樊茂霞，郭 棟

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，最常累及部位為四肢近端指間、掌指、腕、足掌趾關(guān)節(jié)等，病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹、疼痛、僵硬，有特征性晨僵持續(xù)1 h以上現(xiàn)象；晚期對關(guān)節(jié)腔及軟骨下骨質(zhì)有破壞性，造成關(guān)節(jié)畸形和功能障礙［1］，致殘率較高。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)痹病范疇。

山東中醫(yī)藥大學(xué)姜建國教授是山東省名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，精研《傷寒論》學(xué)說，頗有建樹。姜教授從事臨床四十余載，對于診治消化系統(tǒng)疾病、不孕不育癥以及各種頑固雜病等有著豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，每見姜教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著，今將其經(jīng)驗及感悟總結(jié)如下。

1 “內(nèi)憂外患”合邪為痹

《素問·痹論》首次論述痹病，曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，強調(diào)風(fēng)寒濕三大邪氣是致病的外在因素。清代吳德漢《醫(yī)理輯要·錦囊覺后編》亦有論述：“易寒為病者，陽氣素虛；易熱為病者，陰氣素衰?！睓C體陰陽失衡是發(fā)病的內(nèi)在因素［1］。正如清代林佩琴在《類證治裁》中指出：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不得宣行，因而留滯，久而成痹。”說明邪氣內(nèi)外相引，合邪為病。

痹病的發(fā)生基于機體的陰陽失衡，體質(zhì)偏于陽盛內(nèi)有蘊熱者，感受風(fēng)寒濕邪易從陽化熱，表現(xiàn)為熱痹為主的癥狀，相當(dāng)于西醫(yī)的急性炎癥期；體質(zhì)偏于陽虛內(nèi)有虛寒者，感邪后邪從寒化，則表現(xiàn)為寒痹為主的關(guān)節(jié)癥狀，相當(dāng)于西醫(yī)的慢性活動期［2］。中醫(yī)臨床應(yīng)結(jié)合癥狀辨別風(fēng)寒濕熱的偏重，兼顧個體差異的不同，合理選方用藥。

2 病機核心從“毒”論治

《說文解字》載：“毒，厚也，害人之草”?！豆艜t(yī)言》言：“邪盛謂之毒?！睂τ陬愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機認(rèn)識，可以轉(zhuǎn)換角度，以毒立論，分為外毒、內(nèi)毒［3］。于外，王大經(jīng)認(rèn)為六淫之間可以相互夾雜而致病，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、寒濕、濕熱等，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，或日久化生熱毒，稽留關(guān)節(jié)成痹［4］。蘇鳳哲［5］也曾論述：“毒邪者，邪之甚也……六淫邪盛，則化為毒?！睆娬{(diào)毒邪是由六淫之甚所化的另一種邪氣，而且毒邪可以與六淫之間相互夾雜而致病，毒邪致病具有一定程度的特異性，可以出現(xiàn)風(fēng)毒、熱毒、濕毒等，雖然熱寒濕等病邪超過一定的程度而達到特別嚴(yán)重時，會具有某種程度的毒性，但是毒邪和六淫相互夾雜而致病時會使病情加重［6］。于內(nèi)，“邪氣所湊，其氣必虛”，機體氣血陰陽虧虛，氣虛則無力推動津液，血虛則瘀滯不行，日久滋生痰濁、瘀血等內(nèi)毒，阻滯經(jīng)絡(luò)血脈，內(nèi)外邪毒相合，造成關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，畸形殘疾的多重病變，纏綿難愈。

本病患者病程長短不一，病情復(fù)雜，正是因為多個病邪復(fù)合夾雜，增加臨床辨證難度，姜教授運用整體辨證思維和多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合西醫(yī)輔助檢查中的紅細胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白等結(jié)果為輔助辨證，貫穿中西醫(yī)對于痹病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相互聯(lián)系，通過臨床實踐，取得了治療本病的良好療效。

3 解毒為綱

姜教授對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎整個辨證過程所反映出毒邪的大多特性，認(rèn)為毒邪為患是病機核心，“毒”在本病的發(fā)生過程中起重要的作用［7］。中醫(yī)辨證以“熱毒、伏毒、瘀毒”為主致病的不同，將本病分為三期，以“祛毒”為大綱，確立“清熱解毒、扶正散毒、逐瘀攻毒”為主要治法。

西醫(yī)的急性炎癥期對應(yīng)中醫(yī)辨證則為正邪交爭劇烈，熱毒壅滯，但痹病多為風(fēng)熱濕毒夾雜為病，立祛風(fēng)解毒、清熱解毒、化濕解毒為法祛除外邪。

慢性活動期多屬正不抗邪，邪盛入里，陽氣被遏，氣血運行不暢，姜教授謂之“伏毒”痹于經(jīng)絡(luò)，立扶正散毒、通達氣血為主要治法，若日久邪氣伏藏，郁而化熱，蟄伏于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，臨床表現(xiàn)為寒熱錯雜證，應(yīng)將祛毒之法靈活運用其中，解毒、散毒并用。

緩解期正虛邪亦虛，《三因極一病證方論》提到“三氣襲入經(jīng)絡(luò)、皮肉、肌膚，久而不已，則入五臟”，此時應(yīng)注重五臟氣血陰陽的顧護，日久因虛致痰、致瘀，以“瘀毒”藏于經(jīng)絡(luò)血脈，確立以逐瘀攻毒為法，兼補益正氣，攻補兼施。

4 分型論治

4.1 急性炎癥期

此期以風(fēng)濕熱痹為主，邪盛正強，交爭劇烈，辨此期以“熱毒”為甚，常表現(xiàn)熱痹為主的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛與晨僵，可伴有發(fā)熱的全身癥狀，以清熱解毒、活血通絡(luò)為主要治法，處方予以白虎加桂枝湯加減化裁。藥用：石膏30 g，薏苡仁30 g，丹參15 g，蒼術(shù)15 g，知母15 g，土茯苓15 g，連翹30 g，忍冬藤30 g，桂枝6 g，生甘草6 g，黃柏10 g，白芍30 g，雷公藤15 g，貓爪草15 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，貓眼草15 g?！督饏T要略》述：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”。姜教授將此方作為治療熱痹的主方，臨床可隨癥加減，靈活運用。

石膏被譽為“降火之神劑，瀉熱之圣藥”，主要用于治療炎癥導(dǎo)致的周身熱象；知母滋陰清熱生津，與生石膏合用則清熱生津功效增強；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，解肌，使邪氣從表而解；桂枝與白芍合用，調(diào)和營衛(wèi)，且桂枝性溫，還可佐制石膏等寒涼藥性避免加重關(guān)節(jié)痹阻疼痛；忍冬藤、連翹性寒，皆可清熱解毒，忍冬藤又能涼血通絡(luò)，連翹還可散結(jié)消腫；丹參涼血散瘀；當(dāng)歸、雞血藤補血活血，通絡(luò)止痛；薏苡仁清熱利濕消腫，黃柏清熱燥濕尤以清解下焦?jié)駸?；蒼術(shù)燥濕健脾，且具有解表功效；貓爪草、貓眼草清熱解毒，祛風(fēng)止痛；雷公藤祛風(fēng)解毒，通絡(luò)止痛；土茯苓解毒除痹；生甘草調(diào)和藥性。

急性炎癥期，清熱解毒為關(guān)鍵，忍冬藤、連翹、知母、薏苡仁等寒涼藥清熱解毒，在此基礎(chǔ)上，又用味辛之品石膏、桂枝散邪“透熱”，以助散毒；姜教授妙用大劑量忍冬藤替代金銀花，二藥同出一源，忍冬藤既可清熱解毒，又可活血通絡(luò)，所謂“藤蔓舒筋脈，枝條達四肢”；再配伍雷公藤，其辛涼有大毒，要掌握正確的煎煮方法，去其毒性?，F(xiàn)代研究表明雷公藤能抗炎，改善相關(guān)實驗室指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)［8］，對疼痛、腫脹、晨僵癥狀明顯者有奇效。全身發(fā)熱者可加大石膏劑量，用至60 g；有感染者，應(yīng)先控制感染。

4.2 慢性活動期

此期以風(fēng)寒濕痹為主，邪盛入里，伏于經(jīng)絡(luò)，遏制陽氣，經(jīng)絡(luò)肢體失于溫煦，氣血失于推動，臨床表現(xiàn)寒痹為主的征象，可兼見關(guān)節(jié)變形腫脹、晨僵，自覺畏寒怕冷。此期之“伏毒”，姜教授采用扶正散毒、行氣活血為治法，處方予以烏頭湯（《金匱要略》）合防風(fēng)湯（《宣明論方》）加減化裁。藥用：川烏（先煎）5 g，草烏（先煎）5 g，麻黃15 g，黃芪30 g，桂枝30 g，細辛6 g，葛根15 g，秦艽15 g，防風(fēng)15 g，羌活15 g，赤茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，紅花12 g，乳香15 g，沒藥15 g，白花蛇6 g，烏梢蛇6 g，甘草6 g，蜂蜜10 g。臨床可隨癥加減靈活運用。

川烏與草烏性辛熱而有大毒，用其溫陽散寒，“以毒攻毒”，借其偏性通經(jīng)活絡(luò)止痛，又配合麻黃、桂枝、細辛將寒氣從外而散，同時麻黃、桂枝、細辛又能溫經(jīng)通絡(luò)，五藥配合祛除伏筋骨之風(fēng)寒；輔以黃芪益氣實衛(wèi)；甘草、蜂蜜味甘，既緩急止痛，又可解毒；紅花、桃仁、赤芍、乳香、沒藥、葛根活血化瘀，通絡(luò)止痛；白花蛇、烏梢蛇辛溫走竄，疏通痹久之經(jīng)絡(luò)；秦艽、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)除濕散寒；茯苓健脾利濕，以絕內(nèi)生之濕邪。諸藥合用，共祛“伏毒”。

慢性活動期，陽氣被遏，氣血郁滯，因伏毒所致寒象，以溫經(jīng)通絡(luò)、扶助被遏陽氣的藥物為主以散邪，姜教授又加用桃仁、紅花、乳香、沒藥等血分藥通達氣血，氣血調(diào)暢，則伏毒易祛。以游走性關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀時，以防風(fēng)湯為主方加減；四肢沉重酸痛，苔白滑者，加大利濕、燥濕藥物，因“風(fēng)能勝濕”，配合使用風(fēng)藥；痹痛以肩、肘、掌指關(guān)節(jié)等上肢關(guān)節(jié)疼痛甚為主者，加威靈仙、姜黃、桑枝、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤；以膝、踝等下肢關(guān)節(jié)疼痛明顯者，加獨活、防己、牛膝。

慢性活動期病程纏綿，寒痹日久，郁而化熱，或宿有積熱之人，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，形成寒熱錯雜，熱毒、伏毒夾雜之證，姜教授辨證“寒包熱”，予以桂枝芍藥知母湯加減，源自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。附子辛熱，溫陽散毒，桂枝、芍藥調(diào)氣和血以助散伏毒；麻黃、防風(fēng)使邪從表出；白術(shù)健脾燥濕，以祛除內(nèi)濕；又輔生姜、甘草助白術(shù)健運中焦；知母甘寒，清其郁熱，瀉其郁火，又入辛涼之品金銀花、連翹共奏清熱解毒之效。

4.3 緩解期

此期患者病情穩(wěn)定，疼痛、腫脹等癥狀明顯緩解，主要以肢體僵硬、麻木為主要表現(xiàn)。此期正邪俱虛，氣血凝滯，瘀生痰積，姜教授針對“瘀毒”，采用逐瘀攻毒為主，兼扶正通絡(luò)為法。處方以自擬通痹湯加減。藥用：羌活15 g，桑寄生15 g，秦艽15 g，桑枝30 g，姜黃10 g，川芎12 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，肉桂心6 g，茯苓12 g，人參6 g，杜仲12 g，土鱉蟲6 g，細辛3 g，炙甘草6 g，炮附子（先煎）9 g，全蝎6 g，蜈蚣2條。臨床可隨癥加減靈活運用。

羌活辛苦性溫，能祛久藏筋骨之風(fēng)寒而除久痹，姜黃活血止痛，二者對于上半身關(guān)節(jié)疼痛有明顯效果；細辛長于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕；秦艽祛風(fēng)勝濕，散寒止痛；桑枝通經(jīng)活絡(luò)；附子、肉桂心溫陽散寒；杜仲、桑寄生甘溫補肝腎、強腰膝；白芍養(yǎng)血柔筋，當(dāng)歸補血活血，生地黃養(yǎng)血滋陰，川芎活血止痛，寓意“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；全蝎、蜈蚣辛溫走竄，能通深伏筋骨之頑痰、瘀血；人參、茯苓、甘草補氣運脾，濡養(yǎng)筋脈；甘草解毒并調(diào)和諸藥。

以“毒”立論治療本病緩解期，當(dāng)以祛瘀為重。痰瘀既可互結(jié)，亦可與風(fēng)寒濕熱等外邪膠結(jié)相合，入骨骱、經(jīng)隧之中，因而痼疾根深，繁雜難治，使病程纏綿，損筋傷骨。范為民等［9］研究亦表明治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)“從瘀論治”。“蟲蟻迅速飛走諸靈……善攻積除堅，徒入臟腑者有間”，妙用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物化痰逐瘀、攻毒通絡(luò)。病程纏綿不愈，氣血不足者，加黨參、白術(shù)、雞血藤；以腰背疼痛為主者，加仙茅、巴戟天、淫羊藿；麻木較甚者，加入烏梢蛇、地龍、僵蠶等蟲類藥物，增強散結(jié)通絡(luò)之功。久痹不愈，內(nèi)舍于臟腑，如果出現(xiàn)臟腑痹，應(yīng)及時調(diào)方換藥，保護五臟，必要時中西醫(yī)共治，以救危癥。

5 兼顧藥性并重調(diào)理

風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰六類毒邪導(dǎo)致痹病，以瘀、痰最為頑固難除，使病程纏綿，損筋傷骨。王冰道：“能攻其病，謂之毒藥”。姜教授憑借多年臨床經(jīng)驗，巧用毒性藥物和蟲類藥如川烏、草烏、雷公藤等有大毒之品，藥物偏性可治病祛邪，謂“以毒攻毒”之意。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，川烏、草烏中的烏頭類生物堿能調(diào)節(jié)免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛［10］，雷公藤中的雷公藤甲素有影響炎癥介質(zhì)、抑制免疫的藥理作用［11］；全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、地龍、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇等蟲類藥物多辛溫，藥性較猛烈，有一定毒性，中病即止［12］。此類藥物易傷胃氣，除加用健脾護胃的藥物外，因后期病程治療時間過長，姜教授多采用丸劑讓患者久服，“丸者，緩也”，減少對中焦的損害。配合中醫(yī)其他輔助治療如針灸、推拿、刮痧、外用貼敷等方法，內(nèi)外并治，雙管齊下，對于癥狀的緩解也頗有助益。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不但要重視藥物治療，還應(yīng)注重生活調(diào)理，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，多攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素、高纖維、高鈣質(zhì)等食品，不貪涼飲冷，忌食肥甘厚味、辛辣刺激之物，顧護脾胃，強健體魄?？芍笇?dǎo)患者學(xué)習(xí)五禽戲、太極拳等導(dǎo)引術(shù)，舒活筋骨，做到起居有節(jié)，規(guī)律作息。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“虛邪賊風(fēng)，避之有時”。春秋避風(fēng)燥，夏季避暑濕，冬季避寒涼，順?biāo)臅r陰陽，合適加減衣物，避免外邪的侵襲。舒暢情志，保持樂觀積極心態(tài)，有利于減輕疾病帶來的痛苦，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

6 病案舉例

患者男，75歲，2020年4月24日初診。述2年前無明顯誘因出現(xiàn)肩部關(guān)節(jié)疼痛、沉重，以為勞累所致，未采取治療，后逐漸出現(xiàn)四肢大小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，求診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查結(jié)果示類風(fēng)濕因子等實驗室指標(biāo)升高，確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予激素與免疫抑制劑治療后，患者自感不良反應(yīng)極大，遂求中醫(yī)診治。初診時患者表現(xiàn)為四肢小關(guān)節(jié)疼痛腫脹、屈伸不利，有麻木感，晨僵明顯，乏力，口苦，輕微發(fā)熱，舌暗苔黃膩，脈沉而重按無力。感邪日久，郁而化熱，辨證為寒熱錯雜證，以溫陽清熱、祛風(fēng)除濕為治法，處桂枝芍藥知母湯加減。藥用：桂枝30 g，麻黃6 g，白芍30 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，防風(fēng)15 g，知母20 g，甘草6 g，川烏（先煎）6 g，草烏（先煎）6 g，生姜6 g，人參10 g，桑枝30 g，野葛根30 g，粉葛根30 g，烏梢蛇12 g，地龍12 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸15 g，姜黃10 g，威靈仙30 g，川芎15 g，柴胡12 g，金銀花20 g，連翹20 g。14劑，水煎服，日1劑。

5月8日二診：服藥后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛稍減輕，晨僵時間縮短，肢體仍麻木，無發(fā)熱，舌暗苔薄黃，脈沉而無力。上方去金銀花、連翹、柴胡、薏苡仁，野葛根與粉葛根均減量至15 g，白芍加量至60 g，另加全蝎6 g、蜈蚣2條、炮穿山甲6 g、乳香10 g、沒藥10 g。連服14劑。

6月5日三診：述關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯減輕，活動改善，尚有麻木感，體力有所恢復(fù)，無畏寒發(fā)熱，舌暗苔白，脈沉無力。上方人參改黃芪30 g，加黨參15 g、木香15 g、陳皮15 g、青風(fēng)藤30 g、海風(fēng)藤30 g、水蛭10 g、土鱉蟲30 g。制成小水丸，緩消其癥。囑日常注意飲食管理，做肢體伸展運動，可配合針灸、推拿等輔助治療。患者服藥2個月余，病情好轉(zhuǎn)，在繼續(xù)隨訪中。