王云浩，丁春陽(yáng)，方洋洋，徐秋旻

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211102

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種少見(jiàn)且極其兇險(xiǎn)的心血管疾病，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛、腹痛或背部疼痛，致死率高[1]。發(fā)病率在不同的研究中差異較大。日本的一項(xiàng)研究顯示，AAD的總發(fā)病率約為79/100 000[2]。瑞典的一項(xiàng)研究顯示，2000—2004年，AAD的總體發(fā)病率約為每年2.4/100 000[3]。一項(xiàng)基于急診患者的臨床研究顯示，A型AAD的發(fā)生率為5.93/100 000～24.92/100 000[4]。中國(guó)缺少類(lèi)似的研究數(shù)據(jù)，但從國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道可以看出，AAD的發(fā)生率越來(lái)越高[5-7]。隨著臨床醫(yī)師對(duì)AAD認(rèn)識(shí)的提高及影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，及時(shí)對(duì)疑似AAD的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查可使大部分AAD獲得明確診斷[8-9]。但存在兩個(gè)問(wèn)題，第一，這些影像學(xué)檢查均具有時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、需轉(zhuǎn)運(yùn)至檢查室及潛在過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，難以于急診第一時(shí)間使用；第二，這些影像學(xué)檢查可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)部分低?；颊叩倪^(guò)度醫(yī)療，從而造成醫(yī)療資源擠兌。因此，近年來(lái)，探索一些較為簡(jiǎn)便的方法具有重要意義，其可用于急診時(shí)快速識(shí)別高?；颊?，從而進(jìn)行針對(duì)性的檢查，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。研究發(fā)現(xiàn)，急性主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（aortic dissection detection risk score，ADDRS）整合了高危易感因素、高危疼痛特征和高危體征等進(jìn)入急診后可迅速獲得的信息，對(duì)AAD具有一定的診斷價(jià)值[10-11]。亦有研究顯示，D-二聚體（D-dimer，D-D）對(duì)AAD也具有一定的診斷價(jià)值，而且可在急診室快速獲得[12-14]。將D-D與ADDRS聯(lián)合使用可能有利于更加準(zhǔn)確地評(píng)估患者發(fā)生AAD的風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析了D-D聯(lián)合ADDRS對(duì)急診AAD患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2021年12月于東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院就診的疑似AAD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）具有胸痛、腹痛、背部疼痛、休克、暈厥等癥狀；（3）急性（≤7天）起病；（4）臨床及影像學(xué)檢查資料完整；（5）有急診D-D檢測(cè)結(jié)果；（6）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、磁共振成像等影像學(xué)檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性創(chuàng)傷；（2）合并惡性腫瘤；（3）孕婦；（4）7天內(nèi)接受過(guò)抗栓（抗凝、溶栓）治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入361例疑似AAD患者。

1.2 急診室床旁D-D水平檢測(cè)

患者于急診室診斷為疑似AAD后立即采集隨機(jī)靜脈血，采用免疫比濁法測(cè)定D-D水平，D-D水平的正常值范圍為0～0.5 mg/L。D-D＞0.5 mg/L為陽(yáng)性，D-D≤0.5 mg/L為陰性。

1.3 急診室床旁ADDRS評(píng)分

ADDRS包含3個(gè)方面：（1）高危易感因素，包括馬方綜合征、主動(dòng)脈疾病家族史、已知的主動(dòng)脈瓣疾病、已知的胸主動(dòng)脈瘤、曾行主動(dòng)脈介入或外科操作；（2）高危疼痛特征，包括突發(fā)疼痛，劇烈難以忍受，撕裂樣、刀割樣尖銳痛，新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音；（3）高危體征，包括動(dòng)脈搏動(dòng)消失或無(wú)脈，四肢血壓差異明顯，局灶性神經(jīng)功能缺失，低血壓或休克[15]。評(píng)分為0～3分，評(píng)分越高表示ADD風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀(guān)察指標(biāo)

從電子病歷系統(tǒng)中提取患者的臨床信息，包括性別、年齡、身高、體重、既往史、不良嗜好、急診化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果。比較兩組患者的D-D水平和ADDRS，分析D-D與ADDRS對(duì)AAD診斷結(jié)果的一致性。以CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同ADDRS時(shí)D-D對(duì)AAD的診斷效能（靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性以Kappa值評(píng)估，0.8＜Kappa值≤1.0為優(yōu)，0.6＜Kappa值≤0.8為良，0.4≤Kappa值≤0.6為中，Kappa值＜0.4為差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

361例疑似AAD患者中，病理檢查結(jié)果顯示，AAD患者82例（AAD組），非AAD患者279例（對(duì)照組）。AAD組中，男性67例，女性15例；年齡49～73歲，平均（53.7±5.1）歲；高血壓70例，糖尿病8例，冠心病5例，吸煙史24例，飲酒史17例。對(duì)照組中，男性218例，女性61例；年齡46～77歲，平均（54.6±4.8）歲；高血壓163例，糖尿病35例，冠心病14例，吸煙史87例，飲酒史72例。兩組患者的高血壓情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者D-D水平、ADDRS的比較

急診室床旁檢測(cè)結(jié)果顯示，AAD組D-D水平及其超過(guò)正常值范圍的患者比例均明顯高于對(duì)照組患者，ADDRS≥1分的患者比例均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者D-D水平、ADDRS的比較

2.3 D-D與ADDRS對(duì)AAD診斷結(jié)果的一致性分析

ADDRS為0分的119例患者中，僅5例患者的D-D水平升高，其中ADD組2例，對(duì)照組3例；ADDRS為1分的190例患者中，82例患者的D-D水平升高，其中ADD組42例，對(duì)照組40例；ADDRS為2分以上的52例患者中，49例患者的D-D水平升高，其中ADD組30例，對(duì)照組19例。一致性分析結(jié)果顯示，D-D水平與ADDRS在A(yíng)DD的診斷中具有較好的一致性（Kappa＝0.407，P＜0.01），符合率為0.679。（表2）

表2 D-D與ADDRS對(duì)AAD診斷結(jié)果的一致性分析

2.4 不同ADDRS時(shí)D-D對(duì)AAD的診斷效能

D-D聯(lián)合ADDRS診斷AAD的效能按照不同ADDRS時(shí)D-D對(duì)AAD的診斷效能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，其對(duì)于A(yíng)DDRS評(píng)分為0～1分的AAD具有較高的靈敏度和特異度。（表3～表4）

表3 不同ADDRS時(shí)D-D檢測(cè)對(duì)AAD的診斷結(jié)果

表4 D-D聯(lián)合ADDRS對(duì)AAD的診斷效能

3 討論

本研究中，在361例急診疑診AAD患者中，最終82例明確診斷AAD，且AAD患者的D-D水平和ADDRS均明顯高于非AAD患者；一致性分析結(jié)果顯示，D-D水平和ADDRS在A(yíng)AD的診斷中具有較好的一致性。兩者聯(lián)合使用時(shí)，D-D對(duì)不同ADDRS時(shí)的AAD均具有較高的靈敏度，同時(shí)對(duì)于A(yíng)DDRS為1分以下的AAD具有較高的特異度。

AAD通常起病較急，主動(dòng)脈內(nèi)血流經(jīng)內(nèi)膜破裂處進(jìn)入血管壁，較高的流體壓力造成血管壁撕裂，患者感到劇烈疼痛，逐漸發(fā)展可累及主要臟器的供血?jiǎng)用}，造成臟器血流中斷而致死[16-17]。因此，AAD的診斷和治療決策必須迅速、準(zhǔn)確[18]。然而，目前臨床常用的金標(biāo)準(zhǔn)診斷方式包括CT血管造影（computer tomography angiography，CTA）、三維重建、核磁共振血管成像，但這些檢查耗時(shí)且不方便，不僅不利于對(duì)AAD患者的緊急救治，還會(huì)造成潛在的搶救風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，如何在急診室床旁快速識(shí)別AAD是目前急診科醫(yī)師較為關(guān)注的問(wèn)題。

ADDRS對(duì)急診室中疑似AAD患者具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。Zaschke等[20]的回顧性研究納入了350例A型AAD患者，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)采用ADDRS可以減少為了明確診斷而造成的外科手術(shù)延誤。然而，后續(xù)的一些研究發(fā)現(xiàn)，ADDRS對(duì)AAD的診斷具有一定的局限性。Nazerian等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，1分以上的ADDRS診斷AAD的靈敏度高（85.7%），但特異度較低（32.7%）。在另外一項(xiàng)研究的139例患者中，超過(guò)75%的患者的ADDRS≥1分，主要是因?yàn)榇蟛糠只颊叽嬖趪?yán)重的疼痛感，但這些患者并未出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，而在非特異性胸痛患者中，由ADDRS評(píng)分結(jié)果驅(qū)動(dòng)的D-D測(cè)試次數(shù)增加了280%，CT主動(dòng)脈造影比率增加了2200%[22]。在A(yíng)AD患病率較低的人群中，Ohle等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，ADDRS≥1分時(shí)對(duì)AAD的敏感度為100%，但特異度僅為12.3%。由于存在上述局限性，有研究逐漸發(fā)現(xiàn)D-D聯(lián)合ADDRS可以顯著提高對(duì)AAD的診斷效能。一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀(guān)察性的研究納入了2014—2016年4個(gè)國(guó)家6家醫(yī)院1850例患者，其中，438例（24%）患者的ADDRS為0分，1071例（58%）患者的ADDRS為1分，341例（18%）患者的ADDRS超過(guò)1分，AAS患者共241例，D-D診斷AAS的靈敏度為96.7%，特異度為64%；294例ADDRS為0分同時(shí)D-D陰性的患者中，AAS患者1例。在924例ADDRS≤1分同時(shí)D-D陰性的患者中，AAS患者3例，提示D-D聯(lián)合ADDRS可對(duì)AAD患者進(jìn)行有效排除[24]，與本研究結(jié)果基本一致。Gottlieb等[25]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，ADDRS≥1分時(shí)，D-D對(duì)AAD診斷的失敗率為0.05%；ADDRS≥2分時(shí)，D-D對(duì)AAD診斷的失敗率為0.1%；ADDRS≥1分可單獨(dú)在患病率較低的人群中篩查AAD；對(duì)于高危人群，D-D與ADDRS聯(lián)合使用可能更有利于及時(shí)識(shí)別AAD患者。

本研究的不足之處：本研究為單中心、回顧性、小樣本研究，病例的差異性導(dǎo)致臨床研究存在病例選擇偏倚；選擇CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查結(jié)果作為診斷ADD的金標(biāo)準(zhǔn)，可能與實(shí)際手術(shù)結(jié)果仍然存在一定的差異。期待未來(lái)開(kāi)展多中心的前瞻性研究，進(jìn)一步觀(guān)察ADDRS聯(lián)合D-D對(duì)AAD的診斷效能。

綜上所述，D-D聯(lián)合ADDRS對(duì)于急性AAD具有較好的診斷效能，可在臨床中適當(dāng)推廣并進(jìn)一步深入研究。