艾力沙提·艾克熱木，劉 剛

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院骨科，江蘇南京 210002）

腰椎椎間融合術(shù)（lumbar interbody fusion,LIF）是針對(duì)各種退變性腰椎病變的有效外科手術(shù)，目前臨床應(yīng)用較廣的為經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)（posteri?or lumbar interbody fusion,PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）。PLIF自1952年由Cloward提出后開始在臨床上使用并獲得了良好的臨床療效。但隨著其廣泛使用，該術(shù)式創(chuàng)傷大，易形成硬膜外瘢痕，易損傷神經(jīng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，破壞后柱穩(wěn)定性等不足日漸顯露[1]。為了穩(wěn)定脊柱的同時(shí)減少神經(jīng)牽拉，避免對(duì)硬膜囊過多的損傷，保留更多的后柱結(jié)構(gòu)，1982年Harms等在PLIF的基礎(chǔ)上提出并推廣了TLIF。TLIF應(yīng)用椎間孔入路，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，并且能在有效減壓的同時(shí)保證很好的融合率，成為目前臨床上最廣泛使用的LIF[2]。除了有效性和可操作性之外，并發(fā)癥也是影響手術(shù)推廣和使用的重要因素。目前關(guān)于TLIF的并發(fā)癥報(bào)道不多，尤其是需要再手術(shù)的系統(tǒng)報(bào)道更少。

本研究回顧分析近10年來本院行TLIF后發(fā)生并發(fā)癥行再手術(shù)患者的臨床資料，探討患者術(shù)后再次手術(shù)的病因和風(fēng)險(xiǎn)，以減少再手術(shù)的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月—2020年3月至本院就診并行TLIF的患者3 717例，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并選取術(shù)后發(fā)生再手術(shù)病例。通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)查找患者的基本信息和治療情況，包括性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿?。?、煙酒史、手術(shù)原因、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、是否輸血等數(shù)據(jù)。

1.2 臨床結(jié)果

隨訪1年以上，共46例術(shù)后發(fā)生再手術(shù)，總發(fā)生率約為1.24% 。依據(jù)再手術(shù)原因概率的大小依次為：手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）20例（43.48% ），其中術(shù)后1個(gè)月內(nèi)13例（28.26% ）；椎管內(nèi)硬膜外血腫（spinal epidural hematoma,SEH）12例（26.09）% ，均在1個(gè)月內(nèi)；癥狀緩解不良占4例（8.69% ），1個(gè)月內(nèi)2例，3個(gè)月內(nèi)2例；鄰近節(jié)段退變 （adjacent segment disease,ASD） 2例（4.35% ），均在1年以上；下肢深靜脈血栓（deep ve?nous thrombosis,DVT）2例（4.35% ），均在 1個(gè)月內(nèi)；內(nèi)固定異常2例（4.35% ），3個(gè)月內(nèi)1例，1年以上1例；尿潴留2例（4.35% ），均在1個(gè)月內(nèi)；引流管斷裂 1例（2.17% ）；腦脊液漏 1例（2.17% ），發(fā)生在1年內(nèi)。

再手術(shù)患者平均年齡（56.83±6.24）歲，其中平均年齡最大為ASD患者63歲。女性占比為25/46，其中女性占比最多為SEH患者8/12。有糖尿病患者占比6/46，其中占比最高的是SSI患者3/20，其次為SEH患者2/12。有吸煙史患者占比12/46，其中占比最高的是SSI患者6/20，其次為SEH患者3/12。有飲酒史患者占比5/46，其中占比最高的是SSI患者5/20。有腰椎手術(shù)既往史占比6/46例，其中占比最高的是SEH患者5/12。首次手術(shù)輸血史占比21/46，其中占比最高為SSI患者10/20，其次為SEH患者6/12。融合節(jié)段數(shù)為3的6例患者中占比最高為尿潴留患者2/2。包括L5S1節(jié)段融合手術(shù)占比28/46，其中最高為SSI患者12/20。

2 文獻(xiàn)綜述

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活、工作習(xí)慣不斷改變，各種脊柱疾病的患者也逐年增多。目前我國正快速進(jìn)入老年化社會(huì)，而脊柱退行性疾病是中老年患者的常見病、多發(fā)病。多數(shù)患者因神經(jīng)組織受壓出現(xiàn)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，嚴(yán)重時(shí)造成肢體癱瘓或大小便功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，骨科在基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用研究方面快速發(fā)展，尤其在脊柱領(lǐng)域，重要的理論基礎(chǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法日趨完善。脊柱外科常見的疾患，如脊柱退行性疾病、椎體骨折與脫位、胸腰椎畸形等疾病的手術(shù)適應(yīng)證正逐步擴(kuò)大，手術(shù)治療效果也顯著提高，而TLIF更是因適應(yīng)證范圍廣，手術(shù)預(yù)后良好而被多數(shù)脊柱外科醫(yī)師所接受，成為目前治療腰椎疾患的最主要的外科治療手段。但是伴隨接受TLIF患者的不斷增多，相關(guān)并發(fā)癥乃至再手術(shù)的發(fā)生率也隨之增加。對(duì)脊柱術(shù)后患者行再手術(shù)，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)療效。同時(shí)，嚴(yán)重降低疾病治療效果和患者滿意度，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

2.1 TLIF術(shù)后再手術(shù)率

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道稱，目前我國各級(jí)醫(yī)院外科手術(shù)后再手術(shù)的發(fā)生率約0.38% ～11.2%[3]。據(jù)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院報(bào)道，脊柱外科再手術(shù)發(fā)生率為1.2% ，其中60.2% 為腰椎手術(shù)[4]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相似，在本院近10年行TLIF術(shù)的3 717例患者中發(fā)生再手術(shù)的有46例，總發(fā)生率約為1.24% 。

2.2 手術(shù)部位感染

本組資料TLIF術(shù)后再次手術(shù)的最大原因是SSI，Pull等[5]報(bào)道脊柱術(shù)后 SSI發(fā)生率為 0.7% ～14% 。本研究中因SSI行再手術(shù)患者20例，發(fā)生率為0.54% 。SSI患者中有糖尿病、吸煙史、飲酒史或輸血患者較多。有研究證實(shí)糖尿病是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，可能是高血糖狀態(tài)下，患者本身處于線粒體損傷，免疫失調(diào)等易感染狀態(tài)[6]，且糖尿病患者行手術(shù)時(shí)，其被切割的血管可能會(huì)阻塞，組織缺血缺氧，導(dǎo)致手術(shù)部位組織感染或愈合不良[7]。飲酒史和吸煙史被普遍認(rèn)為是發(fā)生SSI的重要危險(xiǎn)因素[8，9]。飲酒可能使患者的細(xì)胞免疫功能受到抑制，術(shù)后淋巴細(xì)胞和全血細(xì)胞反應(yīng)下降，導(dǎo)致手術(shù)部位的感染概率增加[8]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)吸煙對(duì)血管內(nèi)皮的破壞作用，包括出現(xiàn)一氧化氮代謝紊亂[10]和泡沫細(xì)胞的形成[11]，進(jìn)而影響血管平滑肌功能，加重血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)切口組織缺血感染和愈合不良。輸血也是引起SSI的重要危險(xiǎn)因素[12]，可能是輸血會(huì)引起免疫抑制效應(yīng)，進(jìn)而增加術(shù)后細(xì)菌感染和炎癥。除本研究中發(fā)現(xiàn)的可能因素外，以往研究中提到肥胖[13]（BMI>30 kg/m2）、高血壓病[14]、脊柱既往手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)[15]（超過手術(shù)預(yù)期時(shí)間）、包括L5S1節(jié)段的融合手術(shù)等[16]均與SSI的發(fā)生相關(guān)。

2.3 椎管內(nèi)硬膜外血腫

本組資料中引起再手術(shù)的另一個(gè)原因是SEH，有報(bào)道指出SEH的發(fā)生率不到1% ，其中頸胸段較為多見，腰椎節(jié)段較為少見[17]。本研究中TLIF術(shù)后以SEH為再次手術(shù)原因的患者共12例，發(fā)生率為0.03% 。且因SEH行再手術(shù)患者中女性比例較多，既往行腰椎手術(shù)史病例較多。女性是否在TLIF術(shù)后更易發(fā)SEH以往研究有很多爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為女性更容易骨質(zhì)疏松[18]，進(jìn)而引起椎管狹窄，術(shù)后椎管內(nèi)神經(jīng)更易受到血腫壓迫出現(xiàn)癥狀。但另一項(xiàng)超過1 000例病例回顧中并沒有發(fā)現(xiàn)SEH和性別的關(guān)系。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為有腰椎手術(shù)史較首次手術(shù)組織粘連嚴(yán)重[20]，尤其是硬膜粘連導(dǎo)致硬膜周圍組織分離不清，進(jìn)一步導(dǎo)致硬膜減壓不充分或者硬膜周圍組織血管破壞，出血風(fēng)險(xiǎn)較首次手術(shù)明顯升高，容易形成血腫，壓迫神經(jīng)。除以上相關(guān)危險(xiǎn)因素外，既往研究還發(fā)現(xiàn)年齡[21]（>60歲）、病理性凝血功能障礙（肝臟疾病、酒精中毒、血小板減少癥等），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)失血量多、醫(yī)源性凝血功能障礙（藥理抗凝）[22]等均是SEH發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。

2.4 癥狀緩解不良

本組資料中術(shù)后發(fā)生癥狀緩解不良的患者4例，發(fā)生率為0.1% 。其中2例考慮為馬尾神經(jīng)損傷行手術(shù)探查。一份整合23例術(shù)后發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷病例的報(bào)告指出，馬尾損傷原因包括術(shù)中操作不當(dāng)，如神經(jīng)牽拉時(shí)間過長(zhǎng)、手術(shù)操作粗暴、椎弓根釘誤入椎管切割損傷馬尾神經(jīng)、血腫壓迫等[23]。2例腰椎滑脫癥患者行TLIF術(shù)后下肢癥狀加重，考慮滑脫復(fù)位神經(jīng)牽拉，行再手術(shù)后癥狀緩解。結(jié)合以往研究，癥狀緩解不良的可能原因以醫(yī)源因素為主，包括手術(shù)減壓不徹底、手術(shù)定位錯(cuò)誤、手術(shù)操作粗暴或不當(dāng)?shù)萚24]。

2.5 鄰近節(jié)段退變

本組資料中因ASD行再次手術(shù)的患者2例，發(fā)生率為0.05% 。有研究指出腰椎融合術(shù)后有癥狀性ASD發(fā)生率為5.2% ～16.5% ，其中疼痛嚴(yán)重影響生活或出現(xiàn)馬尾綜合征需再手術(shù)治療[25]。有報(bào)道指出影響ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素中，自身因素包括存在鄰近節(jié)段退變、高齡、絕經(jīng)狀態(tài)、骨質(zhì)疏松和BMI較高等[26]。醫(yī)源相關(guān)的因素有手術(shù)方式、融合節(jié)段長(zhǎng)度、融合節(jié)段位置、減壓范圍和椎體破壞程度等[27]。本研究中發(fā)生ASD的2例患者均>60歲，術(shù)前MRI檢查均提示責(zé)任節(jié)段鄰近有退變節(jié)段，分別在術(shù)后5年和7年行再手術(shù)治療。

2.6 深靜脈血栓

本組資料中發(fā)生DVT患者2例，發(fā)生率為0.05% 。在一項(xiàng)回顧性分析11 436例患者的報(bào)告中指出脊柱術(shù)后DVT發(fā)生率為2.4%[28]。行TLIF術(shù)的患者中，均存在DVT形成的三大因素：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，即Virchow三聯(lián)征。有報(bào)道指出，DVT的可能危險(xiǎn)因素包括各類凝血功能異常、年齡（>60歲）、BMI（>24 kg/m2）、吸煙史、手術(shù)與制動(dòng)、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、基礎(chǔ)疾病等[29]。本研究發(fā)生DVT的患者中，1例62歲，1例首次術(shù)后有輸血史。

2.7 內(nèi)固定異常

本組患者內(nèi)固定異常行再手術(shù)患者2例，分別為融合器脫出1例和內(nèi)固定螺釘斷裂1例。腰椎椎間融合術(shù)后融合器脫出是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.84% ～1.93% ，其可能相關(guān)因素包括患者年齡（>60歲）、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿?。?、BMI（>30 kg/m2）、術(shù)者操作因素、融合器類型、大小、放入深度的選擇和術(shù)后康復(fù)因素等[30]。本研究發(fā)生融合器脫位患者1例，術(shù)后1年因外傷出現(xiàn)右下肢放射性疼痛，檢查提示融合器向右后方脫出，行原切口探查取出。術(shù)后內(nèi)固定斷裂是較為少見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為3% ～7% ，危險(xiǎn)因素包括患者骨質(zhì)疏松、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)、術(shù)后植骨融合不理想、內(nèi)固定位置不當(dāng)?shù)萚31]。本研究中患者在術(shù)后1年時(shí)活動(dòng)后感腰痛不適，就醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)，行再手術(shù)。

2.8 其他原因

本組資料中TLIF術(shù)后發(fā)生尿潴留，行膀胱穿刺引流術(shù)2例，發(fā)生率為0.05% 。以往研究中術(shù)后尿潴留發(fā)生率為0% ～44% ，危險(xiǎn)因素包括年齡（>60歲）、手術(shù)因素（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、涉及神經(jīng)的脊柱手術(shù)等）、藥物因素（應(yīng)用β受體阻滯劑、自控鎮(zhèn)痛泵的使用）等[32]。本研究中患者均在行3個(gè)節(jié)段TLIF術(shù)后發(fā)生尿潴留。

本組有1例患者因引流管斷裂而行再次手術(shù)。該患者術(shù)后第3 d拔出引流管時(shí)引流管斷裂，局麻下原切口探查取出引流管殘端。結(jié)合外科引流相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道[33]，本研究認(rèn)為病例引流管斷裂的可能危險(xiǎn)因素為引流管放置不規(guī)范，側(cè)孔過大、誤縫或拔除用力過猛等。

腦脊液漏是腰椎術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.31% ～9.37%[34]。本組發(fā)生遲發(fā)性腦脊液漏1例，再手術(shù)探查見硬膜囊表面約2 cm破口進(jìn)行修補(bǔ)。以往研究認(rèn)為腦脊液漏的危險(xiǎn)因素包括高齡、吸煙史、飲酒史、翻修手術(shù)、多節(jié)段減壓[35]。

3 小結(jié)

TLIF術(shù)后發(fā)生再手術(shù)的原因包括SSI、SEH、癥狀緩解不良、ASD、下肢靜脈血栓、內(nèi)固定異常、尿潴留、引流管斷裂、腦脊液漏。再手術(shù)常在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生。