張書銘，許金海，葉潔，莫文，施杞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性退行性疾病[1]，屬中醫(yī)“痹證”“痿證”的范疇。膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、彈響、僵硬和功能障礙是KOA的主要臨床表現(xiàn)[2]。中醫(yī)認(rèn)為，正氣虛損是KOA發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性作用。人體正氣虛損，風(fēng)寒濕等外邪侵襲、痰瘀阻滯、經(jīng)脈痹阻不通致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。而脾胃為后天之本，營(yíng)衛(wèi)氣血均由脾胃運(yùn)化水谷精氣化生，脾胃健旺則氣血充盛、營(yíng)衛(wèi)固密，御風(fēng)寒濕邪于外，人體不易發(fā)病。石氏傷科認(rèn)為，脾胃與KOA的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，顧護(hù)脾胃思想應(yīng)貫穿于KOA治療的始終。為深入探討石氏傷科顧護(hù)脾胃思想在KOA治療中的應(yīng)用，我們概述了脾胃與KOA的關(guān)系，并從欲瘥膝痹當(dāng)先顧護(hù)脾胃、治療主證當(dāng)兼顧護(hù)脾胃、余邪未清宜調(diào)中善后3個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

1 脾胃與KOA的關(guān)系

1.1 脾胃虛弱、正氣虛損是KOA發(fā)病的內(nèi)在因素《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！笔蟼普J(rèn)為，疾病無論發(fā)生在臟腑、經(jīng)絡(luò)，還是皮肉、筋骨，均與氣血有關(guān)[3]。而脾胃為后天之本，營(yíng)衛(wèi)氣血均由脾胃運(yùn)化水谷精氣化生，脾胃健旺則氣血充盛、營(yíng)衛(wèi)固密，御風(fēng)寒濕邪于外，人體不易發(fā)病；脾胃失健則氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)空疏，風(fēng)寒濕三氣易入里致病。《素問·痿論》曰：“脾主周身之肌肉。”脾胃作為后天氣血生化之源，全身的肌肉都依靠其來營(yíng)養(yǎng)，脾胃健運(yùn)則肌肉發(fā)達(dá)，四肢靈巧有力，不易為勞損所傷，傷則易愈；脾胃失運(yùn)則四肢倦怠乏力，痿軟不用，易于勞損，傷不易愈。KOA發(fā)病與膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力下降密切相關(guān)[4]，石氏傷科提出膝關(guān)節(jié)退行性疾病的發(fā)病機(jī)制是“動(dòng)力失衡為先，靜力失衡為主”[5]。外傷或長(zhǎng)期勞損致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的軟組織損傷，膝關(guān)節(jié)動(dòng)靜力失衡，是KOA發(fā)病的始動(dòng)因素。

1.2 運(yùn)化失司、痰濕瘀凝滯經(jīng)絡(luò)是KOA發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)《說文解字》曰：“痹，濕病也?！笔蟼普J(rèn)為，痰夾瘀血礙氣是傷科疾病的主要病機(jī)，提出損傷后氣脈閉塞、脘竅凝滯，易于痰聚為患。痰濕凝聚影響氣機(jī)正常運(yùn)行，使氣機(jī)阻滯、津液不行、血運(yùn)失暢，導(dǎo)致瘀血形成；瘀血又阻礙氣血津液正常運(yùn)行，使痰生內(nèi)聚、凝滯經(jīng)絡(luò)、化生水濕；痰瘀互結(jié)，循環(huán)往復(fù)[6-7]。另外，脾胃運(yùn)化失司、氣血生化乏源所致氣血虧虛也易成瘀。脾喜燥而惡濕，濕邪侵襲，脾胃最易受累。濕邪困脾，脾失健運(yùn)則易化生內(nèi)濕；反之，脾陽(yáng)虧虛、水濕不化、腠理疏松又難擋濕邪侵襲。濕濁流注關(guān)節(jié)，氣血津液瘀滯經(jīng)絡(luò)，則見膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、屈伸不利。濕性黏滯，濕濁郁久耗傷脾胃之氣又致濕邪內(nèi)生，虛實(shí)夾雜，循環(huán)往復(fù)，以致病情纏綿難愈而成久痹頑疾。

1.3 脾氣不旺、肝腎愈虧是KOA病情加重的主要因素KOA主要見于中老年人群，肝腎不足為其主要病機(jī)。而肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。脾腎相濟(jì)，氣血旺盛，元?dú)獬渑?，骨髓得養(yǎng)，筋骨得強(qiáng)[8]。脾弱則后天氣血生化乏源，無以充養(yǎng)腎中先天之精，脾病日久則腎精枯竭、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、髓減骨枯而加重病情。脾生血、肝藏血，脾的運(yùn)化功能健旺，肝才有所藏。肝血充盈，筋肉強(qiáng)勁；肝血虧虛，筋肉失榮，四肢拘攣、活動(dòng)不暢、麻木不仁。肝主筋，“膝為筋之府”，筋得肝精肝血濡養(yǎng)，才能堅(jiān)韌有力、機(jī)觸靈活；肝精肝血虧虛，筋脈不得滋潤(rùn)，則筋的運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)能力就大打折扣。脾胃虧虛必然導(dǎo)致肝腎愈加虧虛，加重KOA的病情。

2 顧護(hù)脾胃思想在KOA治療中的應(yīng)用

2.1 欲瘥膝痹當(dāng)先顧護(hù)脾胃《景岳全書》有言：“凡欲察病者，必先察胃氣；凡欲治病者，必常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮?！笔蟼茖?duì)KOA的治療強(qiáng)調(diào)整體審察、內(nèi)外同治，在治療初起之時(shí)，就強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃的重要性，認(rèn)為在扶正培本的基礎(chǔ)上方可進(jìn)行下一步的治療[9]。只有脾胃攝納水谷、運(yùn)化精微的功能正常，人體正氣旺盛，才有抗邪之本，也才能更好地吸收藥物，發(fā)揮藥物的效力。若不顧患者脾胃虛弱、運(yùn)化失常、飲食難下，而一味加用祛邪之品，則會(huì)諸藥難進(jìn)、進(jìn)而不化、化而不達(dá)，進(jìn)一步耗傷人體正氣，病難治愈[10]。KOA的治療是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，在治療之初就應(yīng)制定長(zhǎng)久的治療方案，先化濕健脾、理氣和中，再祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛。

2.2 治療主證當(dāng)兼顧護(hù)脾胃中醫(yī)治療KOA多用蟲藤之類的藥物，以解關(guān)節(jié)內(nèi)的凝痰敗瘀，疏經(jīng)通絡(luò)[11]。但藤類藥多為苦寒之性，易傷脾胃之氣；蟲類藥久服則易耗氣散血，損傷脾胃。另外，KOA患者多年老體弱、肝腎虧虛，方中不免大量應(yīng)用補(bǔ)益類藥物，此類藥物滋膩礙胃，久服有累脾傷中之嫌。西藥治療KOA常用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等藥物，而長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)[12-13]。石氏傷科認(rèn)為在治療KOA主證的基礎(chǔ)上，應(yīng)針對(duì)患者出現(xiàn)的脾胃失調(diào)兼證進(jìn)行辨證治療。對(duì)脾胃氣滯、脾氣虧虛、肝氣犯胃、食積中阻、濕滯脾胃、胃陰虧虛、脾胃虛寒、痰濁中阻等傷科疾病常見的脾胃失調(diào)證型，石氏傷科提出了“顧護(hù)胃氣，八大常法”，即理氣寬中、補(bǔ)氣和胃、舒肝和胃、消食化積、化濕和中、滋陰和胃、溫中和胃、祛痰寬中8種方法[14]。

2.3 余邪未清宜調(diào)中善后石氏傷科認(rèn)為，對(duì)于慢性筋骨疾病的治療雖以氣血為先，但顧護(hù)脾胃應(yīng)貫穿治療的始終[15]。KOA治療的后期，患者腫痛已消，但余邪未清，邪氣流連傷正。在此時(shí)顧護(hù)脾胃，從本論治，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和防止病情反復(fù)。脾胃失調(diào)是KOA病情反復(fù)的關(guān)鍵原因之一，針對(duì)KOA治療后期的余邪未清和瘥后防復(fù)，宜調(diào)中善后，主要方法為調(diào)整飲食、條暢情志。

3 小 結(jié)

脾胃屬土而居中焦，為人體后天之本、氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐，脾胃健旺則氣血津液運(yùn)化有道、運(yùn)輸有秩，五臟六腑充盈強(qiáng)盛，正氣固護(hù)，身強(qiáng)力壯而百病不生[16]。藥物發(fā)揮最佳效力亦有賴于中焦良好的受納運(yùn)化，輸布藥力直達(dá)病所。石氏傷科認(rèn)為脾胃與KOA的關(guān)系主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：①脾胃虛弱，氣血生化乏源，正氣虛損、衛(wèi)外不固致外邪入侵而發(fā)病；②運(yùn)化失司，輸布水液失司，痰濕瘀凝滯經(jīng)絡(luò)致病情膠著、遷延難愈；③脾氣不旺致肝腎愈加虧虛，加重病情。因此，石氏傷科認(rèn)為顧護(hù)脾胃思想應(yīng)貫穿于KOA治療的始終。治療之初在制定治療方案時(shí)應(yīng)先考慮顧護(hù)脾胃，做到既祛邪又不傷正；治療主證時(shí)應(yīng)兼顧護(hù)脾胃，且應(yīng)根據(jù)脾胃失調(diào)的具體情況辨證施治；在KOA治療的后期，針對(duì)余邪未清和瘥后防復(fù)，宜以調(diào)節(jié)飲食、條暢情志為主調(diào)中善后。