祝志洪，李智杰

1 湖北中醫(yī)藥大學 湖北武漢 430065 2 湖北中醫(yī)藥大學附屬武漢市中醫(yī)醫(yī)院 湖北武漢 430014

不寐，在《內(nèi)經(jīng)》也稱為“目不瞑”“不得臥”。表現(xiàn)為各種原因引起的難以入睡或保持睡眠狀態(tài)。隨著社會的發(fā)展，人們生活節(jié)奏以及日常壓力不斷增大，睡眠障礙及其引發(fā)的一系列身心健康問題愈發(fā)常見。研究顯示，世界近1/3人的人存在慢性失眠癥狀[1]，且抑郁癥在失眠患者中的發(fā)病率高于常人3～4倍[2]?！?015中國睡眠指數(shù)報告》指出，我國失眠癥的發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化的趨勢[3]。因此，如何預治不寐的發(fā)生、發(fā)展及解決失眠合并情緒問題值得關注。李智杰教授系湖北中醫(yī)藥大學碩、博士研究生導師，二級教授，主任醫(yī)師，中華醫(yī)學會腦病分會委員，曾獲武漢市有突出貢獻中青年專家、武漢市中青年中醫(yī)名師、湖北省中青年知名中醫(yī)、武漢市“213人才”等稱號，主持參與國家級、省市級科研項目十余項。李教授從事中醫(yī)臨床和科研工作30余年，對失眠的診治經(jīng)驗豐富，主張從心腎論治不寐，見解獨特。筆者有幸跟從李師學習，現(xiàn)將其診療思路及處方經(jīng)驗總結如下。

心腎相交的理論依據(jù)

1 從臟腑功能論心腎

心為君主之官、五臟六腑之大主，主導了人的生命活動，是思維意識的中心。心主血脈，主藏神。血在心氣的推動下濡養(yǎng)各臟腑器官，使其正常的生理功能得以維持。五臟之精所化的五臟之氣也在心神的調(diào)攝下推動臟腑的運行。同時，心神主導精神情志、思維意識，并對外界客觀事物作出適當?shù)姆磻?。腎主藏精，精為先天之本，是維持人體生長發(fā)育的物質(zhì)基礎。同時，《靈樞·經(jīng)脈》篇中道：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，精可生髓，髓上聚于腦而養(yǎng)神[4]，神安則目瞑。故腎精的充沛與人體生命活動、精神意識密切相關。這也是李師從心腎角度條暢情志的理論基礎。

心腎為水火之臟，心腎相交，則心神安定，腎精充盈，神安于宅，則寤寐得當；心腎不交，則心神難安，寤寐失調(diào)，諸癥涌現(xiàn)[5]。心腎不交，則心火亢盛熏灼致煩躁難眠、心悸多夢、潮熱盜汗；腎水不溫致腰膝酸軟、四肢不溫、遺精遺尿、頭暈耳鳴。同時，正是由于心腎對于精神情志的調(diào)控，心腎失交則易出現(xiàn)情志異常[6]，如焦慮、煩躁等心火亢盛的表現(xiàn)，或情緒低落、悲觀淡漠等腎精不足的表現(xiàn)。尤其在現(xiàn)代社會高度發(fā)展的今天，受到生活作息、社會壓力等因素的影響，臨床中失眠患者多伴有不良情緒，李師認為這也是臨床治療中急待解決的問題。從心腎角度論治不寐，是為求從精神情志角度改善患者癥狀，從本質(zhì)出發(fā)，醫(yī)病更醫(yī)心。

2 從氣機升降論心腎

《素問·舉痛論篇》提出：“百病生于氣也”，明確指出疾病的發(fā)生發(fā)展離不開氣機的運動。不寐亦可作氣機逆亂，陰陽不相順接解，故調(diào)理氣機亦為治療之大法[7]?！陡裰掠嗾摗吩唬骸叭酥猩?，心為火居上，腎為水居下……一升一降……故生意存焉”[8]，故李師認為心腎之氣的相互作用是各臟腑氣機升降之根本。因腎精所化腎氣為先天之氣，正是由于先天之腎氣、腎陰腎陽的推動及資助，后天之精的脾陰脾陽才可以不斷生化，脾胃才可升降相因，成為中焦氣機之樞紐，保證飲食水谷的納運及精微舒布的正常。心具有統(tǒng)帥各臟腑器官生命活動的功能，心氣推動心血運行，保證了肺的宣發(fā)與肅降，心肝相互為用，也保證了血液運行及情志的正常。故李師依據(jù)氣機升降理論提出，從心腎論治是治療失眠的關鍵。心腎失交，則心氣逆亂，可導致中焦運化失職，氣血生化無源，無力濡養(yǎng)全身而出現(xiàn)心悸、疲倦、失眠多夢之心脾兩虛之像。心火亢盛則可熏灼肺葉，引動肝火，使得肝肺宣發(fā)肅降失常，易出現(xiàn)心煩失眠、急躁易怒、胸悶咳喘等癥。當然，五臟功能密不可分，心腎相交也賴于肝肺之升發(fā)肅降及脾胃的升降相因[9-10]，這也為我們臨床治療及用藥方面提供新思路，注意做到相互兼顧。

3 從陰陽五行論心腎

《靈樞·口問》中提出：“陽氣盡……陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。陰陽失調(diào)是引發(fā)失眠的總病機，任何導致陽不入陰、陰陽不順接的因素都可造成不寐的發(fā) 生[11]。心為火臟，屬陽中之陽；腎為水臟，屬陰中之太陰。從陰陽理論之陰陽交感來說，腎陰需向上交感心陽，使心火不亢；心陽需下濟交感腎陰，使腎水不寒。心腎相交，則陰陽相合，神安目暝。

同時，寤寐主要賴于衛(wèi)氣與營氣循行相會，并與外界陰陽變化相關，營氣衛(wèi)氣陰陽相貫，營周不休，循環(huán)無端，共同為寤寐之樞機，反映了陰陽的消長變化[12-14]。營衛(wèi)運行正常，陰陽相合，氣血充盈，為正常睡眠提供必需條件。營衛(wèi)失和則陽不入陰，夜不能寐。心為陽臟，但有賴心陰的凉潤、抑制，火中有水，為真陰；腎為水臟，但有賴腎陽之溫煦蒸騰，水中有火，謂之真陽[15]。從心腎角度論治不寐，也是從陰陽學說出發(fā)使陽入于陰，營衛(wèi)相合，陰陽平衡。

4 從經(jīng)脈絡屬論心腎

《靈樞·大惑論》中道：“陽氣滿則陽蹺盛……故目不瞑矣”可見失眠與陰陽蹺脈的功能失調(diào)密切相關，為陽蹺脈陽氣太盛而陰蹺脈虛所致，以陰陽不和，陽盛陰虛為基本病機，常以補陰瀉陽法治之，常取八脈交會穴——申脈、照海，通過瀉申脈以瀉陽蹺脈之陽，補照海以補陰蹺脈之陰[16]。這與心腎不交理論不謀而合，且照海為足少陰腎經(jīng)穴位，心陽亢盛、腎水不溫所致陰陽失和，夜不能寐，治以溫腎水、瀉心火，以達水火平衡。同時，經(jīng)絡學說中作為陽脈之海的督脈及陰脈之海的任脈，主攝一身之陰陽[17]。且督脈“起于少腹……貫脊屬腎……入絡腦……上貫心”，且與任脈相連。李師認為正是由于督脈循行連貫腎、心二臟，且入絡腦[18]，因而其與精神情志活動密切相關，故在不寐的治療重視督脈，兼用任脈，也是出于調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)節(jié)一身陰陽之氣的目的，更是從心腎論治失眠的理論基礎。

治則治法經(jīng)驗

1 遣方用藥，升降相因

李師主張從心腎論治失眠，還強調(diào)在處方用藥配伍中注意升降性質(zhì)藥對組合，做到升中有降，降中有升。臨診處方時常以交泰丸作為基礎方，交泰丸出自《韓式醫(yī)理》，交泰之名源于《周易》泰卦，泰卦上坤下乾[19]，正好反映了氣機之升降，其中黃連、肉桂的經(jīng)典組合也一直沿用至今。黃連性味苦寒，有瀉心火之效，肉桂性味辛熱，擅于溫命門之火，二藥合用，升降相因，寒溫并用，溫陽而不傷陰，清熱而不傷陽。此外，常配伍琥珀、生龍骨或牡蠣，琥珀味甘，歸心經(jīng)，安神定志，龍牡咸寒下行入腎，二藥合用，取其心腎相交之意。同時李師提出要仔細辨證，兼顧它臟間的相互關系，如兼有痰熱擾心，則加入黃連、半夏，取黃連性苦寒之清心火，半夏性辛溫之化痰燥濕，以辛開苦降，助中焦氣機升降。如兼有氣血瘀滯，脈絡不通，營衛(wèi)失和，則用柴胡、枳殼，柴胡主升，疏肝解郁，枳殼降逆，破氣消滯，助肝肺升降相因，氣血調(diào)暢，心神得安。如遇腎陽虛衰、畏寒肢冷，李師則主張溫陽補腎的同時注意引火下行，常用肉蓯蓉、菟絲子等配伍牛膝，以免溫腎太過，勾動心火，導致心神不寧。

2 調(diào)暢情志，身心同治

受到諸多外在因素的影響，失眠病因多不單純，病情往往遷延反復、病程較長。而長期失眠的患者由于睡眠的缺失，日常生活受到嚴重影響，常伴隨一系列負面情緒，即所屬中醫(yī)“不寐”與“郁證”之合病。傳統(tǒng)治療郁證多從肝論治，治療多以疏肝解郁，調(diào)暢氣機為法。李師臨床多年，格外重視在調(diào)理睡眠中對郁證干預，且對于“治郁”見識獨到，他認為：“郁為肝木之病矣”，治肝確為治郁的基本大法，但不可一味疏肝，何時治，如何治，其中確有講究。特別對于不寐與郁證合病，李師主張“治郁”需分階段：針對失眠病程不久，平時生活工作壓力較大的年輕患者，多為郁證初期之氣郁。疾病初起，病位在肝，肝氣郁結所致情志不暢，多為實證，治療時以疏肝氣為法，選用如柴胡、香附、佛手、青皮等理氣條達之品。而對于長期失眠的中老年患者，往往郁證日久，此時肝陰虧虛，陰不制陽，病位不僅在肝，常累及心腎，為虛實夾雜。而李師主張心腎為精神情志調(diào)控之大臟，單純疏肝理氣效果多不佳，應在交通心腎基礎上滋肝陰，養(yǎng)肝血。肝為剛臟，切忌攻伐，治療時需“以柔克剛”，李師尤善用“滋水涵木”之女貞子、墨旱蓮、桑葚，合“補血養(yǎng)心”之阿膠、當歸、熟地、丹參，既柔肝養(yǎng)肝，又補腎寧心，臨床療效可觀。正是因為不寐與郁證密切相關，長期不寐往往會導致郁證的發(fā)生，郁證的發(fā)展又將進一步加重不寐的程度。李師重視治郁也是同治不寐的必要手段之一，合病同治也體現(xiàn)了中醫(yī)治療不寐的獨到優(yōu)勢。

3 巧用外治，針藥結合

中醫(yī)外治形式多樣，豐富了治療手段，成為了中醫(yī)治療不寐的優(yōu)勢所在。李師從心腎論治失眠，主張內(nèi)外同治，除辨證處方中藥湯劑治療外，還從經(jīng)絡角度出發(fā)，調(diào)理一身之陰陽。常予患者以王不留行籽貼按壓耳穴心、腎、交感、皮質(zhì)下區(qū)域，以促進氣血運行、交通心腎。有條件患者配伍針灸治療，主取任、督、心（心包）、腎經(jīng)，取其調(diào)和陰陽，補腎寧心安眠之效[20]。如取穴百會、四神聰、太溪、合谷、申脈、照海、內(nèi)關、神門等。同時，《素問·順其一日分為四時》提出：“藏主冬，冬刺井；......秋刺合”，針刺亦需穴位依據(jù)四時變化而選取對應五輸穴。因此李師同樣主張針灸治療需“因時制宜”，取穴應順應四時陰陽消長。例如冬季陽氣應收藏于內(nèi)，陽不藏于陰則發(fā)為不寐，井穴為經(jīng)氣之起始，其氣位深，此時取腎經(jīng)之涌泉穴則與自然界之陽藏相應，助陰陽相交，可針刺或穴位貼敷溫腎之品引火歸元。此外，臍為先天之結締，后天之氣舍。神闕可通臟腑之陰陽，故李師常以交泰丸加味菖蒲、郁金制成藥餅貼敷神闕，以開竅醒神、交通心腎。中醫(yī)外治手段豐富、且易于操作，患者往往配合度高，搭配中藥湯劑口服，改善睡眠療效顯著。

病案舉例

謝某，女，52歲。2020年11月15日首診。正值立冬，自訴夜寐不安5年余，近一月失眠加重。每晚入睡困難，心煩躁擾，夜間多夢易醒，自去年絕經(jīng)后夜間盜汗明顯，常常濕衣，汗后怕冷怕風，整夜手腳冰涼。白日精神不振，神疲乏力，記憶力較前差，黑眼圈明顯，且沉默寡言，時覺悶悶不樂。納可，夜尿頻數(shù)，大便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)辨病為不寐，證屬心腎不交，治以交通心腎，調(diào)和陰陽為法。

處方：黃連6g，肉桂3g，石菖蒲10g，郁金10g，茯神25g，遠志6g，琥珀5g，柏子仁10g，女貞子15g，墨旱蓮15g，淫羊藿10g，巴戟天10g，牛膝10g，太子參10g。當歸10g。中藥湯劑14劑，1劑/d，水煎取汁400mL，分兩次飯后溫服。并囑患者于門診配合針灸治療，取穴百會、四神聰、安眠、申脈、照海、內(nèi)關、合谷、太沖、太溪、神門、足三里、三陰交、涌泉。足三里、三陰交、太溪行捻轉補法，合谷、太沖行捻轉瀉法，涌泉、百會不施補瀉，余行平補平瀉，留針30min，1次/d。

二診：2020年11月29日復診?；颊咴V畏寒肢冷癥狀稍有改善，睡眠已有睡意，但仍有入睡困難，入睡時間長，夜間盜汗仍較嚴重，余癥狀改善不明顯，仍有明顯情志不舒，心情郁悶。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。以上方加煅龍骨20g、煅牡蠣20g，既可重鎮(zhèn)安神，又可收斂止汗，加合歡花10g、柴胡10g加強調(diào)肝解郁之效。中藥14劑，水煎服。

三診：2020年12月13日復診?；颊咚呙黠@改善，每晚規(guī)律時間已有明顯困意，入睡時間明顯縮短，夜醒1～2次，醒后可再睡，盜汗基本已愈，白日精神好轉，低落抑郁較前緩解。飲食二便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細。囑患者以上方繼續(xù)服藥治療1月，后期隨訪癥狀穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量明顯好轉。

四診：2021年1月20日復診。立春后患者要求繼續(xù)鞏固治療，遂去淫羊藿、巴戟天，避免溫陽太過，加熟地黃15g、枸杞15g清補肝腎，順應四時。隨后以湯劑改丸劑，鞏固調(diào)理為主，癥狀基本已愈。

按：此案證屬不寐病心腎不交型?；颊吣赀^五旬，天癸已絕，腎精本虛，腎水虧于下，心火亢于上，水火不調(diào)、陰陽不順接則發(fā)為不寐，且首診為冬季，氣候寒冷，人體陽氣內(nèi)藏，是以腎陽不足癥狀愈發(fā)加重，陽不入陰見心煩不寧、入睡困難、多夢易醒，陰不制陽而見夜間盜汗，腎陽虛衰則畏寒肢冷、夜尿頻數(shù)，且心腎不交則情志不和，見沉默低落、悶悶不樂。首診方中以黃連、肉桂一升一降，交通心腎，為君藥；臣以菖蒲、郁金開竅醒神，茯神、遠志、柏子仁、琥珀安神寧心；佐以二至丸之女貞子、墨旱蓮補腎養(yǎng)肝，淫羊藿、巴戟天補腎助陽，配合牛膝引熱下行、溫通四肢，再以當歸、太子參補氣養(yǎng)血。此方以交通心腎為大法，兼以滋陰潛陽、氣血雙補，旨在調(diào)和一身之陰陽。配合針灸外治，取穴督脈之百會通達陰陽脈絡，連貫周身經(jīng)穴；取心、腎經(jīng)之原穴神門、太溪交通心腎、水火既濟；取合谷、太沖開四關，升清降濁；申脈、照海通陰陽蹺脈主司睡眠，三陰交、足三里脾腎雙補，振奮陽氣，涌泉引火歸元，再加經(jīng)外奇穴安眠、四神聰安神定志。針藥結合，助其陰陽相交、營衛(wèi)相合，從而神安目暝。二診時患者仍訴睡眠、汗證改善不明顯，且郁證表現(xiàn)明顯，遂以龍牡加強重鎮(zhèn)，以使神安于內(nèi)，兼以收斂止汗，再加之柔肝養(yǎng)肝之品，肝腎同治。三診時癥狀緩解明顯，于是效不更方繼續(xù)治療。四診時，由于季節(jié)轉換，春生不同于冬藏，春天陽氣升發(fā)，陽氣多郁冒，臨床多見不寐癥狀有所反復，李師素來注重治病應與四時相應，主張春季不可再一昧補腎陽，以免升降失常，而應注重治肝，肝多受病于春季。故在后續(xù)春日調(diào)補中去溫腎助陽之品，加入滋腎清肝之熟地、枸杞，平和方中之溫燥之性。

結 語

臨床中不寐的癥狀往往并不單一，尤其對于慢性、頑固性失眠常有一系列伴隨癥狀及情緒問題，因而在治療中應強調(diào)從總體病機出發(fā)，不拘于一法一方。李智杰教授結合自身多年臨床經(jīng)驗，充分發(fā)揚中醫(yī)治療不寐的獨到優(yōu)勢，主張從心腎論治不寐，以藥物升降屬性調(diào)節(jié)臟腑升降功能，治療中重視情志因素的調(diào)節(jié)，在改善睡眠狀況的同時注重情緒的干預治療。其處方靈活，并善于結合各類外治手段，在臨床過程中屢有良效，為不寐的論治提供了新思路，值得推廣。