王碩，劉崇悅，白妍，王順

1 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150036

2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD），又名震顫麻痹（paralysis agitans），是一種常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、 肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要特征，同時(shí)可伴有感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]中醫(yī)學(xué)中并無“帕金森病”這一病名，1991年制定的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，將帕金森病中醫(yī)病名統(tǒng)一命名為顫證[2]， 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]我國65歲以上老年人群帕金森病患病率約為1.7%，且逐年遞增并呈年輕化趨勢(shì)。根據(jù)帕金森病的臨床癥狀，將其分為震顫型（tremor-dominant，TD）、僵直少動(dòng)型（akinetic-rigid，AR）、姿勢(shì)不穩(wěn) - 步態(tài)困難型（postural instability/gait difficulty，PIGD）、混合型（mixed）[4]。其中以靜止性震顫為主要癥狀的震顫型帕金森?。╰remor-dominant Parkinson's disease，TDPD）發(fā)病率最高，同時(shí)易伴發(fā)多種非運(yùn)動(dòng)癥狀，并隨疾病進(jìn)展最終大多數(shù)均可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋蚉D[5-6]。當(dāng)前研究對(duì)各亞型PD的病因病機(jī)尚無定論，且發(fā)病機(jī)制各不相同，尚無根治方式，左旋多巴制劑仍是治療本病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但蜜月期過后療效逐漸下降，不良反應(yīng)明顯。近年來研究已證實(shí)，中醫(yī)針灸療法治療TDPD取得了確切的臨床療效，有著突出的優(yōu)越性，不但可改善患者震顫癥狀，還實(shí)現(xiàn)了對(duì)西藥的減量降毒，甚至在一定程度上替代藥物。同時(shí)實(shí)驗(yàn)研究亦循序漸進(jìn)，深入挖掘其作用機(jī)制?，F(xiàn)就相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)針灸治療TDPD進(jìn)行綜述。

震顫型帕金森病的中醫(yī)病因病機(jī)

TDPD歸屬于中醫(yī)“顫證”“震顫”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“其病搖動(dòng)”“掉眩巔疾”等描述，認(rèn)為本病屬風(fēng)象，與肝腎關(guān)系密切。宋代醫(yī)家陳無擇在《三因極一病證方論》云：“男子?jì)D人氣虛感風(fēng)，或驚恐相乘，肝膽受邪，使上氣不守正位，致頭招搖，手足顫掉，漸成目昏”，指出氣虛感受風(fēng)邪或因情志不遂，侵犯肝膽，引發(fā)顫癥。明代醫(yī)家樓英《醫(yī)學(xué)綱目》中：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”，亦提出因風(fēng)致顫的觀點(diǎn)。張三錫于《醫(yī)學(xué)六要》道：“頭搖屬風(fēng)屬火，高年病后辛苦人，多屬虛，因氣血虛而火犯上鼓動(dòng)也”，闡明顫病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，年老素體虛弱，風(fēng)火陽邪上犯致顫。孫一奎在《赤水玄珠》中指出“顫振者，非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧”，同時(shí)王肯堂《證治準(zhǔn)繩雜病》中記載：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，均認(rèn)為腎陰不足，肝火上乘為本病病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)該病的病因病機(jī)亦有獨(dú)到深刻的認(rèn)識(shí)。段富津認(rèn)為腎精虧虛、髓海不足為顫證發(fā)病的根源，繼而影響肝臟功能引發(fā)震顫[7]。任繼學(xué)認(rèn)為PD的形成，雖與腦密切相關(guān)，但本于腎，根于脾，標(biāo)于肝[8]。劉祖貽認(rèn)為顫證的發(fā)病首先責(zé)之于腎陽，陽虛則生風(fēng)，另有痰瘀等病邪阻絡(luò)，加重病情發(fā)展[9]?？偨Y(jié)古今各代醫(yī)家對(duì)顫證的認(rèn)識(shí)，本病屬虛實(shí)夾雜之證，其病因病機(jī)復(fù)雜，主要涉及肝脾腎三臟，由風(fēng)火痰瘀等多種致病因素長期作用而致。

震顫型帕金森病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

近年來，TDPD 受到了研究者的廣泛關(guān)注，普遍認(rèn)為TDPD的發(fā)病機(jī)理有別于其他亞型。Chen等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，TDPD患者小腦第Ⅷ小葉神經(jīng)活動(dòng)高于PIGDPD患者，提出震顫的發(fā)生可能與小腦功能活動(dòng)增高有關(guān)。同時(shí)Zhang J等[11]使用ReHo分析也顯示，與ARPD不同，TDPD的神經(jīng)活動(dòng)改變多位于小腦。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)[12]，TDPD多累及基底神經(jīng)節(jié)小腦-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路，蒼白球多巴胺的耗竭引起紋狀體-蒼白球回路中的病理活動(dòng)，其通過運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)觸發(fā)小腦-丘腦-皮質(zhì)回路中的病理活動(dòng)。Qamhawi等[13]研究結(jié)果表明TDPD患者的血清素轉(zhuǎn)運(yùn)體（5-HTT）含量較低，利用率低于ARPD患者，且紋狀體多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞損傷較輕，提示震顫的發(fā)生可能由多巴胺能細(xì)胞和血清素能細(xì)胞退行性改變的共同作用引起。綜上所述，TDPD的發(fā)病機(jī)制仍處于探索階段，有待進(jìn)一步基礎(chǔ)與臨床研究。

針灸治療

針灸療法作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色療法，在改善PD震顫癥狀、減少藥物用量、降低藥物副作用、延緩病情發(fā)展、提高患者生存質(zhì)量等方面均已得到臨床證實(shí)。已有研究表明[14-15]針刺可刺激運(yùn)動(dòng)皮層，激活前額葉皮質(zhì)和中央前回，減輕PD震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀，進(jìn)而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。針灸臨床治療形式種類繁多，如頭針療法、體針療法、眼針療法、電針療法、艾灸、溫針灸、綜合療法等。

1 頭針療法為主

陳信捷[16]將納入研究的TDPD患者隨機(jī)分組，針刺組給予針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療，選取百會(huì)、雙側(cè)風(fēng)池及舞蹈震顫區(qū)并行捻轉(zhuǎn)手法，治療后結(jié)果顯示針刺組患者震顫癥狀改善程度遠(yuǎn)高于無手法操作的假針刺組及單純西藥治療的藥物組。劉勇等[17]運(yùn)用焦氏頭針中舞蹈震顫區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)配合華佗夾脊穴對(duì)PD患者進(jìn)行對(duì)比研究觀察，結(jié)果表明兩組改良Webster癥狀評(píng)分量表、統(tǒng)一帕金森評(píng)分量表（UPDRS）評(píng)分均有效改善，且治療組患者評(píng)分及震顫、強(qiáng)直等癥狀較常規(guī)針刺組改善更明顯。常規(guī)針刺方法取穴多手法復(fù)雜，僅刺激舞蹈震顫區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)等，患者更易于接受，可作為本病長期治療手段。程遠(yuǎn)[18]以針刺“顱底七穴”為主聯(lián)合芍甘定顫湯對(duì)PD病患者進(jìn)行治療，其研究結(jié)果提示“顱底七穴”聯(lián)合中藥治療能有效改善PD患者包括震顫在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)障礙，且并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期治療效果更佳，較常規(guī)治療的對(duì)照組優(yōu)勢(shì)顯著。董珺等[19]通過大量臨床實(shí)例證實(shí)“秦氏頭八針”，即印堂、百會(huì)與雙側(cè)風(fēng)池、率谷、頭臨泣8穴，可延緩PD的病情進(jìn)展，并有效改善患者震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀及部分非運(yùn)動(dòng)癥狀。胡科等[20]對(duì)比研究以四神聰、四關(guān)、風(fēng)池穴為主的“顫三針”配合柴胡龍骨牡蠣湯治療與左旋多巴片治療的PD患者，經(jīng)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分比對(duì)后發(fā)現(xiàn)治療組在改善靜止性震顫等運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能上皆優(yōu)于西藥對(duì)照組，提示針刺聯(lián)合中藥療法在一定程度上可減少藥物用量甚至替代藥物治療。

2 體針療法為主

蘭思楊等[21]應(yīng)用王氏經(jīng)驗(yàn)方之督脈十三針、手足十二針并配合賀式火針點(diǎn)刺對(duì)17例PD患者進(jìn)行治療，總有效率94.1%。治療后PD功能量表評(píng)分顯著減低，效應(yīng)值有意義，患者震顫、僵直等運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀均明顯改善。陳鵬等[22]通過火針點(diǎn)刺頭部穴位配合體針治療PD患者27例，有效改善了患者動(dòng)遲緩、靜止性震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀，總有效率為 77.8%，治療前后效應(yīng)值有意義。張一寧[23]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上用針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服療法治療PD患者200例，治療過程中針刺選穴及中藥配伍隨證加減，治療后結(jié)果顯示，治療組能有效改善包含震顫現(xiàn)象評(píng)分的改良版Webster評(píng)分且優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。王征等[24]將100例PD患者隨機(jī)分為體針聯(lián)合西藥治療的聯(lián)合組、單純西藥治療與單純針刺治療的對(duì)照組，經(jīng)治三組UPDRS評(píng)分均有不同程度改善，其中聯(lián)合組評(píng)分優(yōu)于兩對(duì)照組，針刺組又優(yōu)于西藥組，提示針刺聯(lián)合西藥可有效提高患者臨床療效。盛剛等[25]通過針刺體針穴位結(jié)合口服美多芭治療PD患者38例，總有效率達(dá)97.37%，結(jié)果證實(shí)針?biāo)幗Y(jié)合可顯著改善患者運(yùn)動(dòng)功能。

3 眼針療法

崔聰?shù)萚26]將60例PD患者按照組間基本特征均衡的原則分為治療組與對(duì)照組，兩組患者均給予口服美多芭及經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療，治療組在此基礎(chǔ)上加施眼針治療，穴位主要選取雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、脾區(qū)及腎區(qū)。治療后結(jié)果顯示，治療組韋氏帕金森病評(píng)定量表評(píng)分明顯降低且優(yōu)于對(duì)照組，患者運(yùn)動(dòng)障礙改善明顯。胡小東等[27]對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PD患者隨機(jī)分組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，眼針組選取雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、三焦區(qū)，體針組選取百會(huì)、大椎、合谷、足三里、三陰交等穴。經(jīng)治，兩組組患者PD癥狀均有效改善，其中眼針組患者總有效率及震顫癥狀改善程度優(yōu)于體針組，提示眼針療法可有效提高臨床療效，與其他療法相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。董力毓[28]對(duì)眼針聯(lián)合頭針治療與僅頭針治療的PD患者進(jìn)行對(duì)比研究，眼針區(qū)取穴選取雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)，兩組在治療后Webster評(píng)分均有效改善，其中眼針組總有效率60.00%明顯優(yōu)于頭針組的33.33%，提示眼針聯(lián)合頭針治療對(duì)震顫、強(qiáng)直、步態(tài)等PD運(yùn)動(dòng)癥狀療效方面優(yōu)于頭針治療。且江軍等[29]通過對(duì)比眼針療法與頭體針療法對(duì)PD患者治療后的結(jié)果顯示，眼針組功能量表評(píng)分優(yōu)于頭體針組，總有效率、顯效率更高，癥狀改善更明顯，伴隨著臨床研究的不斷豐富，眼針療法的治療優(yōu)勢(shì)正逐步凸顯。

4 電針療法

王琳晶等[30]將90例PD患者隨機(jī)分為3組，西藥組口服美多芭聯(lián)合普通針刺進(jìn)行治療，電針組頭穴電針聯(lián)合普通針刺進(jìn)行治療，聯(lián)合組口服美多芭加用頭穴電針聯(lián)合普通針刺進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，三組患者治療后均能不同程度的改善PD的震顫狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能，其中美多芭配合頭穴電針的聯(lián)合組在改善PD的震顫等癥狀的臨床療效優(yōu)于其他兩組，而電針組又優(yōu)于西藥組，提示電針療法可有效改善PD震顫的運(yùn)動(dòng)癥狀。李昆珊等[31]對(duì)PD患者采用頭穴電針透刺和體針并聯(lián)合西藥治療，對(duì)比單純西藥治療后發(fā)現(xiàn)，治療組功能量表評(píng)分逐漸下降，說明配合電針治療后患者可有效改善PD震顫、僵直、遲緩等癥狀。周由鋒[32]研究也顯示，美多芭配合電針透穴治療PD療效顯著，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（MAS）及靜止性震顫、肢體強(qiáng)直等指標(biāo)改善程度優(yōu)于單純西藥治療。

5 艾灸療法

朱莉等[33]在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加施神闕穴隔藥灸治療PD，UPDRS評(píng)分顯著低于單純藥物治療，療效優(yōu)勢(shì)主要集中在靜止性震顫等運(yùn)動(dòng)功能癥狀方面，總有效率亦高于單純西藥對(duì)照組，且無不良反應(yīng)。彭婷婷等[34]通過艾灸聯(lián)合西藥治療PD患者，穴位選取關(guān)元、神闕、天樞，治療后結(jié)果顯示，患者運(yùn)動(dòng)功能及便秘癥狀有效改善且優(yōu)于單純西藥治療，提示艾灸治療PD確有療效。葉家盛等[35]將60例PD患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用麥粒灸四花穴（雙側(cè)膽俞、膈俞）并聯(lián)合西藥治療，對(duì)照組單純西藥治療。治療后兩組UPDRS評(píng)分均有效下降，治療組優(yōu)勢(shì)更明顯，總有效率亦高于對(duì)照組。伍愛國[36]通過艾灸風(fēng)府、關(guān)元、太沖等穴配合常規(guī)西藥治療與單純西藥治療的PD患者對(duì)照觀察，艾灸組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，可有效改善患者震顫、僵直等癥狀，提高其生存質(zhì)量。另有一項(xiàng)Meta分析也顯示艾灸在改善PD運(yùn)動(dòng)癥狀方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及研究價(jià)值[37]。

6 溫針灸

王旋旋等[38]先針刺風(fēng)府、百會(huì)、腰陽關(guān)等督脈穴位，得氣后將艾柱懸于針柄點(diǎn)燃行溫針灸治療，并與對(duì)照組采取同樣的常規(guī)藥物治療，治療后溫針灸組改善PD患者運(yùn)動(dòng)功能及嗅覺障礙較對(duì)照組顯著。鄧聰?shù)萚39]亦通過督脈溫針灸為主治療PD，治療后患者運(yùn)動(dòng)癥狀及嗅覺障礙得到了有效改善，提示溫針灸療法在治療PD運(yùn)動(dòng)癥狀上確有療效。馬寧等[40]以溫針灸為主，加施頭皮針并給予美多芭治療，通過與單純美多芭治療的PD患者對(duì)比研究，治療組的功能量表評(píng)分及總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

7 綜合療法

周蕾等[41]通過對(duì)PD患者分組研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用頭穴電針、督脈接力針及壓痛點(diǎn)針刀相結(jié)合治療的綜合組，治療后的臨床療效高于普通針刺組、美多芭組。劉愛國等[42]采用頭針、體針及電針的綜合療法，并根據(jù)震顫部位的不同選取相應(yīng)的配穴對(duì)PD患者治療，結(jié)果顯示，治療組患者癥狀改善情況優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組。馬鋒等[43]通過疏肝解郁湯聯(lián)合耳穴壓豆治療PD伴抑郁患者，與西藥組比較治療前后各功能評(píng)定量表評(píng)分及臨床療效，結(jié)果表明治療組患者震顫等運(yùn)動(dòng)障礙癥狀及抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀改善程度優(yōu)于對(duì)照組。駱振宇等[44]對(duì)60例帕PD患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加施四關(guān)穴針刺及腦深部電刺激，能明顯改善包含震顫評(píng)分的功能量表評(píng)分，減輕患者癥狀，臨床療效顯著。

8 其他療法

張紅林[45]運(yùn)用薄氏腹針治療PD，患者上肢顫動(dòng)在針灸時(shí)能即時(shí)停止，遠(yuǎn)期效果理想，體現(xiàn)腹針療法治療對(duì)PD運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床有效性。徐國慶等[46]對(duì)比研究接受董氏奇穴針刺治療和口服美多巴治療的PD患者，經(jīng)治針刺組可改善患者的肢體功能障礙，且董氏奇穴的臨床療效優(yōu)于口服美多芭。安微[47]采用頭穴埋線結(jié)合體針針刺治療PD患者，對(duì)照組普通針刺治療。結(jié)果顯示埋線療法可長效刺激穴位，對(duì)患者癥狀的改善程度較普通針刺更顯著。劉承浩等[48]對(duì)PD患者風(fēng)池穴注射葛根素注射液并聯(lián)合西藥治療，可有效提高運(yùn)動(dòng)功能，改善震顫等癥狀，穴位注射組臨床療效優(yōu)于單純西藥組。李沖等[49]治療PD以上肢井穴放血為主，首次放血如噴射狀，經(jīng)治后，患者指端異常感覺及震顫僵硬癥狀明顯改善。湯臣建等[50]介紹彭德忠教授針灸結(jié)合推拿辨證治療顫證經(jīng)驗(yàn)，先通過揉、拿、點(diǎn)按等手法在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)和穴位上施術(shù)，然后對(duì)穴位行毫針針刺，經(jīng)治后可有效緩解患者震顫癥狀。

結(jié) 語

隨著對(duì)PD分型研究的逐漸深入，治療方式也愈加精準(zhǔn)細(xì)化，卻仍缺乏根治手段。目前西醫(yī)治療TDPD主要通過藥物和手術(shù)兩種手段，但西藥長期的使用會(huì)產(chǎn)生諸如異動(dòng)癥、嗅覺障礙等各種運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，且手術(shù)費(fèi)用昂貴，術(shù)后的規(guī)范調(diào)控相對(duì)復(fù)雜。與西醫(yī)治療方式相比，針灸治療TDPD過程中始終貫徹整體觀念，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化辨證施治，不僅可改善患者癥狀、提高臨床療效，還實(shí)現(xiàn)了對(duì)西藥的減量降毒，同時(shí)具有安全可靠、操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但目前針灸治療仍存在著一些不足，如針具選擇、刺激強(qiáng)度及選穴處方等治療方案呈多元化，缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，大大降低了療效的權(quán)威性；同時(shí)臨床缺乏隨機(jī)、雙盲、多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶躁?duì)列研究，高質(zhì)量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究特別是靈長類動(dòng)物亦相對(duì)貧乏；且針刺治療TDPD作用機(jī)制有別于其他亞型PD病，研究尚處于摸索階段。因此，制定規(guī)范的量化方案、開展高質(zhì)量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究、深入細(xì)化的機(jī)制研究是接下來重點(diǎn)努力的方向，同時(shí)臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知及針灸技術(shù)的練習(xí)，在各方工作者共同努力、不斷探索下，針灸治療TDPD會(huì)有更好的發(fā)展前景。