顧淑芳 劉亞平 趙連惠 高建贏 徐維

1泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院門診部，天津 300457；2泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院護(hù)理部，天津 300457

20世紀(jì)90年代以來，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的頻繁發(fā)生嚴(yán)重影響公眾健康〔1〕。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突發(fā)的傳染病疫情，群體性不明原因疾病、食品安全和職業(yè)危害、動(dòng)物疫情，以及其他嚴(yán)重影響公眾健康和生命安全的事件，具有突然發(fā)生、毀壞性大、傳播性強(qiáng)等特點(diǎn)〔2-4〕。其造成的心理危機(jī)發(fā)生率10%～20%，抑郁癥患病率5.4%～52%〔5-7〕。心理危機(jī)干預(yù)是指對(duì)處在此狀態(tài)下的組織和個(gè)體所采取的明確有效措施，使其擺脫困境、戰(zhàn)勝危機(jī)，重新適應(yīng)生活，促進(jìn)心理健康的重建〔8〕。

1 心理危機(jī)的特征

1.1 心理危機(jī)概念

危機(jī)是指人類個(gè)體或群體無法利用現(xiàn)有資源和慣用應(yīng)對(duì)機(jī)制加以處理的事件和遭遇，危機(jī)是一個(gè)困境，遠(yuǎn)超過一個(gè)人的應(yīng)對(duì)能力〔9〕。心理危機(jī)是指?jìng)€(gè)體面臨突發(fā)或重大事件，既不能回避，又無法采用通常方法來解決問題的時(shí)候所出現(xiàn)的心理失衡狀態(tài)〔10〕。心理危機(jī)具有突然性、易感性、心理影響多元化等特點(diǎn)〔11〕。

1.2 心理危機(jī)的表現(xiàn)

心理危機(jī)分為3種類型〔12〕：①急性應(yīng)激障礙：通常在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，病程為數(shù)小時(shí)或數(shù)天。臨床表現(xiàn)為：意識(shí)障礙、意識(shí)范圍狹窄、定向障礙、言語(yǔ)缺乏條理，對(duì)周圍事物感知遲鈍，可出現(xiàn)人格解體，有強(qiáng)烈恐懼，精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神運(yùn)動(dòng)性抑制。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：又稱延遲性心因性反應(yīng)，從創(chuàng)傷到發(fā)病的潛伏期可從數(shù)周到數(shù)月不等，多數(shù)恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性，最后轉(zhuǎn)為持久的人格改變。臨床表現(xiàn)為：闖入性重現(xiàn)(閃回)、夢(mèng)境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想，持續(xù)的警覺性增高，持續(xù)的回避，對(duì)周圍環(huán)境淡漠、快感缺失。③適應(yīng)障礙：在應(yīng)急事件后1個(gè)月內(nèi)起病，病程一般不超過6個(gè)月。臨床表現(xiàn)為：抑郁心境、焦慮、煩惱，無從計(jì)劃或難以維持現(xiàn)狀，一定程度的處理日常事務(wù)能力受損。

2 心理危機(jī)評(píng)估模型

心理危機(jī)干預(yù)的前提條件是對(duì)心理危機(jī)反應(yīng)的評(píng)估，評(píng)估越準(zhǔn)確、心理危機(jī)干預(yù)越有效〔2〕。目前心理危機(jī)評(píng)估模型有4種〔13〕：①三維反應(yīng)評(píng)估：使用分類評(píng)估量表從被干預(yù)者的情感、認(rèn)知以及行為三方面進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)當(dāng)事人簡(jiǎn)單、迅速、多角度評(píng)估，快速顯示當(dāng)事人危機(jī)反應(yīng)的大體框架。缺點(diǎn)是不能隨著時(shí)間的變化，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的心理變化〔14〕。②應(yīng)對(duì)五階段評(píng)估：把當(dāng)事人的心理分為緊急應(yīng)對(duì)期、適應(yīng)早期、適應(yīng)中期、適應(yīng)晚期及癥狀發(fā)展期的5個(gè)階段，對(duì)每個(gè)階段進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)點(diǎn)是有助于識(shí)別在不同的危機(jī)時(shí)間段，當(dāng)事人的心理應(yīng)激反應(yīng)。③人與環(huán)境互動(dòng)評(píng)估：根據(jù)危機(jī)的類型區(qū)分不同的應(yīng)急源，當(dāng)事人的應(yīng)激反應(yīng)也有所不同，因此提出依據(jù)不同的應(yīng)激事件，來確定如何對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行干預(yù)。④對(duì)當(dāng)事人個(gè)人、支持系統(tǒng)的評(píng)估:從當(dāng)事人觀點(diǎn)、應(yīng)對(duì)事件的方法及外圍獲得支持資源等方面全面評(píng)估，也是目前應(yīng)用最多的模型〔12,15-16〕。不管哪種評(píng)估模型，連續(xù)、多次、動(dòng)態(tài)評(píng)估能使干預(yù)措施滿足情境變化的需要，其重要性已被學(xué)者所認(rèn)可〔17-18〕。

3 心理危機(jī)干預(yù)的模式

國(guó)外常用的危機(jī)干預(yù)模式主要有基本的干預(yù)模式、對(duì)支持資源的整合模式、評(píng)定-危機(jī)干預(yù)-創(chuàng)傷治療(Assessment-Crisis Intervention-Trauma Treatment，ACT)干預(yù)模式。這些危機(jī)干預(yù)模式在國(guó)際上雖未能達(dá)成共識(shí)，但為不同的危機(jī)干預(yù)策略提供了基礎(chǔ)〔19〕。

3.1 基本的干預(yù)模式

基本的危機(jī)干預(yù)模式有3種〔20〕:①平衡模式：適合于早期干預(yù)，在危機(jī)剛出現(xiàn)時(shí)，當(dāng)事人措手不及，不知道如何解決問題，此時(shí)危機(jī)干預(yù)者的主要任務(wù)是使其情緒得到穩(wěn)定，之后再進(jìn)行干預(yù)使其獲得應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力。其主要目的是幫助人們重新獲得以前的平衡狀態(tài)。②認(rèn)知模式：源于Ellis的理性-情緒療法和Beck等的認(rèn)知療法，適合于危機(jī)穩(wěn)定后的干預(yù)。危機(jī)干預(yù)者通過角色訓(xùn)練等技術(shù)，校正當(dāng)事人錯(cuò)誤的思維方式，幫助其克服非理性思維與自我否定，調(diào)動(dòng)自我潛能，提高自控的能力，獲得恢復(fù)平衡的信心。③心理社會(huì)轉(zhuǎn)變模式：認(rèn)為心理危機(jī)不是單純的心理方面的錯(cuò)誤認(rèn)知，危機(jī)干預(yù)者幫助當(dāng)事人評(píng)估與確定危機(jī)有關(guān)的內(nèi)外部因素，積極利用各種環(huán)境資源、指導(dǎo)重新獲得應(yīng)對(duì)困難的方法，使其提高對(duì)應(yīng)激事件的控制能力。

3.2 對(duì)支持資源的整合模式

整合模式由North和Hong〔21〕提出，在應(yīng)對(duì)社會(huì)團(tuán)體面臨危機(jī)時(shí)提供支持的基礎(chǔ)上整合教育、支持和訓(xùn)練的社會(huì)資源工程模式。該模式有意識(shí)、系統(tǒng)地選擇和整合各種有效的方式和策略來幫助當(dāng)事人，其目的在于當(dāng)危機(jī)干預(yù)人員資源有限時(shí)，通過訓(xùn)練團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)等，提供最初的危機(jī)干預(yù)和減輕情感上痛苦的服務(wù)，從而利用團(tuán)體內(nèi)的心理健康資源，共同幫助當(dāng)事人獲得自控能力。

3.3 評(píng)定-危機(jī)干預(yù)-創(chuàng)傷治療(ACT)干預(yù)模式

美國(guó)學(xué)者提出一種綜合性危機(jī)干預(yù)模式，即ACT危機(jī)干預(yù)模式〔18〕。這是一種專門針對(duì)突發(fā)性危機(jī)和創(chuàng)傷性危機(jī)進(jìn)行心理干預(yù)的危機(jī)干預(yù)模式。該模式要求干預(yù)者在最短的時(shí)間內(nèi)當(dāng)事人進(jìn)行干預(yù)。促使當(dāng)事人接受系統(tǒng)的心理治療，徹底擺脫自身的心理困擾。

4 心理危機(jī)干預(yù)策略

4.1 心理危機(jī)預(yù)警指標(biāo)體系

目前衡量心理危機(jī)的指標(biāo)體系包括〔10〕:①負(fù)性情緒指標(biāo)：焦慮、抑郁等負(fù)性情緒、癥狀程度、持續(xù)時(shí)間、刺激源等；②人格缺陷指標(biāo)：自卑、偏執(zhí)、敵對(duì)和自我中心等類型、癥狀程度和可能原因；③軀體癥狀指標(biāo)：SCL-90臨床癥狀自評(píng)量表；③工作狀態(tài)指標(biāo)：工作效率的持續(xù)下降、工作狀態(tài)明顯低落等；④個(gè)體發(fā)展?fàn)顟B(tài)指標(biāo)：個(gè)體人格特征、自信心、個(gè)人對(duì)挫折的應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)適應(yīng)能力；⑤社會(huì)環(huán)境指標(biāo)：與家庭成員、同事朋友的關(guān)系，對(duì)親情、友情、愛情的看法，對(duì)學(xué)習(xí)工作生活的滿意度。個(gè)體一旦進(jìn)入心理危機(jī)狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)各種行為征兆，通過預(yù)警指標(biāo)體系有利于實(shí)現(xiàn)心理危機(jī)的早期預(yù)警及動(dòng)態(tài)監(jiān)控〔22〕。

4.2 心理危機(jī)干預(yù)方法

心理危機(jī)干預(yù)方法通過心理咨詢、心理健康教育的方式采取不同的技術(shù)手段處理危機(jī)行為的發(fā)生，降低危機(jī)已經(jīng)造成的或即將造成的危害，使當(dāng)事人建立健康的認(rèn)知判斷〔8〕。

4.2.1個(gè)體危機(jī)干預(yù)法 由健康工作者和危機(jī)訓(xùn)練救援人員實(shí)施，調(diào)整當(dāng)事人對(duì)預(yù)防認(rèn)知及行為模式上的適應(yīng)不良，使其恢復(fù)至適應(yīng)的水平，包括即時(shí)干預(yù)、傾聽事件，反映當(dāng)事人的感受，立即采取行動(dòng)，利用社會(huì)資源〔23〕。

4.2.2團(tuán)體心理報(bào)告法 用于幫助救援工作者處理嚴(yán)重應(yīng)激狀況的干預(yù)方法，稱為嚴(yán)重事件應(yīng)激報(bào)告法(Critical Incident Stress Debriefing，CISD)，分為正式援助和非正式援助兩種類型〔24〕。非正式援助由專業(yè)訓(xùn)練人員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行約1 h急性應(yīng)激障礙干預(yù)，而正式援助是在危機(jī)發(fā)生的24或48 h內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)不同階段的特點(diǎn)采取不同的干預(yù)，整個(gè)過程需要2～3 h，其劃分的階段為：①介紹階段：指導(dǎo)者自我介紹，講解目的及保密性，建立信任氛圍；②事實(shí)階段：當(dāng)事人描述危機(jī)事件中看到了什么；③想法階段：鼓勵(lì)當(dāng)事人表達(dá)危機(jī)事件中的想法及這些事情對(duì)自身的意義；④反應(yīng)階段：找出當(dāng)事人最痛苦的經(jīng)歷，鼓勵(lì)他們直接說出恐懼、否認(rèn)等情緒反應(yīng)，指導(dǎo)者表示承認(rèn)、理解；⑤癥狀階段：評(píng)估當(dāng)事人在危機(jī)事件中的認(rèn)知、情緒、行為和生理癥狀趨于好轉(zhuǎn)還是惡化；⑥教育階段：講解應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)，討論積極的適應(yīng)與應(yīng)對(duì)方式，提供減輕應(yīng)激反應(yīng)的策略；⑦恢復(fù)階段：指導(dǎo)者對(duì)整個(gè)干預(yù)過程進(jìn)行總結(jié)，取得當(dāng)事人的認(rèn)可。CISD在國(guó)外應(yīng)用廣泛，研究顯示，對(duì)應(yīng)激障礙效果良好〔25〕。

4.2.3危機(jī)事件應(yīng)激管理(Critical Incident Stress Management，CISM) Everly和Mitchell在CISD基礎(chǔ)上又發(fā)展了一套更為完善的危機(jī)干預(yù)方法，即CISM。由經(jīng)過訓(xùn)練的心理健康臨床醫(yī)師和危機(jī)干預(yù)救援人員對(duì)二級(jí)受害者實(shí)施〔26〕，包括危機(jī)前、中、后3個(gè)階段。危機(jī)前對(duì)各級(jí)管理人員完成準(zhǔn)備性訓(xùn)練；危機(jī)中應(yīng)用減壓、分享報(bào)告等技術(shù)對(duì)團(tuán)體解壓干預(yù)、CISD、家庭支持干預(yù)；危機(jī)后對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的人群后續(xù)的心理健康追蹤和干預(yù)〔13〕。

4.2.4認(rèn)知行為治療法(Cognitive Behavioral therapy,CBT) CBT是基于條件反射、焦慮認(rèn)知模型相結(jié)合以提高自我控制能力的一種方法，對(duì)于兒童和青少年的效果較好〔27-29〕。采用暴露療法、眼動(dòng)脫敏和信息再加工(Eye Movement Desens-itization and Reprocessing,EMDR)治療。暴露療法是讓當(dāng)事人在安全的環(huán)境下想象場(chǎng)景的全過程，指導(dǎo)控制不良情緒，分為收集資料、呼吸訓(xùn)練、心理教育、視覺暴露、想象暴露及糾正逃避6個(gè)步驟。EMDR是通過刺激雙側(cè)眼球恢復(fù)大腦正常的信息加工系統(tǒng)，使創(chuàng)傷后的功能障礙轉(zhuǎn)化為健康的應(yīng)激模式，重建情感聯(lián)系〔30〕。EMDR被國(guó)際創(chuàng)傷應(yīng)激協(xié)會(huì)列為治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙“A”類方法〔31〕。

5 小結(jié)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)已經(jīng)成為一種共識(shí)。在美國(guó)等西方國(guó)家已經(jīng)建立了一套比較完善的心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)，形成了各自的危機(jī)干預(yù)指南類文件〔32〕。我國(guó)心理學(xué)家借鑒了國(guó)外的心理干預(yù)理論，對(duì)突發(fā)公共事件心理危機(jī)干預(yù)策略雖進(jìn)行了初步探索〔33〕，但目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)指導(dǎo)指南，仍需要更加規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)體系，因此我們?cè)诮梃b國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，建立具有中國(guó)特色的危機(jī)干預(yù)理論和技術(shù)是今后研究的重點(diǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突