李 丹，羅冬冬，趙海林，胡 骕，李佩恒，彭 彪

腰大池引流術(shù)是一類安全、有效的臨床診療技術(shù)，主要應用于腦室系統(tǒng)積血、蛛網(wǎng)膜下腔積血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染的治療以及腦積水放液試驗等。但腰大池引流置管也可能出現(xiàn)穿刺點腦脊液漏、導管移位等常見不良事件，增加顱內(nèi)感染風險及非計劃拔管、非計劃再置管的風險，加重患者經(jīng)濟負擔。有研究采用皮下隧道式腰大池引流技術(shù)，可降低腦脊液漏、非計劃拔管等不良事件發(fā)生率，但在建立皮下隧道過程中損傷引流管的風險較高。在此基礎(chǔ)上，筆者改良了皮下隧道建立方法，在臨床實踐中取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

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研究對象 選擇2014年8月至2021年7月廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科需留置腰大池引流管的患者80例，隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組有2例因失訪剔除，最終納入38例；觀察組無失訪。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，具有可比性。見表1。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號：ZN2022-18)，患者知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

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納入與排除標準 納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)符合腰大池引流術(shù)適應證；(3)經(jīng)病理檢查確診為腦腫瘤。排除標準：(1)穿刺部位感染者；(2)具有腦疝征象者；(3)梗阻性腦積水者；(4)無法配合治療或依從性較差者；(5)有凝血障礙等不宜進行腰大池置管術(shù)者。

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引流方法 患者均使用一次性腰大池引流裝置(型號CX0414，山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司)。(1)對照組：采用傳統(tǒng)腰大池引流術(shù)。患者左側(cè)臥位，選擇L或L椎間隙為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，予利多卡因局麻。于穿刺點垂直進針，穿刺成功后置入引流管，外接抗反流引流袋持續(xù)引流。局部使用無菌貼膜覆蓋固定，調(diào)節(jié)引流裝置高度，控制引流速度為10.0～15.0 ml/h。(2)觀察組：采用改良皮下隧道式腰大池引流術(shù)。患者取左側(cè)臥位，選擇L或L椎間隙為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，予利多卡因局麻后于穿刺點作一橫切口，長約3.0 mm，切開全層皮膚，然后使用彎鉗稍作鈍性分離，壓迫止血后持穿刺針于切口處垂直進針，穿刺成功后拔出穿刺針及導絲，使用穿刺針從切口皮處向頭側(cè)穿刺。于皮下潛行3.0～4.0 cm后穿出皮膚，露出針尖，然后引導鈍頭套管從切口處引出，拔出針芯，將引流管經(jīng)鈍頭套管引出后套管，成功建立皮下隧道，使用4絲線將穿刺點切口間斷縫合。注意避免損傷引流管，荷包縫扎引流管出皮膚處，外接抗反流引流袋持續(xù)引流。局部使用無菌貼膜覆蓋固定，調(diào)節(jié)引流裝置高度，控制引流速度為10.0～15.0 ml/h。操作方法見圖1。

?使用穿刺針建立約3.0 cm長的皮下隧道；?將鈍頭套管經(jīng)穿刺針引導出穿刺口；?引流管經(jīng)鈍頭套管引出，手術(shù)成功

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觀察指標 (1)不良事件發(fā)生情況：①穿刺點腦脊液漏：定期觀察穿刺處敷料，如有敷料滲濕，則判斷為腦脊液漏。②導管移位：記錄引流管出皮膚處的引流管刻度，定位觀察引流管，若引流管脫出>1.0 cm，則判斷為導管移位。③非計劃拔管：因穿刺點腦脊液漏或?qū)Ч芤莆坏仍蛐璋纬鲅蟪匾鞴芎笾匦轮霉?，則判斷為非計劃拔管。④繼發(fā)性顱內(nèi)感染：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》：a.有發(fā)熱、頭痛、嘔吐甚至意識障礙等臨床表現(xiàn)；b.腦膜刺激征陽性；c.腦脊液實驗室檢查支持炎性改變；d.腦脊液微生物涂片或培養(yǎng)陽性。具備最后一條且排除標本污染者即可診斷；腦脊液培養(yǎng)陰性者則需符合前三條標準才可診斷。如患者為因顱內(nèi)感染原因而留置腰大池引流管者，則排除該觀察指標。(2)腦脊液日均引流量：記錄兩組病例腦脊液日均引流量。

2 結(jié)果

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兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組穿刺點腦脊液漏、導管移位、非計劃拔管的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。兩組繼發(fā)性顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

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兩組日均引流量比較 觀察組日均引流量為(159.07±30.20)ml，對照組為(162.42±32.45)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(

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=0.472，

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=0.638)。

3 討論

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腰大池外引流術(shù)最早由Voursh于1963年應用于臨床，現(xiàn)已成為神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科常用的診療技術(shù)之一。它通過建立人工通道將腰大池內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)持續(xù)引流，主要目的是將血性腦脊液或被污染的腦脊液引流至顱外，也可用于監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓以及經(jīng)引流管注射藥物。腰大池持續(xù)引流將血性或感染性腦脊液引出體外，以減輕腦膜刺激癥狀，緩解顱高壓癥狀，降低腦血管痙攣、腦水腫等的發(fā)生風險，促進腦功能恢復。同時，這也避免了反復腰穿帶來的局部損傷，減輕患者痛苦，便于隨時獲取腦脊液以進行實驗室檢查，利于監(jiān)控病情變化。但是，腰大池外引流并非沒有風險，有研究顯示其主要并發(fā)癥包括繼發(fā)性顱內(nèi)感染、腦脊液漏、氣腦、腦疝等，其中氣腦及腦疝與腦脊液的引流速率、引流量相關(guān)；繼發(fā)性顱內(nèi)感染、腦脊液漏與反復穿刺置管、非計劃拔管、置管時長等具有關(guān)聯(lián)。腰大池引流的并發(fā)癥在臨床上并不少見，特別是對于需長時間留置腰大池引流管的患者，穿刺道形成瘺道，繼而出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，影響患者康復，延長住院時間，加重患者經(jīng)濟負擔。因此，有學者嘗試對該技術(shù)進行改良，有研究采用單純縫扎穿刺點及引流管，采用蝴蝶夾固定引流管，或改良硬膜外引流接裝置，但取得效果有限。也有研究采用皮下隧道式腰大池引流技術(shù)，雖能降低腦脊液漏、非計劃拔管等的發(fā)生率，但是在建立皮下隧道過程中損傷引流管的情況也時有發(fā)生。筆者在此基礎(chǔ)上，改良了皮下隧道建立方法，使用了一種帶鈍頭套管的穿刺針，先使用穿刺針從皮膚切口向頭側(cè)穿刺，然后將套管引導至皮膚切口處，再將引流管經(jīng)套管引出，退出套管，成功建立皮下隧道，避免穿刺針直接戳傷引流管，取得了良好效果。本研究觀察組無一例出現(xiàn)穿刺針損傷引流管事件，說明該皮下隧道建立方法在臨床上是安全可靠的，沒有增加引流管醫(yī)源性損傷的風險。

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改良皮下隧道式腰大池穿刺引流術(shù)避免引流管直接從穿刺點引出，將引流管埋于皮下，建立3～5 cm的皮下隧道，從皮膚穿刺點引出引流管，然后將引流管出口處皮膚荷包式縫扎，既能妥善固定引流管，減少因翻身等動作使引流管移位的風險，亦能避免穿刺部位竇道形成，降低穿刺點腦脊液漏和繼發(fā)性顱內(nèi)感染的發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點腦脊液漏、導管移位、非計劃拔管等不良事件的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。另外，引流效果也是評價腰大池引流術(shù)的重要指標，兩組病例的腦脊液日均引流量無顯著差異，表明皮下隧道內(nèi)軟管不會因被軟組織擠壓而致引流不暢，改良法亦能達到滿意的引流效果。

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本研究采用改良皮下隧道式腰大池引流術(shù)在腦腫瘤患者中取得了滿意的效果，但仍有些操作要點需注意：(1)嚴格無菌操作，避免因操作不當引起顱內(nèi)感染；(2)穿刺時先在穿刺點皮膚作一長約3.0 mm的切口，便于穿刺針建立皮下隧道；(3)皮下隧道長度以3～5 cm為宜，過短達不到效果，過長則會加大操作難度，也增加拔管難度；(4)穿刺置管時避免穿刺道與皮下隧道形成銳角，影響引流效果；(5)建立皮下隧道時，采用改良皮下隧道方法，避免損傷引流管；(6)縫扎引流管口皮膚時避免張力過大，否則容易引起腦脊液引流不暢。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)腰大池引流術(shù)，應用改良皮下隧道式腰大池引流術(shù)的引流效果確切，能顯著降低穿刺點腦脊液漏、導管移位及非計劃拔管等不良事件的風險，且操作簡便易行，具有臨床應用價值，值得推廣。