胡坤，徐舒欣，何浩強(qiáng)，2，朱爽，2，馮嵐嵐，3

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是指由細(xì)菌／真菌或其他微生物循血行途徑直接感染而導(dǎo)致心瓣膜或心室壁內(nèi)膜炎癥的一種感染性多器官受累的疾病。該病典型臨床特征是在受損的心內(nèi)膜或心瓣膜上形成包含微生物、血小板、炎癥細(xì)胞等贅生物，以發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞等為主要癥狀，還可能出現(xiàn)心力衰竭、瓣膜穿孔、多臟器栓塞等并發(fā)癥。美國心臟協(xié)會(huì)2015年新指南提出，IE是繼肺炎、腹腔感染后的第三大致死性感染性疾?。?］。此病發(fā)病急，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，發(fā)病率為每年（1.7～4.2）／10萬［2］，病死率高達(dá)40%［3］。目前臨床上西醫(yī)尚無治療IE的特效藥物，主要以抗生素和手術(shù)治療為主，除了細(xì)菌耐藥性情況較為突出外［4］，抗生素用量大、療程長也使治療存在一定的局限性，而中醫(yī)藥治療本病具有一定的特色和優(yōu)勢。有研究顯示［5］，在衛(wèi)氣營血理論指導(dǎo)下治療IE在控制發(fā)熱、改善癥狀、扶助正氣、爭取手術(shù)時(shí)機(jī)等方面可發(fā)揮顯著優(yōu)勢。因此，筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，試闡述衛(wèi)氣營血理論在IE辨證中的應(yīng)用。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)雖無IE的病名，但可根據(jù)該病以高熱為主癥，致病迅速，傳變快等臨床特點(diǎn)，將其歸屬于中醫(yī)“溫病”的范疇。溫病是由溫邪引起的一類以發(fā)熱為主癥的疾病，類似于西醫(yī)的感染性及傳染性疾病。IE多發(fā)于先天性心臟病、心臟瓣膜損傷或換瓣膜術(shù)后患者。中醫(yī)認(rèn)為，本病多為先天稟賦不全，或六淫侵襲，病后失調(diào)，或勞慮過度，情志不調(diào)，或房勞過度，氣血耗傷而致正氣虧虛，此時(shí)溫?zé)嶂岸境颂摱?，?nèi)犯于心，導(dǎo)致心氣不足，心陽不振，氣滯血瘀，阻于心脈，耗氣傷陰而致此病。其病位在心，病性虛實(shí)夾雜，實(shí)證以溫?zé)岫拘盀橹鳎撟C以氣虛、陰虛、陽虛為主［6］。

周承志等［7］提出IE是伏氣溫病的說法，認(rèn)為此病乃溫?zé)岫拘俺颂摱耄瑵摬胤溆谛拿}營血，致使心內(nèi)膜細(xì)菌贅生物生成，待人體抵抗力低下時(shí)發(fā)病。《中醫(yī)大辭典》這樣定義伏邪：“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。在IE發(fā)病過程中，病原微生物藏于心瓣膜贅生物而不顯于外，可看作是“溫病伏邪”。當(dāng)正氣損傷，正逢病原體等外邪侵犯機(jī)體，正氣不能祛邪外出，使得邪氣伏匿于少陰形成贅生物，經(jīng)久不愈，恰逢口腔、泌尿系統(tǒng)等外科手術(shù)、血管內(nèi)導(dǎo)管檢查、深靜脈留置導(dǎo)管治療等“新感”因素，使得本病待時(shí)而發(fā)［8］。所以此伏邪既是病理產(chǎn)物，也成為了發(fā)病的始動(dòng)因素。

2 辨證論治

IE的臨床表現(xiàn)與病程演變規(guī)律，與中醫(yī)學(xué)溫病學(xué)說的衛(wèi)氣營血理論體系極為相似，所以在辨證分期方面可以衛(wèi)氣營血的辨證為綱，以發(fā)熱、脈象、斑疹的辨別為目［9］?！靶l(wèi)氣營血”的概念最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要指構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本營養(yǎng)物質(zhì)。經(jīng)漢代張仲景將衛(wèi)氣營血概念引入外感熱病的病機(jī)、明代張景岳對(duì)其做了進(jìn)一步的引申與發(fā)揮后［10］，清代葉天士創(chuàng)造性地提出了衛(wèi)氣營血各階段辨證論治的特有綱領(lǐng)：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，明確將溫病的病程分為衛(wèi)分、氣分、營分和血分四個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的層次與階段。同時(shí)提出，溫病“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的治則治法。衛(wèi)氣營血理論在IE的辨證論治和遣方用藥上也取得了較好的效果。

2.1 衛(wèi)分期證治衛(wèi)分證是IE的第一階段，《溫?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”，此時(shí)外邪從口鼻而入，侵犯手太陰肺經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn)衛(wèi)氣被郁，腠理開闔不利?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)”，故肺衛(wèi)失宣表現(xiàn)為：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，少汗或無汗，胸悶，心悸，咳嗽，口渴不飲，頭身疼痛，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。此時(shí)衛(wèi)分證雖為表證，但絕不可用桂枝湯等辛溫發(fā)汗，以免助熱傷陰，當(dāng)用辛涼平劑銀翹散辛涼解表，使其微微汗出，徐徐圖之。若兼夾風(fēng)、濕之邪，應(yīng)使邪去熱孤，可參照《溫?zé)嵴摗返?條：“挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。雷程等［11］使用銀翹散加減治療急性感染性心內(nèi)膜炎，發(fā)現(xiàn)其可以明顯緩解患者的臨床癥狀、體征，顯著降低患者中醫(yī)證候積分與機(jī)體炎癥反應(yīng)，臨床療效顯著。臨床上此階段病程較短，易被忽略而使疾病快速傳變到營、血分，導(dǎo)致失治誤治，應(yīng)當(dāng)引起重視。

2.2 氣分期證治氣分證是IE的第二階段，是由衛(wèi)分階段失治、誤治后，邪氣由表入里或半表半里，以致氣分熱盛?！稖?zé)嵴摗返?條曰：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”。氣分階段的病位十分廣泛，可覆蓋胃、胸膈、大小腸、三焦、膀胱等，故此階段臨床上可見高熱，汗出不退，不惡寒，反惡熱，面目俱赤，心悸，胸悶，口渴，口苦，小便黃赤等“四大一黃”癥狀；或胸痛氣急，不能平臥，或腹?jié)M脹痛，或驚厥抽搐，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)或洪。一方面可用白虎加人參湯清泄里熱、益氣生津，或小柴胡湯戰(zhàn)汗透邪，使邪與汗并、熱達(dá)腠開；若成里結(jié)，可予小陷胸湯或?yàn)a心湯隨證治之；再甚者，行增液承氣湯急下存陰，以免閉門留寇。另一方面，清氣要視臟腑病位而定，如“清肺要宣，清胃要散，清腸要通，清膽要疏”。三焦皆清，要做到清而不閉，涼而不遏，在折其熱勢的同時(shí)，又要讓熱邪有路可出［12］。趙馥［13］以黃連解毒湯合五味消毒飲進(jìn)行治療急性IE火熱充斥三焦證，患者生命體征穩(wěn)定，各情況好轉(zhuǎn)。

2.3 營分期證治營分證是IE的第三階段，是溫邪犯于營分，灼傷營陰的一個(gè)階段。《溫?zé)嵴摗返?條曰：“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥”。故此階段可見：發(fā)熱不退，身熱夜甚、心悸氣短，夜寐不安，汗多尿少，斑疹隱隱，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見，按之不褪色，撫之不礙手，或咯血，肢體麻木，甚則神昏譫語，期間如若逆?zhèn)餍陌?，則見神志改變，舌絳紅，脈細(xì)數(shù)。此時(shí)既要撤去氣藥，以防苦寒之物傷胃，同時(shí)也須使?fàn)I熱透出氣分而解，可用清營湯加人參、黃芪清營透熱。武宜婷［14］研究發(fā)現(xiàn)，在衛(wèi)氣營血?jiǎng)游镌炷r(shí)，營分組動(dòng)物會(huì)出現(xiàn)全血及黏度、血沉顯著增高，證明其與營分證熱邪亢盛，煉液為瘀的病機(jī)相符；同時(shí)也證明，清營湯可改善血液的高凝狀態(tài)，這也從側(cè)面驗(yàn)證了“心主血屬營”這一說法。戴春福［15］發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用益氣之品能提高營分證療效。營分期也可能是氣營兩證并存。張婷婷等［6］用麻杏石甘湯、白虎湯、清營湯加減治療IE氣營兩燔證，給予清熱解毒、養(yǎng)陰和營、養(yǎng)血活血之品，療效顯著。

2.4 血分期證治血分證是IE的第四階段，指熱邪不解直至發(fā)展到血分，引起血熱亢盛，迫血妄行，此時(shí)熱毒最盛，而病位最深，最易耗血?jiǎng)友?。癥見：高熱煩渴，發(fā)熱夜甚，躁擾昏狂，吐血、衄血、發(fā)斑，甚至溲血、便血，足掌或足底部出現(xiàn)無痛性出血紅斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害等斑疹之象，或手指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)，或漱水不欲咽，或少腹急結(jié)，或心悸，或杵狀指，舌絳紫起刺，苔白干，脈沉數(shù)有力，可用犀角地黃湯（現(xiàn)犀牛角珍稀，多用水牛角代替）直折熱勢、清熱涼血、活血化瘀。營分與血分均有斑疹，一為斑疹隱隱，一為斑疹明顯，提示病情又深入一步?！稖?zé)嵴摗返?2條曰：“斑疹皆是邪氣外露之象，發(fā)出宜神情清爽，為外解里和之意”，所以斑疹宜見又不宜見多，須“急急透斑為要”。這些全身性癥狀可能與含菌贅生物局部破裂后，致病菌隨血液循環(huán)到外周血管或引起一過性菌血癥、敗血癥，刺激細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)作出反應(yīng)有關(guān)。彭珍香等［16］研究發(fā)現(xiàn)，營分和血分的病變主要以臟器實(shí)質(zhì)損害為主。周承志等［7］認(rèn)為，IE血分證期應(yīng)給予犀角地黃湯涼血散血，減輕各器官損害。

2.5 腎病期證治IE的病程復(fù)雜多變，如僅劃分衛(wèi)氣營血四個(gè)階段，有失全面。衛(wèi)氣營血證后期，耗氣傷陰，瘀阻心脈，易造成腎陰虧虛?！熬貌〖澳I”自古有之，故有學(xué)者將IE發(fā)展后期的以臟腑功能衰竭為主的階段定義為腎病期［17］。IE的并發(fā)癥包括腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死、慢性腎小球腎炎和腎膿腫等腎損害，這個(gè)時(shí)期患者可能因?yàn)槎嗯K腑功能衰竭而死亡，原因可能是“蓋陰下竭陽上厥也”?！稖?zé)嵴摗返?7條也提出“熱邪不燥胃津必耗腎液”“陰血若見，救腎為要”，均體現(xiàn)出溫病后期護(hù)腎的重要性。腎病期癥見：心悸、喘促、乏力、水腫、面白、形寒怕冷、納差嘔惡、舌淡苔白、脈細(xì)弱。此時(shí)溫?zé)嵝岸疽亚澹C(jī)主要以陽虛血瘀為主，治宜溫陽益氣、活血利水，可用真武湯、血府逐瘀湯加減。然投溫?zé)崴帟r(shí)要少少與之，不可峻補(bǔ)，防止溫邪死灰復(fù)燃?！稖?zé)嵴摗返?0條曰：“往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細(xì)查精詳，方少少與之，慎不可直率而往也”。王顯等［18］使用真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯加味治療亞急性IE，患者6周后病情好轉(zhuǎn)，諸證基本消失。江錦泉［19］使用具有溫陽益氣、化瘀利水之效的消贅飲輔助治療IE，發(fā)現(xiàn)該方能使患者的心臟瓣膜損害明顯好轉(zhuǎn)，患者贅生物體積有明顯縮小。

2.6 恢復(fù)期證治恢復(fù)期是IE的最后一個(gè)階段，若IE在腎病期治療得當(dāng)，也可轉(zhuǎn)歸為恢復(fù)期而緩瘥。IE的整個(gè)病程一直是邪正相爭、邪勝正虛的狀態(tài)，氣陰不足、心脾兩虛為恢復(fù)期的主要病機(jī)，癥見：心悸氣短、面色蒼白、自汗和盜汗、食欲減退、氣逆欲嘔、手腳心發(fā)熱、體重減輕、頭暈乏力、虛煩不寐、舌紅、脈細(xì)弱等。方用竹葉石膏湯、歸脾湯益氣養(yǎng)陰、扶正固本。溫邪最易傷人體津液，護(hù)陰應(yīng)貫穿病程始終，“存得一分津液，便有一分生機(jī)”。安浩君等［20］觀察竹葉石膏湯聯(lián)合足量抗生素治療IE，發(fā)現(xiàn)其可有效緩解患者的臨床癥狀，降低患者PCT、hs-CRP、ESR水平，減少機(jī)體炎癥反應(yīng)及不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有顯著的臨床療效，安全性較高。房瑞祥等［21］觀察歸脾湯、春澤湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療IE，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的臨床療效和中醫(yī)證候療效、血氧分壓、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組，證明該方可顯著改善患者血?dú)庵笜?biāo)，療效確切。

3 結(jié)語

溫病學(xué)說的衛(wèi)氣營血理論一直在有效地指導(dǎo)現(xiàn)代感染性、傳染性疾病的臨床治療，在IE的治療中也有著非常重要的實(shí)用價(jià)值。衛(wèi)氣營血辨證理論不單單是衛(wèi)分期、氣分期、營分期、血分期4個(gè)單一的分期，在IE的發(fā)病過程中還可增加“腎病期”“恢復(fù)期”來豐富其內(nèi)涵。深入掌握衛(wèi)氣營血的內(nèi)容，有助于掌握IE的發(fā)展變化規(guī)律?，F(xiàn)代臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連、厚樸等中藥有抗IE致病菌（金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌）的作用［22-23］，可作為輔助治療IE的常規(guī)中藥來控制病情惡化。中藥制劑如血必凈注射液、炎琥寧注射液在治療IE的過程中也起到積極作用［24-25］。中醫(yī)藥能從抗病毒、抗菌、解熱、消炎、調(diào)節(jié)免疫功能等多個(gè)方面減輕IE對(duì)組織器官的損害，療效肯定［13］。目前臨床上存在的問題主要是：第一，關(guān)于中藥治療IE的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)較少，中醫(yī)藥治療效果的說服力還不夠；第二，瘀血存在于IE發(fā)展全過程中，在使用活血化瘀之品治療腎栓塞等并發(fā)癥的同時(shí)，更有可能造成贅生物的脫落，引起多器官的栓塞或者炎癥的擴(kuò)散，進(jìn)而加重血栓，因此在選藥用藥過程中是否要避免此類藥物，值得我們進(jìn)一步深入研究探討。