列的細(xì)胞因子釋放出來，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的冷凍免疫反應(yīng)。

近年來臨床中常采用經(jīng)皮穿刺冷凍消融治療前列腺癌，冷凍消融后的前列腺癌細(xì)胞會釋放腫瘤抗原，誘導(dǎo)體內(nèi)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗腫瘤反應(yīng)，有利于清除患者體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞。冷凍消融聯(lián)合免疫治療在近年來的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)中均有較大的進(jìn)展。在小鼠實(shí)驗(yàn)中采用冷凍消融聯(lián)合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4）抗體方案，可對前列腺癌細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，使機(jī)體的免疫功能增強(qiáng)，提高前列腺癌的治療效果，并且能夠有效預(yù)防前列腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[14]。程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）和程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）結(jié)合后，可顯著降低T 淋巴細(xì)胞的活性。冷凍消融后出現(xiàn)的“旁觀者效應(yīng)”是指在治療的過程中出現(xiàn)了將損傷擴(kuò)大化的反應(yīng)，這為部分前列腺癌患者在經(jīng)過冷凍消融治療后，肺轉(zhuǎn)移病灶可自行消退提供了理論依據(jù)?，F(xiàn)階段的免疫治療中CTLA4抗體以低劑量伊匹木單抗為主，伊匹木單抗單獨(dú)治療肺癌以及前列腺癌均具有療效，但伊匹木單抗與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，可解除免疫抑制，從而進(jìn)一步提高抗腫瘤免疫反應(yīng)。

2.1 冷凍消融聯(lián)合疫苗治療

在免疫治療中，惡性腫瘤的疫苗是重要的組成部分，DCvax 疫苗是前列腺特異性膜抗原多肽疫苗，其制備流程與Sipuleucel-T 具有相似性。Sipuleucel-T 疫苗是首個應(yīng)用于前列腺癌的疫苗。DCvax 疫苗是在抽取患者的DC 前體后，經(jīng)過成熟和激活后，將前列腺特異性膜抗原制備成個體腫瘤的疫苗，再通過相應(yīng)的輔助性T 淋巴細(xì)胞以及具有細(xì)胞毒性的T淋巴細(xì)胞將抗腫瘤作用發(fā)揮出來。研究表明，應(yīng)用DCvax 疫苗后可使患者獲得部分緩解，皮下注射DCvax 疫苗后，疫苗的總反應(yīng)率得到顯著提高，腫瘤病灶也相應(yīng)縮小[5]。遲發(fā)型的超敏實(shí)驗(yàn)中，將DCvax 疫苗和干擾素作用于患者，具有顯著的療效。以DC為基礎(chǔ)的前列腺癌疫苗不僅僅有DCvax 疫苗，其他以DC 為載體的相關(guān)特異性膜抗原多肽疫苗均能夠?qū)η傲邢侔┑拿庖咧委熖峁┭芯糠较?。腫瘤的免疫治療包括主動治療和被動治療兩種。主動治療是指患者在抗原的刺激下，自身的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的一種抗腫瘤的免疫應(yīng)答，被動治療則是外源性輸注抗腫瘤的免疫效應(yīng)物質(zhì)，疫苗的免疫治療則是幫助患者增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。

2.2 冷凍消融與機(jī)體免疫應(yīng)答

冷凍消融治療惡性腫瘤的機(jī)制主要包括兩個方面：①將細(xì)胞進(jìn)行急速冷凍，冷凍后的細(xì)胞內(nèi)外迅速形成冰晶，在進(jìn)行循環(huán)冷凍后，患者的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)冰晶的溶解狀，并促使腫瘤細(xì)胞破裂及死亡；②在細(xì)胞破裂及包膜溶解后，將腫瘤抗原釋放出來，激發(fā)體內(nèi)的免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子，提高機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫能力。相關(guān)研究中，PD-1抑制劑聯(lián)合冷凍消融治療前列腺癌的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用PD-1 抑制劑或冷凍消融治療[15]。楊伊等[14]采用冷凍消融聯(lián)合CTLA4 抗體治療前列腺癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冷凍消融和免疫檢查點(diǎn)抑制劑具有潛在的協(xié)同抗腫瘤作用，CTLA4 抗體治療會延遲小鼠前列腺癌的生長，接受CTLA4 抗體聯(lián)合冷凍消融治療的小鼠的死亡率較單純接受冷凍消融治療的小鼠明顯下降，提示CTLA4 抗體可顯著增強(qiáng)冷凍消融介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。后續(xù)的研究結(jié)果顯示，CTLA4 抗體聯(lián)合冷凍消融治療可以減緩繼發(fā)性的腫瘤生長，并且引發(fā)相關(guān)的腫瘤排斥反應(yīng)。關(guān)于冷凍消融聯(lián)合免疫治療的療效和安全性，臨床中的證據(jù)并不充分，只有少數(shù)的研究獲得與動物實(shí)驗(yàn)相似的結(jié)果。

3 小結(jié)與展望

不同于以往治療過程中前列腺癌的過度治療，目前針對前列腺癌的治療多采用冷凍消融方案。冷凍消融手術(shù)已成為一項熱門的微創(chuàng)手術(shù)，逐漸發(fā)展成為重要的治療局限性前列腺癌的術(shù)式?？梢灶A(yù)見，在未來前列腺癌的治療過程中，冷凍消融與免疫治療聯(lián)合會成為一個新的方向。但現(xiàn)階段冷凍消融手術(shù)治療前列腺癌還存在較多的問題，需在不斷的研究過程中解決。明確前列腺癌冷凍消融誘發(fā)免疫反應(yīng)的具體機(jī)制并減少手術(shù)治療后的并發(fā)癥是目前需要解決的問題，也是未來探索的方向。