孫超凡，王暴魁

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

過敏性紫癜是一種血管反應(yīng)性出血性疾病，患者起病前常有上呼吸道感染等癥狀，繼而出現(xiàn)皮膚下紫癜，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等，起病急驟、病勢(shì)兇險(xiǎn)，病情演變迅速。后期常損及腎，造成血尿、蛋白尿、水腫等癥狀出現(xiàn)，此時(shí)進(jìn)展為疾病最嚴(yán)重的亞型——過敏性紫癜性腎炎[1]。關(guān)于此病，中醫(yī)無明確記載，多根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“肌衄”“葡萄疫”“水腫”等范疇?；颊咂鸩≈跬嘁娒婕t目赤、尿血、便血等熱入血分之證，多數(shù)醫(yī)家以清熱涼血法論治此病，往往忽視其病情演變進(jìn)程，終至損及腎臟，延誤治療。

王暴魁教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科主任，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從國醫(yī)大師張琪、李輔仁等，臨床經(jīng)驗(yàn)豐厚，論治獨(dú)到，擅長從風(fēng)論治腎臟病。王教授認(rèn)為，風(fēng)邪具有“善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，臨床上泡沫尿的出現(xiàn)多為風(fēng)邪侵襲腎絡(luò)，造成腎失封藏、開闔失司、精微外泄[2]。《諸病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰則尿血?！憋L(fēng)為陽邪，入里化熱而損及腎絡(luò)，絡(luò)破血溢，發(fā)為尿血。同時(shí)患者每多因上呼吸道感染而造成病情反復(fù)加重、遷延不愈，皮毛為人體之藩籬，“肺在體合皮，其華在毛”，外風(fēng)之邪最易侵犯肌表而內(nèi)傷于肺[3]。肺腎相合，金水相生，若風(fēng)邪襲肺，母病及子，損及腎絡(luò)，亦可造成蛋白尿、血尿等加重。此外，本病好發(fā)于冬春季節(jié)，此期乃氣候交替、氣機(jī)變化之時(shí)，風(fēng)多燥烈，最易傷人。故從本病的臨床表現(xiàn)及起病特點(diǎn)來看，過敏性紫癜性腎炎的治療大法當(dāng)圍繞“風(fēng)邪”來論治。

“風(fēng)為百病之長”，風(fēng)邪為六淫邪氣之首，最易合并他邪，侵犯機(jī)體。且風(fēng)邪具有善動(dòng)不居之性，所及之處，病情演變迅速，病程變化多端。風(fēng)邪亦分內(nèi)外，外風(fēng)乃自然界所生之風(fēng)，流竄機(jī)體，易襲肌表；內(nèi)風(fēng)為機(jī)體所化之風(fēng)，搜骨入絡(luò)，無往不達(dá)。臨床上常表現(xiàn)為內(nèi)外風(fēng)邪相引為病，他證兼和，此起彼伏[4]?！靶爸鶞?，其氣必虛”。若機(jī)體陰陽調(diào)和，氣血充盛，五臟俱榮，腠理固密，肌表得以抵邪外出，風(fēng)邪難以侵襲；反之，若陰陽失和，氣血衰敗，五臟難安，邪氣有可乘之機(jī)，易造成內(nèi)外之邪相引為病，終至損及腎絡(luò)，發(fā)為此病。

1 風(fēng)邪擾腎，內(nèi)外兼有

1.1 外風(fēng)侵襲過敏性紫癜的首起病因?yàn)轱L(fēng)，如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》云：“夫紫癜風(fēng)者……此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在肌肉間，故令色紫也。”《素問·骨空論》言：“余聞風(fēng)者百病之始也?！憋L(fēng)為六淫邪氣之首，風(fēng)邪中人，最先犯表，肺主皮毛，故風(fēng)邪侵襲，每多傷及肺衛(wèi)，肺腎相合，是故邪自肌腠而入，由表及里，內(nèi)合于腎；風(fēng)邪外侵，首犯太陽，太陽經(jīng)為一身之藩籬，太陽與少陰相表里，故邪氣可循經(jīng)而入，內(nèi)舍于腎。風(fēng)性開泄，擾于腎絡(luò)，使得腎失封藏，可造成蛋白尿等精微外泄情況的發(fā)生；風(fēng)為陽邪，久羈于腎，入里化熱而損及腎絡(luò)、絡(luò)破血溢，發(fā)為血尿，故《諸病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰則尿血。”

1.2 血熱生風(fēng)研究表明，過敏性紫癜性腎炎患者體質(zhì)多為燥紅質(zhì)[5]，且多見于兒童?！稖夭l辨》言：“小兒稚陽未充，稚陰未長?！迸K腑成而未全，易為外邪所侵，傷食所擾。肺氣不足，極易外感六淫邪氣；脾胃運(yùn)化失司，極易傷食而內(nèi)生蘊(yùn)熱。且小兒為純陽之體[6]，外邪極易入里化熱合并臟腑蘊(yùn)熱，血熱生風(fēng)，風(fēng)火相煽，內(nèi)破血絡(luò)，損于腎臟，故見血尿、蛋白尿；傷于關(guān)節(jié)，故見四肢關(guān)節(jié)痛；及于腸腑，則見腹痛、便血；發(fā)于肌膚，則見紫癜。故《外科正宗》言：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑證?！贝送猓静∫喽嘁蜻^敏原性物質(zhì)誘發(fā)[7]，如患者進(jìn)食魚蝦蟹等海腥發(fā)物，積于胃腸，化熱生風(fēng)，絡(luò)破血溢，發(fā)為此病。故臨床上多見皮膚紫癜，疹色鮮紅，血尿、便血伴面紅目赤、心煩口渴、舌紅、苔黃、脈數(shù)等一派實(shí)熱之象。

1.3 陰虛生風(fēng)《素問·上古天真論》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I為水臟，內(nèi)藏元陰元陽。肝腎同源，精血互化，母子相生，經(jīng)絡(luò)相通，且二者同居下焦，若腎精充盈，腎水得以潛藏，使肝陽不至過亢?！帮L(fēng)氣通于肝”，過敏性紫癜性腎炎患者或因先天稟賦不足，或因勞室所傷、恣食肥甘以及大劑量激素的應(yīng)用等傷陰耗液，使得精血衰敗，腎陰失于潛藏之職，肝陽亢而生風(fēng)。故葉天士言：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”臨床上患者除皮膚紫癜、血尿、蛋白尿等，亦可見腰膝酸軟、少寐多夢(mèng)、午后潮熱、顴紅心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)之候。

1.4 血瘀生風(fēng)早在《靈樞·百病始生》中即有“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”的記載。根據(jù)現(xiàn)代絡(luò)病學(xué)說[8]，腎絡(luò)乃構(gòu)成腎體的基本單位，具有四向交縱、網(wǎng)狀交衡的特點(diǎn)，腎絡(luò)氣血充盈、滲灌有序、交相互通，腎臟方能發(fā)揮其正常的生理功能[9]。葉天士言：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！惫侍岢觥熬貌∪虢j(luò)”的理論學(xué)說。過敏性紫癜性腎炎患者病情往往遷延反復(fù)，在早期損及腎絡(luò)的基礎(chǔ)上復(fù)因病程日久而血瘀不暢，使得內(nèi)而臟腑經(jīng)絡(luò)，外而皮肉筋脈，皆因絡(luò)瘀失養(yǎng)而化風(fēng)。故臨床上患者多表現(xiàn)為皮膚紫癜，伴面色晦滯，舌紫暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀之象。

1.5 伏毒化風(fēng)清代劉吉人《伏邪新書·伏邪病明解》云：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。”伏邪乃潛藏于體內(nèi)，蘊(yùn)而不發(fā)之邪，久居于人體，發(fā)為伏毒[10]。過敏性紫癜性腎炎患者早期或因先天稟賦不足，邪毒內(nèi)伏；或因病程日久，正氣虧虛，不耐邪侵，臟腑失和，榮衛(wèi)失養(yǎng)，氣血俱損，陰陽不調(diào)，內(nèi)生痰、瘀之邪；或使用激素，久則釀生為毒，伏藏于體內(nèi)，可因外感六淫、飲食勞倦、七情所傷等誘而即發(fā)。巢元方在《諸病源候論》中云：“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒，蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體?！睓C(jī)體本已虧虛，復(fù)因伏毒內(nèi)發(fā)，熱、毒、痰、瘀互結(jié)，極易生風(fēng)動(dòng)血，發(fā)為此病，故過敏性紫癜性腎炎患者?？砂橛写蟊愀山Y(jié)、小便黃赤渾濁、皮膚瘙癢等毒邪瘀滯之象。

1.6 濕熱生風(fēng)《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒄咄烈?，中央土以灌四旁。五行中脾屬土以制水，此外，脾亦具有運(yùn)化水谷、散水行濕之功。脾氣虧虛，水濕泛溢；脾失運(yùn)化，濕熱乃成，故本病的發(fā)生與脾虛濕熱有關(guān)[11]。小兒體屬純陽，極易化熱；臟腑嬌嫩，多兼脾虛，飲食不知饑飽又復(fù)加貪食生冷，內(nèi)損于脾胃，濕熱乃具，留于腸胃，化熱生風(fēng)。林佩琴云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆……且相火附木，木郁則化火……風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)?！睗駸崽N(yùn)脾，土壅木郁，肝失調(diào)達(dá)，虛風(fēng)內(nèi)起。故本病的發(fā)生多與先天脾胃素虛、飲食不節(jié)有關(guān)，風(fēng)、濕、熱互結(jié)，灼傷血絡(luò)，血不循常道而行，發(fā)為此病。故此類患者還可兼有大便溏泄不爽、納呆脘悶、口中黏膩、舌胖苔厚等脾虛濕熱之象[12]。

2 病證相合，臟腑同施

2.1 辨病為主，參以辨證臨床診療中，辨病與辨證常作為醫(yī)家診治疾病的兩種基本思路與方法，二者互為補(bǔ)充。然而在臨床實(shí)踐中，醫(yī)家往往重視辨證的差異而忽略辨病的重要性，且在過敏性紫癜性腎炎的發(fā)展過程中，常出現(xiàn)“無證可辨”的情形[13-14]。此外，疾病往往受多種因素的影響而呈現(xiàn)出復(fù)雜多樣的情況，如在辨證過程中，患者舌脈不符，抑或受其認(rèn)知、表達(dá)等影響，使得疾病的證候群與其本質(zhì)呈“遠(yuǎn)相關(guān)狀態(tài)”，辨證常不能抓住疾病的本質(zhì)。故王暴魁教授每多臨證，必強(qiáng)調(diào)“辨病”的重要性，如此才能把握疾病的主要矛盾，確立治療的基本大法，彌補(bǔ)“辨證”的不足[15-17]。以“辨病”為主導(dǎo)，結(jié)合“辨證”，在診治中兩者兼而有之、相互參考，方能取效。王暴魁教授認(rèn)為，過敏性紫癜性腎炎究其病因，不離“風(fēng)邪”二字，故治療上常以“祛風(fēng)”之法論治此病，同時(shí)根據(jù)患者的癥狀、體質(zhì)加減變化。

2.2 取類比象，微觀辨證隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，腎臟病理檢查已成為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。王暴魁教授通過總結(jié)其臨床診療經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)哲學(xué)思想的指導(dǎo)下，基于腎臟基本結(jié)構(gòu)、生理及病理狀態(tài)等，取象比類，提出了對(duì)腎臟病微觀結(jié)構(gòu)及微觀辨證的個(gè)人認(rèn)識(shí)[18]。過敏性紫癜性腎炎的病理改變以系膜病變?yōu)橹鳎梢娔I小球有局灶性或彌漫性系膜增生，電鏡下系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增加[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝主身之筋膜”，系膜細(xì)胞中的肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白與平滑肌的收縮與舒張功能極其相似，故系膜細(xì)胞可通過自身的運(yùn)動(dòng)變化來改變腎小球毛細(xì)血管的濾過面積及通透性，進(jìn)而影響腎功能。王暴魁教授認(rèn)為，系膜的舒縮功能與中醫(yī)筋、膜類似，故系膜細(xì)胞疾病可從肝論治?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也?！备螢轱L(fēng)木之臟，張錫純明確指出“木與風(fēng)為同類，人之臟腑，無論何處受風(fēng)，其風(fēng)皆與肝木相應(yīng)?！惫誓I中風(fēng)動(dòng)之象，亦當(dāng)從“肝”論治。王暴魁教授在治療此病時(shí)，常常選用防風(fēng)、川芎、羌活、柴胡等疏肝散風(fēng)之品?！侗静輩R箋》記載防風(fēng)“升浮走表，為風(fēng)藥之使”，而又祛“肝家氣分之風(fēng)”。川芎又能入肝經(jīng)血分，“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”。此類平肝疏肝之品，既可祛散外風(fēng)，又可理血通絡(luò)，予風(fēng)邪以出路。

2.3 臟腑論治，脾腎為本本病的發(fā)生與五臟失調(diào)有密切的聯(lián)系，“邪之所湊，其氣必虛”，疾病發(fā)生的根本原因在于正氣虧虛，故在強(qiáng)調(diào)從“肝”論治的基礎(chǔ)上，亦要重視臟腑間的協(xié)同與調(diào)和?！鹅`樞·師傳》有“脾主為衛(wèi)”“腎主為外”之說，言明了脾腎兩臟具有扶正御邪之功，此二臟乃先后天之本，二者相互滋生、相互促進(jìn)。脾腎精氣充足，正氣乃固、腠理致密、外邪難侵。正如清代醫(yī)家程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中指出：“脾腎兩臟，皆為根本，不可偏廢。”故王暴魁教授在臨證中多以健脾益腎之法論治，常用四君子之黨參、白術(shù)以健脾益氣；六味地黃之山萸肉、山藥，加枸杞子以補(bǔ)益肝腎。此外，在臨床治療中亦善用黃芪、仙鶴草等益氣扶正之品。其中，黃芪具有顯著改善蛋白尿、水腫等作用，初始劑量宜大，同時(shí)加用知母等涼藥反佐，以制約其火熱之性。仙鶴草又名“脫力草”，兼有補(bǔ)虛止血之功，過敏性紫癜性腎炎患者后期往往伴有倦怠乏力、納差食少之象，故常加用益氣扶正之品，方能奏效。

3 從風(fēng)論治，分為四法

3.1 利咽疏風(fēng)過敏性紫癜性腎炎發(fā)生的首要因素在于外風(fēng)侵襲?！吧訇帉倌I，腎上連肺”，又足少陰經(jīng)脈“其直者，從腎，上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，肺腎二臟金水相合、經(jīng)脈相連。咽喉乃肺衛(wèi)之門戶，為少陰腎經(jīng)所主，風(fēng)邪內(nèi)侵，咽喉首當(dāng)其沖[20]。風(fēng)邪又可從咽喉循經(jīng)入腎，造成腎失封藏而見血尿、蛋白尿等。同時(shí)，風(fēng)邪久居于內(nèi)，入里化熱，風(fēng)熱相合、上灼于咽，故見咽喉疼痛；熱邪耗傷陰精，造成腎中相火妄動(dòng)、虛火上灼，咽喉失于濡養(yǎng)故見咽干咽癢等?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“是主腎所生病者……咽腫上氣，隘干及痛?！蓖醣┛淌诿吭谂R證中必察咽喉，若患者出現(xiàn)咽部干癢疼痛，伴上呼吸道感染，扁桃體腫大，咽峽部紅腫充血甚至化膿等癥狀時(shí)，常用青果、玉蝴蝶、金銀花、連翹、牛蒡子、板藍(lán)根等清熱利咽、疏風(fēng)散熱之品。同時(shí)，本病的發(fā)生與上呼吸道感染密切相關(guān)，而風(fēng)邪是導(dǎo)致此病的首要原因。故在前期清熱利咽的基礎(chǔ)上，加用荊芥、防風(fēng)、白蒺藜等祛風(fēng)散邪之品。《本草匯言》云：“凡一切風(fēng)毒之癥，已出未出，欲散不散之際，以荊芥之生用，可以清之……大抵辛香可以散風(fēng)，苦溫可以清血，為血中風(fēng)藥也?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，荊芥還具有解熱、抗炎、抗過敏等作用[21]。防風(fēng)作為祛內(nèi)外風(fēng)之藥，內(nèi)可搜絡(luò)祛風(fēng)，外可散風(fēng)除邪。兩藥合用，兼具疏風(fēng)、抗過敏之效，加用白蒺藜則祛風(fēng)勝邪之功更著。

3.2 通絡(luò)搜風(fēng)《素問·痹論》載：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初起氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！辈∩钊站?，風(fēng)邪竄及內(nèi)里之腎絡(luò)，非祛外風(fēng)之藥力所能及，必選用藥力峻猛之品，方可達(dá)效?！侗静輩R言》言：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！蓖醣┛淌谏朴么┥郊住⑶囡L(fēng)藤、豨薟草、雞血藤等通絡(luò)搜風(fēng)之品?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞、體液免疫等有密切關(guān)系[7]。其中，穿山甲中的薯蕷皂苷元與甾體激素類藥物相近，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均具有調(diào)節(jié)作用[22-23]。青風(fēng)藤中的主要有效成分為青藤堿，青藤堿亦具有抑制非特異性免疫、細(xì)胞免疫及體液免疫的作用[24-25]。豨薟草性辛，能散能行，雞血藤性溫，舒經(jīng)活絡(luò)。故王暴魁教授根據(jù)“久病入絡(luò)”的思想，每多應(yīng)用藤類藥物，以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、搜風(fēng)除邪之功。

3.3 涼血祛風(fēng)過敏性紫癜性腎炎多為風(fēng)邪擾腎，入里化熱，熱破血溢，發(fā)為此病。故治療上每多應(yīng)用清熱涼血祛風(fēng)之法，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，風(fēng)邪的祛除亦當(dāng)從血分論治。紫癜與血尿的出現(xiàn)往往提示熱入血分，“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀薄胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”，故常選用入心、腎二經(jīng)之清熱涼血之品。王暴魁教授善用生地黃、白芍等清心涼血之品，其中生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功，《珍珠囊》曰：“涼血，生血，補(bǔ)腎水真陰。”同時(shí)根據(jù)衄血、血尿的情況加用大薊、小薊、白茅根、槐花、墨旱蓮等以清血風(fēng)之熱，使熱退斑消、血尿消除。

3.4 活血剔風(fēng)清代王清任云：“久病入絡(luò)瘀?！比~天士亦指出：“大凡經(jīng)主氣，以絡(luò)主血，久病血瘀?！毖悦鞑〕倘站茫虢j(luò)為瘀的特點(diǎn)。風(fēng)邪損及腎絡(luò)日久，勢(shì)必兼雜痰瘀濕毒之邪合并為患，致絡(luò)瘀不暢，絡(luò)脈失養(yǎng)，久則腎絡(luò)癥瘕而成[26]。故在前期“久病入絡(luò)”的基礎(chǔ)上，葉天士指出“凡病宜通”的觀點(diǎn)，言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐?！蓖醣┛淌趯?duì)此進(jìn)行了更進(jìn)一步的補(bǔ)充與發(fā)揮，指出蟲類藥不僅具有搜剔入絡(luò)除邪的特性，亦兼具疏風(fēng)散熱利咽之功。在臨床上每多擅用僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、土鱉蟲等。其中蟬蛻、僵蠶二藥，具有疏風(fēng)清熱、利咽化痰之效，與全蝎、地龍等搜風(fēng)剔絡(luò)化瘀之品合用，更具“無癥不至，無堅(jiān)不破”之效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者龐某，男，24歲，2019年9月2日初診?；颊?018年7月因下肢皮膚紫癜伴尿常規(guī)異常于外院就診，診斷為過敏性紫癜性腎炎。就診時(shí)見雙下肢散在陳舊性紫斑，伴皮膚瘙癢，納少乏力，咽干咽癢，眠差易醒，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)。查體可見咽紅，扁桃體I°腫大。尿常規(guī)檢查提示PRO (+)，BLD(+++)，尿紅細(xì)胞：196 μL-1，變形率85%。中醫(yī)診斷為紫癜，脾腎虧虛、風(fēng)擾腎絡(luò)證，西醫(yī)診斷為過敏性紫癜性腎炎。治宜健脾益腎，祛風(fēng)通絡(luò)。處方：生黃芪50 g，白術(shù)30 g，知母20 g，當(dāng)歸30 g，生地黃20 g，白芍20 g，川芎20 g，荊芥12 g，防風(fēng) 12 g，徐長卿30 g，白蒺藜40 g，穿山甲60 g，青風(fēng)藤50 g，豨薟草50 g，五味子12 g，青果12 g，木蝴蝶 12 g，金銀花12 g，龜板20 g，白薇15 g，枸杞子15 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2019年9月17日二診，患者服藥后雙下肢紫斑分布較前減少，未見新起，納差乏力較前改善，訴口干明顯，痰黏難咯，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)檢查提示PRO (+-)，BLD(+)，尿紅細(xì)胞：96 μL-1，變形率70%。繼以健脾益腎、祛風(fēng)通絡(luò)為法，于前方加天花粉15 g，竹茹30 g，川貝母3 g，桔梗10 g，五倍子6 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2019年10月5日三診，患者已無明顯不適癥狀，納眠可，二便調(diào)，舌暗苔白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)檢查提示PRO (-)，BLD (+)，尿紅細(xì)胞：13 μL-1，變形率 (-)。守前方加丹參6 g，隨訪半年，無紫癜復(fù)發(fā)，尿檢持續(xù)陰性。

按語：根據(jù)雙下肢皮膚紫癜及尿常規(guī)異常，患者可診斷為過敏性紫癜性腎炎。其基本病機(jī)為正虛邪擾，其中以脾腎虧虛為本，風(fēng)邪侵?jǐn)_為標(biāo)。故治療本病的基本大法為健脾益腎，祛風(fēng)通絡(luò)?；颊呔驮\時(shí)見尿常規(guī)異常，故首選穿山甲、青風(fēng)藤、豨薟草等以祛除腎絡(luò)之風(fēng)，大量黃芪以益氣扶正，合用知母以防其助熱化火，五味子、五倍子以添收澀之力?；颊咄瑫r(shí)伴見乏力、納差等癥，此乃脾腎虧虛之兆，故以黃芪、白術(shù)等健脾益氣?；颊咄瑫r(shí)遺留雙下肢陳舊性紫斑，此為發(fā)病之初“熱入血分”所致，故以四物湯加減以清熱涼血；風(fēng)邪侵襲，善行數(shù)變，損及皮膚，發(fā)為瘙癢，故以荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、徐長卿等以祛風(fēng)止癢；病程日久，遷延不愈，后期陰虛陽亢，心神浮越，故以龜板、白薇以滋陰潛陽、養(yǎng)心安神。經(jīng)治療后患者納差乏力、尿常規(guī)檢查等各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，繼守前方健脾益腎、祛風(fēng)通絡(luò)的基本思想，隨證加減，后期亦可加入少量活血化瘀之品以防腎絡(luò)癥瘕的形成。

5 結(jié)語

綜上所述，根據(jù)風(fēng)邪的特性與過敏性紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)，王暴魁教授認(rèn)為風(fēng)邪乃為此病發(fā)生的首要原因，同時(shí)根據(jù)證候亦具有從風(fēng)而變的特點(diǎn)，故認(rèn)為病機(jī)亦不離“風(fēng)邪”二字?；诖耍醣┛淌谠谡撝未瞬r(shí)認(rèn)為當(dāng)以辨病與辨證結(jié)合，扶正與祛風(fēng)同施，協(xié)同臟腑，加減變化。