張旭旭，馬蘇美，2

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730000）

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤［1］，約占所有內(nèi)分泌腫瘤的95%。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）是最常見的甲狀腺癌類型，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均在增長［2］。主要是由于各種輔助診斷技術(shù)尤其是高頻超聲的臨床應(yīng)用，以及人們健康意識的提高使得PTC 檢出率明顯上升。借助超聲檢查的影像學(xué)征象可對甲狀腺結(jié)節(jié)進行危險分級，從而有利于臨床管理。隨著臨床對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性需求的提高，僅僅通過分級管理不能很好地滿足臨床需求。細針穿刺（fine needle aspiration ，F(xiàn)NA）是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最常用工具。甲狀腺細胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)是配合FNA 的規(guī)范解讀［3］。由于細胞學(xué)檢測的局限性，約1/3 的甲狀腺結(jié)節(jié)不能確定其良惡性［4］，因此需要借助其他方法輔助鑒別其良惡性。BRAF基因突變是PTC 中突變率較高的一種突變，通過BRAF 突變檢測聯(lián)合FNA 可提高PTC 的診斷率［5］。然而，BRAF基因突變預(yù)測預(yù)后的價值尚存在一定的爭議。本文就目前BRAF基因突變在PTC 中的研究進展進行綜述。

1 BRAF 基因突變的一般特征

BRAF突變是Davies 及其同事于2002 年在惡性黑色素瘤中首次被發(fā)現(xiàn)［6］，隨后在甲狀腺癌中也發(fā)現(xiàn)此突變并被廣泛研究。BRAF基因是原癌基因，該原癌基因編碼絲氨酸/蘇氨酸激酶BRAF，屬于RAF 蛋白激酶家族的一種，是絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號級聯(lián)的細胞內(nèi)效應(yīng)物，有助于將信號從細胞外傳遞到細胞核。這種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路稱為MAPK 通路，對生長和細胞增殖、分化、細胞運動和凋亡具有重要意義［7］，是與人類腫瘤相關(guān)的最重要的致癌信號通路之一。BRAF V600E 突變是甲狀腺癌最常見的突變位點，其突變后導(dǎo)致所表達蛋白質(zhì)中第600 位的纈氨酸（V）轉(zhuǎn)換為谷氨酸（E）。BRAF V600E 突變與PTC 密切相關(guān)，其在甲狀腺癌中突變率差異較大。以往的研究表明，在甲狀腺癌中BRAFV600E的突變率從29%到83%不等［8］，與西方國家相比，亞洲國家似乎具有更高的突變率［9，10］，這可能與碘攝入量的差異［11］、人種等因素相關(guān)。

2 BRAF 基因突變的檢測方法

檢測BRAF 狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)是通過桑格測序或二代基因測序?qū)M織直接進行突變檢測。雖然直接測序準(zhǔn)確、直觀，但是價格較高、操作繁瑣、費時費力，不利于在臨床推廣。此外，還有基于BRAF基因表達蛋白產(chǎn)物的免疫組化法和基于聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的（polymerase chain reaction，PCR）間接檢測方法。有研究納入72 例術(shù)后福爾馬林固定石蠟包埋的標(biāo)本，通過抗BRAFV600E 抗體的免疫組化方法和桑格測序評估突變狀態(tài)的價值表明，免疫組化法是種高敏感性、高特異性和準(zhǔn)確性的方法，在常規(guī)病理學(xué)實驗室有較高的應(yīng)用價值［12］。不過，在術(shù)前FNA 穿刺標(biāo)本中，與基因測序的方法相比，在細胞涂片上直接應(yīng)用免疫組化的方法時有較高假陽性的風(fēng)險［13］。Kim 等［14］通過實時PCR 的方式檢測BRAF 突變與二代測序相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實時PCR 檢測BRAF V600E 突變與二代基因測序有著相似的診斷敏感性和特異性，并且實時PCR 的檢測方法更為方便快捷，而且需要模板DNA 的濃度也較直接測序更低。因此，通過PCR 檢測BRAF V600E 突變對臨床具有較高的應(yīng)用價值。

3 BRAF 基因突變與PTC 侵襲性的關(guān)系

由于甲狀腺癌的過度診治問題日益突出，通過尋找有關(guān)侵襲性的危險因素預(yù)測PTC 患者的預(yù)后仍在積極探索。找到一種或幾種生物標(biāo)志物來特異性識別惡性腫瘤對臨床具有十分重要的意義。在甲狀腺癌中，目前最有前途也最有爭議的生物標(biāo)志物之一是BRAFV600E 基因突變。 由于BRAFV600E 突變具有較高的特異性（99%）和較高的陽性預(yù)測值［15］，通過聯(lián)合評價甲狀腺結(jié)節(jié)BRAFV600E 突變狀態(tài)，有助于提高PTC 診斷率，減少不必要的診斷性手術(shù)［5，16］。然而，目前通過檢測BRAF V600E 基因突變鑒別PTC 侵襲性病理特征尚存在一定爭議。一些研究表明，BRAF V600E基因突變與PTC 的甲狀腺外侵犯病理特征、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)等相關(guān)［8，17-19］，是PTC 不良預(yù)后的獨立危險因素。此外，Wang 等［20］在一項多中心回顧性研究中表明，在存在BRAF V600E 基因突變的患者中，男性是PTC 不良臨床預(yù)后的獨立危險因素。然而，這些發(fā)現(xiàn)卻沒能在不同國家的研究中被重復(fù)驗證［21-23］。BRAF 突變確定與PTC 具有一定的相關(guān)性，但是據(jù)此說明其在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)等中有較高的臨床應(yīng)用價值可能會存在一定誤差，根據(jù)BRAFV600E 突變狀態(tài)制定手術(shù)方法是否能夠改善臨床預(yù)后還有待進一步驗證。

4 BRAF 和TERT 基因突變共存與PTC 侵襲性的關(guān)系

由于單獨BRAF基因突變檢測可能存在的局限性，腫瘤的發(fā)生也是多基因參與的過程。因此，有研究希望聯(lián)合PTC 相關(guān)的其他突變，共同預(yù)測PTC 患者的預(yù)后。端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase ，TERT）啟動子突變與甲狀腺癌的相關(guān)性已被證實［24］。TERT 是端粒酶的催化蛋白亞基，它有著維持染色體的完整性和基因組穩(wěn)定性的功能［25］。端粒酶在生殖細胞和干細胞中有較好表達，而在體細胞中被抑制。當(dāng)發(fā)生TERT突變時，可使細胞獲得無限增殖的潛力而導(dǎo)致癌癥的發(fā)生［26］。Lee 等［27］的研究結(jié)果表明與TERT 啟動子和BRAF V600E 兩種突變均為陰性的組相比，兩種突變同時存在的情況與老年和更晚的腫瘤分期顯著相 關(guān)。Trybek 等［28］通 過 對568 名PTC 患 者 的 嚴 格監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)BRAFV600E 和TERT突變共存的PTC 患者與較差的預(yù)后和臨床病程相關(guān)，并且可能有助于預(yù)測較差的治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)和較差的預(yù)后。因此，BRAFV600E 和TERT 啟動子突變可以增強PTC 侵襲性的作用機制被研究。其中一種猜想是與BRAF 突變誘導(dǎo)上調(diào)幾種ETS 轉(zhuǎn)錄因子，TERT啟動子突變可能通過創(chuàng)建ETS 結(jié)合位點并增加TERT 表達啟動癌變有關(guān)。BRAF V600E 突變激活的分子通路通過TERT 啟動子突變或TERT 表達進一步增強。通過這種兩種突變同時存在的協(xié)同作用增強了癌結(jié)節(jié)的侵襲性［29］。還有一種猜想是BRAF V600E/MAP 激酶通路磷酸化并激活FOS，F(xiàn)OS 作為轉(zhuǎn)錄因子與GABPB 啟動子結(jié)合使GABPB 表達增加，驅(qū)動GABPA-GABPB 復(fù)合物形成，后者選擇性結(jié)合并激活突變TERT 啟動子，上調(diào)TERT 表達。升高的TERT 作為一種腫瘤蛋白，有力地促進了癌細胞的侵襲行為和腫瘤的發(fā)展［30］。兩種猜想均與協(xié)同作用相關(guān)，最終導(dǎo)致TERT 表達增加。就目前研究現(xiàn)狀分析，同時檢測到BRAF V600E 和TERT 啟動子突變預(yù)示著較差的臨床預(yù)后，有助于更好地對甲狀腺癌患者進行治療。除TERT 啟動子突變外，BRAF 突變聯(lián)合PIK3CA 突變、TP53突變、AKT1 突變亦與PTC 的侵襲性行為相 關(guān)［15，31］。Colombo 等［32］通 過 對208 例PTC 患 者 同時檢測19 種常見的基因改變，通過基因組背景分析表明，精確地進行甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層不能依賴單一基因的改變，突變密度和遺傳異質(zhì)性對臨床特征和疾病結(jié)果也有著很大影響。Lee 等［33］通過選定的高復(fù)發(fā)風(fēng)險PTC 患者進行多種基因檢測，同樣發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者有一個以上的遺傳變異。

然而，來自日本庫瑪醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，因PTMC 發(fā)生進展而放棄主動監(jiān)測病例轉(zhuǎn)化手術(shù)的病例中，BRAF基因突變在穩(wěn)定疾病組（61%）、腫瘤增大組（70%）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（80%）之間沒有顯著差異。這些出現(xiàn)進展的病例中沒有1 例呈TERT 啟動子基因突變陽性［34］。似乎出現(xiàn)進展的PTMC 并不會同時存在BRAF突變和TERT突變。不過這可以用最新提出的自限性癌癥的概念解釋。自限性癌癥是日本教授基于以下3 點而提出的甲狀腺癌自然史的概念［35］，并且認為自限性癌癥是真正惡性的，但不會發(fā)展為致死的癌癥。第一，多項研究表明預(yù)防性切除PTMC 不會改變死亡率。第二，因PTMC 也具有增殖和轉(zhuǎn)移的能力，但不會因此而發(fā)展成為致死性癌癥。第三，乳頭狀癌在年輕人中的高發(fā)病率提示甲狀腺癌的最初發(fā)病可能發(fā)生在嬰兒期。根據(jù)自限性癌癥的概念，這些出現(xiàn)進展的病例可能還是自限性甲狀腺癌，而不是致死性的甲狀腺癌。目前研究認為腫瘤的發(fā)生是多因素作用，多基因參與并經(jīng)多階段發(fā)展共同作用的結(jié)果，而基因的表達亦是表達產(chǎn)物在細胞內(nèi)或細胞間相互作用的過程。而BRAF 和TERT 基因突變共存可能是發(fā)展為致死性甲狀腺癌的一個開關(guān)。目前研究之所以對BRAFV600E 評價PTC 患者預(yù)后的價值存在爭議，可能與除BRAFV600E 之外的基因變異未被檢測有關(guān)。再者，BRAF 在PTC 中的突變率約為29%～83%［8］，而PTC 術(shù)后的患者20 年生存率可達99%［36］。這種差異也證明單獨BRAF 基因突變不太可能是預(yù)測PTC 不良預(yù)后的預(yù)測因素。因此，僅通過BRAF 一種基因突變來預(yù)測PTC 具有侵襲性特征并不可靠。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的BRAF 突變基因檢測可用于輔助提升甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷。然而，BRAF V600E 突變在評價PTC 侵襲性的價值上尚有一定爭議，這可能與潛在的基因變異未被檢測有關(guān)。因此，為了降低過度診治對患者的不利影響，和推動精準(zhǔn)醫(yī)療和個體化治療的發(fā)展，未來還需要更深入的研究，使患者更多地受益。

作者貢獻度說明：

張旭旭：課題實驗研究的執(zhí)行人，收集課題病例資料，完成數(shù)據(jù)分析及論文初稿的寫作；馬蘇美：項目的構(gòu)思者及負責(zé)人，指導(dǎo)實驗設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、論文寫作與修改。兩位作者都閱讀并同意最終的文本。