楊孜

不要忽視更不能漠視涉及多醫(yī)療學(xué)科以及醫(yī)療輔助領(lǐng)域由異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)導(dǎo)致的早期妊娠孕產(chǎn)婦死亡。與EP相關(guān)的孕婦危重癥和孕產(chǎn)婦死亡不僅僅涉及婦產(chǎn)科，也會(huì)涉及內(nèi)外科、急診科，還會(huì)涉及到影像科，在轉(zhuǎn)運(yùn)中會(huì)涉及院內(nèi)轉(zhuǎn)診，還會(huì)涉及醫(yī)院間轉(zhuǎn)診，也會(huì)涉及院前急救領(lǐng)域；存在的問題不僅是危急重癥的救治和生命復(fù)蘇，存在更多的問題是在整個(gè)醫(yī)療過程中一系列誤診和漏診，涉及到最基本和基礎(chǔ)的也是最關(guān)鍵的醫(yī)療問題。

1 EP與孕產(chǎn)婦死亡

“孕產(chǎn)婦死亡”是婦產(chǎn)科業(yè)內(nèi)再熟悉不過的專業(yè)術(shù)語，僅從字面看不難理解，而其內(nèi)涵不僅在其他學(xué)科就是在婦產(chǎn)科業(yè)內(nèi)也并非人人明了。孕產(chǎn)婦死亡概念限定的是包含任何妊娠部位和任何妊娠時(shí)間發(fā)生的與妊娠或處理相關(guān)或因其加重導(dǎo)致的死亡。

EP也稱宮外孕，是常見的婦產(chǎn)科急癥和急腹癥。談到EP，就要談?wù)`診漏診，還要談嚴(yán)重內(nèi)出血或嚴(yán)重并發(fā)癥，這些都是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡更是早孕期孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。曾有報(bào)道美國(guó)妊娠相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡大約5%為早孕期死亡，EP導(dǎo)致的早孕死亡占妊娠相關(guān)死亡3%[1]。孕產(chǎn)婦死亡還分直接和間接死亡因素。直接因素是指直接由產(chǎn)科因素如產(chǎn)科并發(fā)癥、分娩或產(chǎn)褥期疾病引起的孕產(chǎn)婦死亡，可以是人為干預(yù)不當(dāng)、醫(yī)療處理疏漏和治療不當(dāng)或不正確引起。似乎更與產(chǎn)科密切相關(guān)，也是產(chǎn)科最能提升到預(yù)防層次來談的因素。間接因素是指非產(chǎn)科因素直接引起的孕產(chǎn)婦死亡，多指由既往存在的疾病等病理狀況，在妊娠期間母體已經(jīng)不能適應(yīng)妊娠機(jī)體變化從而衍變加重發(fā)生死亡，由此看來，EP涉及到多學(xué)科醫(yī)療和管理。不過，在進(jìn)行監(jiān)察審理中，孕產(chǎn)婦死亡又有“pregnancy-associated death(妊娠相關(guān)死亡，國(guó)內(nèi)也有譯著翻譯為妊娠有關(guān)死亡)”，說的是無論任何原因，妊娠或妊娠后1年內(nèi)的死亡，且無論妊娠時(shí)間和妊娠部位。還有“pregnancy related death(妊娠有關(guān)死亡，國(guó)內(nèi)也有譯著譯為妊娠相關(guān)死亡)”，講的是包括妊娠并發(fā)癥、妊娠引發(fā)的一系列事件、妊娠生理和病理變化使非妊娠引起的病癥惡化導(dǎo)致死亡。且不談國(guó)內(nèi)譯著如何翻譯“有關(guān)”與“相關(guān)”詞語，最好看術(shù)語描述之內(nèi)涵，也就會(huì)明了與孕產(chǎn)婦相關(guān)的死亡涉及到任何時(shí)段妊娠，涉及到任何部位妊娠，也涉及到醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)，還有妊娠引發(fā)的相關(guān)的抑或有關(guān)的一系列被牽扯到此領(lǐng)域之內(nèi)的問題以及事件。

EP多以急腹癥表現(xiàn)，但并不是疑難雜癥，診斷和治療都不需高精尖技術(shù)。婦產(chǎn)科醫(yī)師處理了太多急危重癥或疑難病癥，也許有些醫(yī)生可能對(duì)EP自譽(yù)為輕車熟路或談來輕描淡寫，但是，當(dāng)某個(gè)醫(yī)院、某個(gè)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)、某個(gè)地區(qū)，EP導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡接連不斷，連年占有相當(dāng)比例，在年孕產(chǎn)婦死亡中甚至十之有一或有二占比時(shí)，EP與孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)的冷冰冰數(shù)字也不能不讓人怵目驚心。

2 如何解析EP

受精卵種植到正常子宮腔外時(shí)就會(huì)發(fā)生EP，占所有妊娠1%～2%，大部分異位事件是發(fā)生在盆腔內(nèi)，超過98%受精卵植入于輸卵管內(nèi)為輸卵管EP，也與較高母體危重癥發(fā)病率和死亡率相關(guān)。對(duì)生育年齡或妊娠婦女、對(duì)有危險(xiǎn)因素和孕早期有腹痛或陰道出血癥狀的婦女進(jìn)行及時(shí)警覺和評(píng)估是發(fā)現(xiàn)EP基本要點(diǎn)，主要診斷方法包括經(jīng)陰道超聲輔以血清人絨毛膜促性腺激素(hCG)測(cè)定以及一系列及時(shí)的追查和整體分析。

非輸卵管EP可發(fā)生在卵巢、宮頸、間質(zhì)、大網(wǎng)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕，還有宮內(nèi)外同時(shí)妊娠(heterotopic pregnancy，HP，指同期一個(gè)妊娠囊植入子宮內(nèi)，另一個(gè)妊娠囊植入子宮外)。RCOG曾對(duì)EP部位和流行狀況進(jìn)行總結(jié)：輸卵管為1/80，宮頸<1/800，剖宮產(chǎn)瘢痕約1/2 000，輸卵管間質(zhì)部大約為1～7/1 000，宮角部1/76 000，卵巢1～4/10 000，腹腔妊娠在 1～2/10 000不定，在輔助生殖技術(shù)中HP則高于1～2/10 000[2]。EP病因仍不確定。已知的風(fēng)險(xiǎn)因素包括盆腔炎病史、以往或現(xiàn)時(shí)存在的沙眼衣原體感染、吸煙、既往EP、既往腹部或盆腔手術(shù)以及宮內(nèi)避孕，還有生殖技術(shù)體外受精助孕。尤其在輔助生殖受孕中還有多見的宮內(nèi)外同期妊娠的HP[3]。雖然潛在的病因和病原體尚未完全清楚，但查不到風(fēng)險(xiǎn)因素并不等于不會(huì)發(fā)生EP，臨床要注意警覺和及時(shí)鑒別診斷并在頭腦中繃緊這根弦。 此外，EP臨床表現(xiàn)很寬泛，可從完全沒有癥狀到嚴(yán)重循環(huán)衰竭。除了有或沒有輕微腹痛和淋漓陰道出血，還可以表現(xiàn)急性腹痛或胃腸道癥狀，也有頭暈或昏迷、有休克或心跳呼吸停止。在確認(rèn)或排除EP之前，對(duì)所有育齡婦女需要鑒別。雖然陰道超聲掃描提供了較高診斷價(jià)值，但受到儀器質(zhì)量、操作者技術(shù)、操作者判定主觀性等諸多因素影響，存在一定誤診率及漏診率。有時(shí)宮腔內(nèi)出現(xiàn)包裹性積液或積血，超聲圖像可能呈現(xiàn)宮內(nèi)“假孕囊”像，與早期宮內(nèi)孕囊難以區(qū)分[4]。要清楚意識(shí)到超聲診斷并非100%準(zhǔn)確，在陰道超聲診斷不明確者更要結(jié)合hCG檢測(cè)以及追查并結(jié)合個(gè)案整體情況分析為宜。血清孕酮水平對(duì)預(yù)測(cè)EP幫助不大，hCG低于最佳水平或基本靜止不變要注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和鑒別EP。

3 EP導(dǎo)致的母體危重癥威脅到生命

雖然有人認(rèn)為發(fā)達(dá)國(guó)家在孕產(chǎn)婦和生殖健康方面取得重大進(jìn)展，但EP仍然是孕產(chǎn)婦死亡重要原因，更有報(bào)道占早孕期孕產(chǎn)婦死亡75%[5]。EP對(duì)生命的威脅主要是破裂引發(fā)的一系列問題。EP帶來的直接問題是妊娠部位破裂導(dǎo)致嚴(yán)重出血，隨之而來是母體危重癥以及救治問題。若用加拿大圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Canadian Perinatal Surveillance System)制定的疾病清單確定母體危重癥狀況，包括病死率較高情況(如敗血癥)，以及器官衰竭(如急性腎衰竭等)，或?qū)е虏涣冀Y(jié)局(如子宮切除術(shù))[6]。而 Lisonkova等[7]在其對(duì)華盛頓住院EP與母體危重癥和死亡率關(guān)系時(shí)間趨勢(shì)研究時(shí)，按美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的分類列出母體危重癥(Severe maternal morbidity)：① 需要輸血或其他血液制品的大出血；② 敗血癥；③ 子宮切除術(shù)；④ 需要機(jī)械通氣等生命救治處置；⑤ 其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括呼吸系統(tǒng)疾病(如呼吸驟停)、血栓栓塞(如深靜脈血栓形成)、腦血管疾病(如腦靜脈血栓栓塞、顱內(nèi)出血)、急性心臟疾患(如急性心肌梗死、心臟驟停、心力衰竭)、腎或肝衰竭，由麻醉和外科干預(yù)致休克和并發(fā)癥(例如麻醉引起的休克、心臟和肺部并發(fā)癥)。上述這些嚴(yán)重狀況無不威脅生命，無不損害健康，由EP破裂導(dǎo)致的母體危重癥不容輕視。

雖然EP者進(jìn)入醫(yī)院后已經(jīng)為危重癥，或進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展到危重癥可能導(dǎo)致死亡，需要多學(xué)科緊急協(xié)同救治，而在進(jìn)入醫(yī)院前，更有可能存在母體危重癥的發(fā)生發(fā)展以及死亡。周轉(zhuǎn)于門急診還有各科室間的誤診漏診、延誤處理以及學(xué)科間的脫節(jié)，整個(gè)醫(yī)療過程中存在的問題都應(yīng)該是需要關(guān)注的癥結(jié)和關(guān)鍵[8]。姑且不談個(gè)體EP發(fā)病原因和影響因素，只看在個(gè)體發(fā)生EP后的臨床診療過程中能不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置，就是避免發(fā)生破裂，避免大出血，避免救治延誤、避免發(fā)生危重癥的各個(gè)癥結(jié)點(diǎn)，是改善EP結(jié)局的臨床關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如能減少或避免誤診漏診、如能及時(shí)干預(yù)和正確處置、如能適時(shí)轉(zhuǎn)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)中正當(dāng)處置，或許可以避免母體危重癥發(fā)生，避免孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生。一個(gè)理想妊娠沒了，可希望下一次理想妊娠；一個(gè)孕育妊娠的生命沒有了，下一次的機(jī)會(huì)徹底泯滅。

4 EP母體健康和生命威脅涉及各級(jí)醫(yī)院和院內(nèi)院外

關(guān)于EP孕產(chǎn)婦死亡研究更多是基于醫(yī)院研究，易于獲得的數(shù)據(jù)在入院后(in patient)，很難獲得于院外(out patient)或基層或社區(qū)，很難獲得于群體數(shù)據(jù)，很難獲得于院外不明原因死亡者。準(zhǔn)確的妊娠診斷、準(zhǔn)確的EP診斷、準(zhǔn)確的院內(nèi)和院外數(shù)據(jù)梳理、準(zhǔn)確的病例上報(bào)、足夠的尸檢報(bào)告都是影響各國(guó)家或地區(qū)對(duì)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)察數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。即便三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在著EP帶來的問題。2021年Anyanwu等[9]就對(duì)岡比亞的三級(jí)醫(yī)院EP情況進(jìn)行總結(jié)，EP發(fā)生率為0.2%，當(dāng)提到涉及一些國(guó)家EP發(fā)生率，認(rèn)為存在世界范圍內(nèi)差異。在發(fā)達(dá)國(guó)家EP發(fā)病率很低，如英國(guó)和美國(guó)分別為0.01%和0.02%[10-11]。雖然發(fā)病率的巨大差異可能被歸因于生殖道疾病感染程度和避孕措施。但文化和宗教原因會(huì)阻礙了尸檢，也不能排除許多早孕婦女可能死于未確診的EP[9]。來自非洲地區(qū)三級(jí)醫(yī)院的研究不能不啟迪我們思考一下中國(guó)廣闊地域下的醫(yī)療差異問題，無論何處何地，醫(yī)院內(nèi)外以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是防EP早孕期孕產(chǎn)婦危重癥和死亡不可忽視地帶。

大部分EP報(bào)告時(shí)為破裂，提示了存在誤診或漏診致診斷或處置較晚，還有與妊娠群體基本健康知識(shí)欠缺、與貧困地區(qū)求醫(yī)路途較難致住院延遲，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治條件有限如無法獲得足夠血源，還有對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥救治條件有限或不當(dāng)、轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的各種問題等等，都有可能導(dǎo)致診斷延遲、處置延遲和急救延遲。這些問題遍布在世界各地[12]。誠(chéng)然，發(fā)病率是一方面，相關(guān)的死亡是又一方面；也許發(fā)病成因是一方面研究課題，防范發(fā)生是又一方面臨床課題；也許研究治療方法是一方面問題，而如何避免臨床誤診漏診和避免延誤處理以及避免破裂致嚴(yán)重出血和孕產(chǎn)婦死亡更是一方面真實(shí)臨床世界腳踏實(shí)地的課題，是擺在各級(jí)醫(yī)務(wù)人員面前亟待提升和解決的課題。

5 誤診和延誤是EP診療過程中基本醫(yī)療問題

5.1 誤診是基本問題涉及各個(gè)學(xué)科

誤診是EP延誤救治和導(dǎo)致死亡最基本的關(guān)鍵問題。對(duì)于EP來說，如果能及時(shí)做出診斷，或發(fā)現(xiàn)并處理在破裂之前，哪怕是處理行動(dòng)始于嚴(yán)重出血尚未引發(fā)危重癥時(shí)，都有機(jī)會(huì)避免發(fā)生母體危重癥,挽救母體生命。EP雖常見，可以通過超聲掃描和hCG的測(cè)定和適時(shí)追查做到早診斷，可以通過藥物或手術(shù)獲得治療，死亡是可避免的。但是，如果醫(yī)患雙方無此意識(shí)和警覺，或不能及時(shí)采取診療措施，EP的誤診和延誤將會(huì)是各地和各級(jí)醫(yī)院在臨床中擺脫不掉的陰影。

對(duì)于早孕者，不僅要做出妊娠診斷，還要及時(shí)鑒別EP。要知道，EP不僅會(huì)帶來母體遠(yuǎn)期如生育能力低下或盆腔疼痛等問題，最關(guān)鍵是每一次EP都會(huì)使妊娠者面臨嚴(yán)重病癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)來自腹腔內(nèi)出血及其嚴(yán)重并發(fā)癥或與其診治延誤相關(guān)的并發(fā)癥。曾經(jīng)來自MBRRACE-UK (Mothers and Babies Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK)的報(bào)告，也報(bào)道幾乎5%的孕產(chǎn)婦死亡與EP直接相關(guān)。在死于EP的9例婦女中有5例從未被考慮到EP[13]。國(guó)內(nèi)有對(duì)EP誤診分析，報(bào)道的26例反復(fù)在外院和該院就診，以急性胃炎、腹痛原因待查、貧血、急性腎功能衰竭、失血性休克、昏迷原因待查等誤收入內(nèi)科，歷經(jīng)止血、抗休克、抗炎、輸血等綜合治療未見效果且腹痛加重時(shí)，急轉(zhuǎn)婦科手術(shù)，術(shù)中確診EP破裂[14]。發(fā)生這樣的誤診漏診不得不考慮作為急腹癥或休克或昏迷等為首發(fā)表現(xiàn)的EP，不要把思路僅局限在內(nèi)科疾病，對(duì)于生育年齡婦女都要鑒別EP。臨床也見到有對(duì)EP休克只是從心源性或感染性休克查找原因而忽視了內(nèi)出血性抗休克的勘察和處置。讓我們看到不僅要在臨床思維和基本鑒別能力方面提升，也涉及基本快速診斷方法的掌握。即便有些醫(yī)院可能夜間沒有超聲醫(yī)師在，腹腔穿刺也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血，這種簡(jiǎn)便易行快速的診斷方法，適用地域?qū)拸V，不要被輕易丟棄。對(duì)于破裂者，基本查體的觸診、移動(dòng)性濁音叩診就是結(jié)合整體表現(xiàn)從休克者提供腹腔穿刺指征并及時(shí)獲得內(nèi)出血的手段。臨床醫(yī)生不要只會(huì)依賴影像儀器的幫助才會(huì)診斷疾病。有的醫(yī)生甚至同時(shí)開出B超加CT兩種申請(qǐng)單，現(xiàn)在也確實(shí)有醫(yī)生還會(huì)開出MR掃描用以鑒別或排查EP者。可見，不僅要提升病例分析能力，還要有避免過度檢查意識(shí)。雖然使用CT或MR者可能會(huì)道出宮內(nèi)外超聲影像不清的“苦衷”，但最終還不是由追查超聲和hCG獲得明確診斷。對(duì)于早期或未破裂者動(dòng)態(tài)追查及結(jié)合陰道或腹部超聲和hCG檢測(cè)能明顯提高EP診斷靈敏度和特異度，而且優(yōu)于三者單獨(dú)應(yīng)用，更優(yōu)于不做嚴(yán)密追查者。

Wang等[3]曾于2014年報(bào)道體外受精-胚胎移植后EP和EP誤診或延遲診斷情況，有12.9%因最初誤診或延遲診斷而發(fā)生EP破裂。對(duì)于人工助孕者尤其多卵移植者，在早孕期的超聲掃描不能只看宮內(nèi)不看宮外。其實(shí)早孕超聲掃描都要宮內(nèi)外同時(shí)檢查，不僅只查妊娠還要查看盆腹腔有無其他病理問題。

其他也有將EP破裂誤診為急性闌尾炎的，也有與卵巢黃體破裂相混淆的，也有與稽留流產(chǎn)混淆而導(dǎo)致誤吸的。可以說EP的誤診率一直高居不下，不同文獻(xiàn)報(bào)道可在3%～60%不等，這種差異顯示出誤診EP涉及因素很多，涉及臨床過程很廣。

5.2 誤診后一系列救治延誤是更進(jìn)一步的基本問題

EP誤診不僅涉及多種學(xué)科，涉及臨床全過程和相關(guān)領(lǐng)域的多因素和多環(huán)節(jié)，而且誤診后發(fā)生危重癥的急救延遲更進(jìn)一步威脅到生命。有報(bào)道輸卵管EP伴嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血誤診率可以高達(dá)21%，也有報(bào)道誤診率為11%，沒有嚴(yán)重腹腔出血?jiǎng)t為2%[8,15]。兩項(xiàng)研究都是對(duì)超聲掃描錯(cuò)誤解讀后發(fā)生的誤診。超聲掃描對(duì)各類伴有或不伴有腹腔內(nèi)出血EP的診斷還有提升空間。超聲診斷不會(huì)是百分之百準(zhǔn)確，臨床醫(yī)生也不要單純依賴儀器，要會(huì)結(jié)合血hCG作出判斷，對(duì)于未破裂者也要學(xué)會(huì)做及時(shí)追查。伴有腹腔內(nèi)出血時(shí)情形更復(fù)雜，所以誤診率較高，如果不能及時(shí)鑒別EP問題而是考慮其他的疾病，就有可能延誤診斷并隨之喪失正確急救的處理時(shí)機(jī)。各種情形誤診和正當(dāng)治療延遲將為EP破裂和大量出血提供發(fā)生發(fā)展時(shí)間，也隨之增加危重癥發(fā)生從而威脅生命。對(duì)于腹腔內(nèi)出血的診斷和救治延誤也滯后了后續(xù)正確診斷時(shí)間以及后續(xù)正確處理時(shí)機(jī)，一系列滯后都有可能與孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)。

EP母體危重癥發(fā)生是多因素的，救治措施延遲是多方面的，包括患者對(duì)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)和醫(yī)護(hù)人員及時(shí)診斷，還有良好的護(hù)理也是問題之一。由不合格護(hù)理率導(dǎo)致的死亡仍然居高不下，不合格護(hù)理與診斷和治療延遲問題不容小覷[15]。群體教育和基本醫(yī)學(xué)常識(shí)普及是未來多領(lǐng)域宣傳需求[16]。臨床也有胃癌伴盆腹腔轉(zhuǎn)移誤診為EP[17]。僅有警覺性還不夠，著眼點(diǎn)不能管狀視野還要有反向思維能力，歸結(jié)一點(diǎn)就是要全面看問題。

5.3 院前救治和群體自我保健不容忽視

院前問題還突出表現(xiàn)在與醫(yī)療相關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)問題。急救轉(zhuǎn)運(yùn)是由家庭到醫(yī)院、由醫(yī)院到醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)延遲或途中緊急處置不當(dāng)都有可能成為延誤診治時(shí)機(jī)關(guān)鍵所在。這也是EP導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡案例審查中存在較多的院前問題。轉(zhuǎn)運(yùn)是環(huán)環(huán)相扣環(huán)節(jié)，院內(nèi)各個(gè)層面轉(zhuǎn)運(yùn)，由急診室到手術(shù)室的時(shí)機(jī)和過程、由其他科室到婦產(chǎn)科室的時(shí)間和過程，無不是銜接點(diǎn)，都有改善空間，各環(huán)節(jié)都值得審查[2]。

社會(huì)保健、家庭保健和自我保健需要緊密銜接。即使不存在EP常見危險(xiǎn)因素，通過普及教育和鼓勵(lì)妊娠婦女在EP癥狀早期就診都可以幫助及早發(fā)現(xiàn)EP，醫(yī)務(wù)人員從警覺和鑒別診斷提升早診斷和早處置能力，做到環(huán)環(huán)相扣無縫銜接(seamless)診治，以期降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。整個(gè)醫(yī)療過程包括群體教育、包括院前轉(zhuǎn)運(yùn)和轉(zhuǎn)院過程，包括各個(gè)學(xué)科警覺和協(xié)作，要解決EP與早孕期孕產(chǎn)婦死亡問題需要全方位提高。

6 如何降低EP致早期妊娠孕產(chǎn)婦死亡率

EP發(fā)病率伴隨生殖需求有所增加，盡管診斷和治療領(lǐng)域也在不斷進(jìn)展，但母體危重癥及死亡威脅始終存在。影響因素是多方面的，囊括整個(gè)醫(yī)療過程中也涉及多學(xué)科和范疇，有提高整體救治水平的空間，改善也需要全方位。

EP的病因不是很清楚，雖有某些發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素，但無風(fēng)險(xiǎn)因素也可能發(fā)生EP。診斷手段雖有陰道超聲掃描并結(jié)合血hCG測(cè)定，但要注意動(dòng)態(tài)追查，尤其對(duì)于非輸卵管EP更要不懈追查；對(duì)育齡群體要注意鑒別診斷；普及EP意識(shí)和癥狀的群體教育，包括妊娠婦女和家庭成員、包括各科室醫(yī)生。

EP是由婦產(chǎn)科病灶隨時(shí)發(fā)展到學(xué)科跨界的“定時(shí)炸彈”。如果說內(nèi)外婦兒各成體系，婦產(chǎn)科內(nèi)又有婦、產(chǎn)、生殖以及計(jì)劃生育的分門別“立”，EP可以跨越這些科與門，嚴(yán)重并發(fā)癥更是涉及各個(gè)重要靶器官和威脅生命；診斷和處置是基本醫(yī)療技能而不需高精尖技術(shù)，而搶救嚴(yán)重病癥和生命時(shí)會(huì)動(dòng)用復(fù)雜和高級(jí)搶救措施；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都可駕輕就熟，但也會(huì)馬失前蹄，這就需要腳踏實(shí)地的醫(yī)療基本功，有超聲掃描儀器也不要忘記望觸叩聽診基本技能和簡(jiǎn)易的腹腔穿刺術(shù)。

EP的威脅是破裂，發(fā)現(xiàn)和發(fā)生破裂的可能場(chǎng)所可以院外，可以在院內(nèi)，可在婦產(chǎn)科門診或急診室，也可能在內(nèi)科、外科診室或病房。手術(shù)室也不屬于灰色地帶，曾有手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)中發(fā)生破裂或嚴(yán)重并發(fā)癥者。有發(fā)生誤診漏診或延誤治療的諸多情形。EP為婦產(chǎn)科疾病但可以誤診漏診和延誤處置在多種科室內(nèi)。計(jì)劃生育科誤以宮內(nèi)妊娠會(huì)空吸；人工助孕后只關(guān)注宮內(nèi)妊娠卻忽視了同期HP的存在；急診科或內(nèi)科將休克只考慮感染性休克延誤了內(nèi)出血救治；如果有些醫(yī)生只會(huì)CT或MR檢查—暫不談過度診療—也會(huì)延誤嚴(yán)重內(nèi)出血救治時(shí)機(jī)；對(duì)于嚴(yán)重失血呼吸心跳停止，轉(zhuǎn)運(yùn)中只顧及心臟按壓而沒有同時(shí)擴(kuò)容輸血，不過是在單純啟動(dòng)泵運(yùn)轉(zhuǎn)而無液體管理徒勞做無用功。如何降低EP母體危重癥和孕產(chǎn)婦死亡率呢？EP是急癥，可以是急腹癥、更可以伴嚴(yán)重病癥，及時(shí)診斷和恰當(dāng)處置至關(guān)重要。

“孕產(chǎn)婦死亡”概念已經(jīng)描述得很清楚，包括任何時(shí)期任何部位妊娠因妊娠所致母體死亡。雖然有直接死亡或間接死亡因素，又有相關(guān)的和有關(guān)的死亡。如果因?yàn)檠磪T乏救治不利，如果因?yàn)槠屏寻l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)運(yùn)而路途顛沛，或不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、或轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)無相應(yīng)救治措施，種種因素的存在，是有關(guān)還是相關(guān)，是直接還是間接？可以說EP死亡病例的醫(yī)療問題存在于醫(yī)療實(shí)施全過程中：從基本醫(yī)療技術(shù)到高級(jí)醫(yī)療救治，從基本診斷到鑒別診斷，從平診醫(yī)療到急腹癥診療，從簡(jiǎn)單階段到復(fù)雜臨床階段，從院前救治轉(zhuǎn)運(yùn)到院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)運(yùn)救治，從群體基本教育到醫(yī)生基本警覺，醫(yī)療全過程相扣環(huán)節(jié)的分離、誤判、誤診、失誤導(dǎo)致一系列的處置滯后延遲，生命就此在眼皮下失去或在漂泊的路上。很清楚，避免誤診漏診，在破裂之前早診斷，在破裂后獲得急救，是改善結(jié)局的基本環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點(diǎn)，不該忽視更不能漠視EP帶來的母體損害和家庭災(zāi)難。