王曉龍 尚婉 何文鈺

河西學院附屬張掖人民醫(yī)院新生兒科 734000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)替代傳統(tǒng)靜脈療法與靜脈輸液，成為具備降低患兒靜脈穿刺頻率、保護外周靜脈、提升醫(yī)護人員工作效率、留置時間長等優(yōu)勢的置管技術(shù)，尤其在我國已成為早產(chǎn)兒長期靜脈營養(yǎng)的關(guān)鍵手段。據(jù)研究報道，新生兒、高齡PICC患者中最常見并發(fā)癥為機械性靜脈炎，受穿刺置管時、穿刺鞘、導管與靜脈內(nèi)膜及靜脈瓣發(fā)生機械性摩擦所致，顯著增加新生兒疼痛指數(shù)、延長住院時長與增高治療費用，嚴重時只能提前拔管，威脅患兒生命健康。研究顯示，常規(guī)預防PICC置管新生兒方案仍以無菌消毒為主降低細菌性靜脈炎，忽視不同新生兒置管需求造成的機械性靜脈炎風險防護需求，為此，本次研究具體調(diào)查了該院216例新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎發(fā)生的高危因素，出了對應預防性策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2020年8月在河西學院附屬張掖人民醫(yī)院產(chǎn)科出生并入住NICU新生兒病例共216例。納入標準：①與PICC置管術(shù)標準吻合；②24周≤胎齡≤43周；③均接受該院專科護士行PICC置管、療護；④家屬知情且自愿參與本次調(diào)查。排除標準：①并發(fā)先天性畸形、腦室內(nèi)出血、嚴重感染等癥狀；②存在酒精及碘伏過敏；③療護期間因各種原因不滿足調(diào)查條件。將納入216例新生患兒依據(jù)術(shù)后是否并發(fā)機械性靜脈炎，分為機械性靜脈炎組33例和非機械性靜脈炎組183例。其中男117例，女99例，體重(2.48±0.38)kg，胎齡(33.74±1.02)周。

1.2 方法

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數(shù)據(jù)采集方法 所有入組新生兒置管前后均接受至少2名專業(yè)護士詳細評估與資料數(shù)據(jù)記錄，通過科室自行設計的調(diào)查量表，收集包括：母親患有糖尿病、置管時日齡、早產(chǎn)兒、置管部位、置管時間、體重、血管痙攣、導管異位、測量形式等資料信息，并基于此，有效分析PICC術(shù)后機械性靜脈炎危險因素。

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機械性靜脈炎診斷標準 參考美國靜脈輸液護理學會(INS)中關(guān)于機械性靜脈炎診斷分級標準內(nèi)容，對新生兒穿刺點及四周皮膚組織詳細觀察，其中劃分4個等級具體內(nèi)容包括：① 0級，無疼痛、紅腫等癥狀；②Ⅰ級，局部疼痛、發(fā)紅，無靜脈條索狀改變且未觸及硬結(jié)；③Ⅱ級，局部疼痛、發(fā)紅或腫脹，靜脈條索狀改變，但觸摸無硬結(jié)；④Ⅲ級，局部疼痛、紅腫，靜脈條索狀改變，觸及硬結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 22.00軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以構(gòu)成比、率、百分比描述，比較采取

χ

分析，對導致新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎相關(guān)因素依次進行單因素與多因素非條件Logistic回歸分析，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎發(fā)生狀況

在接受PICC置管術(shù)的216例新生患兒中，發(fā)生機械性靜脈炎的有33例，發(fā)生率為15.28%，依據(jù)分級劃分為：1級19例(57.58%)，2級4例(12.12%)，3級10例(30.30%)，無4級(0.00%)。置管結(jié)束后產(chǎn)生機械性靜脈炎時間：3～7 d為21例(63.64%)，8～11 d為8例(24.24%)，12～30 d為4例(12.12%)。

2.2 新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎發(fā)生危險單因素分析

見表1。

表1 單因素分析(=216)，()

組別例數(shù)母親患有糖尿病有無置管時日齡(d)<3≥3早產(chǎn)兒是否置管部位頭部靜脈肘部靜脈其他機械性靜脈炎組33528258151810203非機械性靜脈炎組1831916427156231601415811χ2值0.0080.5186.1519.074P值0.9410.4390.0210.003組別例數(shù)置管時間(d)<3≥3體重(kg)<1.8≥1.8血管痙攣有無導管異位有無測量形式伸直位測量屈曲位測量機械性靜脈炎組3310231122151812211617非機械性靜脈炎組1837311018165341492915436147χ2值8.70911.8943.9893.5724.670P值0.0010.0010.0050.010<0.001

2.3 新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎發(fā)生危險多因素Logistic回歸分析

見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

變量βSEP值OR值95% CI早產(chǎn)兒0.7240.4020.0182.2871.029～3.818置管時間≥3 d-0.4260.4280.0270.5930.398～0.804體重-0.8910.3360.0010.4780.195～0.610屈曲位測量0.6920.4090.0110.4950.201～0.700

3 討論

臨床中PICC作為常見高應用率的侵入性操作之一，臨床輸液治療期有直視下操作、方法簡單、高成功率、少并發(fā)癥、可持續(xù)帶管等優(yōu)勢，尤其針對新生兒患者；機械性靜脈炎是PICC置管后最早且最常見并發(fā)癥之一，有報道指出，新生兒受導管刺激導致血管痙攣、內(nèi)膜損傷，且促使血管壁細胞對組胺、5-羥色胺等炎癥因子釋放、細小血管擴張，通過在置管3 d左右持續(xù)48 h～14 d機械性靜脈炎，顯著造成機械性靜脈炎風險。臨床上對于無菌性炎癥反應的機械性靜脈炎防治辦法豐富，已有包括中藥外敷、局部濕熱敷、增強型透明貼外貼等手段，但針對置管困難、易動新生兒其操作相對煩瑣、活動顯著受限，越來越多學者將探究新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎風險因素視為臨床調(diào)研重點。本文研究通過納入該院216例新生兒患兒，分別采取單因素和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒、置管時間≥3 d、體重、屈曲位測量是影響新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎高危因素。現(xiàn)就上述因素做出如下討論。

①本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)與非早產(chǎn)兒比較，早產(chǎn)兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎發(fā)生風險顯著升高，分析原因：通常來說，早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不成熟，PICC營養(yǎng)支持常無法完全支持早產(chǎn)兒生長所需營養(yǎng)素，反復穿刺率升高，進而損傷外周靜脈；另外早產(chǎn)兒血管條件差，如：血管更細、不明顯、血管壁薄，PICC送管期間操作不當、反復穿刺均會加重痛苦，而血管收縮和擴張均受溫度波動或刺激，故其皮膚暴露于空氣僅使用常規(guī)消毒降溫巨增，導致穿刺困難。因而，為上述高危因素制定防護對策，在每次PICC置管后協(xié)助抬高患肢、輕微活動、被動握松拳，加強早產(chǎn)兒監(jiān)測觀察，患處貼敷水凝膠敷貼或必要時聯(lián)合輕微紅外線燈光可產(chǎn)熱進行血液傳遞和熱傳導，血管擴張或加速后可降低神經(jīng)興奮性、改善血液循環(huán)，進而達到鎮(zhèn)痛、解痙作用。②有王燕等、沈玉會等提到伴隨新生兒置管時間延長，暴露于寒冷環(huán)境下皮膚降溫更快，血液循環(huán)所致穿刺困難、靜脈痙攣等發(fā)生率更高，這與本次調(diào)查結(jié)果中置管時間≥3 d新生兒術(shù)后機械性靜脈炎發(fā)生率更高相近，究其原因在于長期PICC置管一定程度加重血管內(nèi)皮細胞損害，血管平滑肌增生受刺激明顯，進而加厚血管壁，影響血液流動，同時相關(guān)報道指出機械性靜脈炎關(guān)鍵原因在于導管刺激血管后誘發(fā)的強烈應激反應，增加血管壁組織炎性反應風險，也導致靜脈血管內(nèi)膜和靜脈瓣損傷，并表現(xiàn)出紅、腫、熱、痛等，對新生兒造成嚴重威脅。因此，針對該項危險因素，置管人員應該依據(jù)新生兒病情特點與臨床研究經(jīng)驗，預先評估自身穿刺技術(shù)、觀察導管狀態(tài)與新生兒血管條件，遵醫(yī)囑實現(xiàn)無菌操作，且盡量一次穿刺成功、正確固定外導管，另外穿刺前應與家屬耐心詳細講解溝通，提升其熟悉度與認知度，置管后每4～6次/d正壓沖封管，第2天更換PICC貼膜，換藥2～3次/w，協(xié)助其盡早拔除導管。③本文研究還得出置管時體重作為新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎的獨立影響要素，猜測原因可能為通過置管的新生兒體重偏輕，血管管徑偏小，則置管時對血管內(nèi)膜導管刺激與摩擦會逐步增大，損害血管內(nèi)膜。另一方面體重越輕表明新生兒全身臟器發(fā)育成熟度較低，且相關(guān)文獻證實其血管自我修復能力越差，進而導致機械性靜脈炎發(fā)生。所以面臨體重偏低新生患兒，操作人員應合理選擇導管及穿刺置管部位，動作輕柔、舒緩，確保每推進1～2 cm后稍做停頓，規(guī)避反復穿刺、牽拉對血管造成損傷，必要時針對低體重患兒穿刺前應確保PICC導管浸泡在生理鹽水，減少置管時導管與血管內(nèi)膜的摩擦。④與常規(guī)伸直位測定比較，通過屈曲位測量新生兒PICC置入長度成為降低新生兒PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎風險的獨立保護因素，分析原因在于其與新生兒體位相關(guān)，在置管過程中多數(shù)新生兒因?qū)Ч苤萌脒^深或過淺發(fā)生異位，車翠微等報道新生兒活動調(diào)控較為困難，手臂或體位轉(zhuǎn)變，甚至呼吸均可能造成導管末端位置轉(zhuǎn)變，導管與靜脈間相關(guān)移動加劇血管內(nèi)漂移，為此更多學者發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)上肢移動會對導管尖端位置移動產(chǎn)生影響，平均移動2.2個肋間距，可導致3.5個肋間距，而由于屈曲位測量更吻合新生兒肢體正常功能位，降低血管痙攣風險，其依據(jù)新生兒正常情況四肢的自然屈曲功能位，預置導管長度，可有效提升導管一次性到位率，進而調(diào)節(jié)導管尖端位置頻次，充分發(fā)揮PICC留置優(yōu)勢，規(guī)避重置導管痛苦及經(jīng)濟負擔，也有報道指出伸直位測定置管長度需憑經(jīng)驗在穿刺點至臍部與劍突中點加1cm，但尚未得到有效驗證。鑒于此條件允許下應盡可能采取屈曲位測量替代常規(guī)伸直位測定，進而降低置管難度。

綜上所述，本次研究得出早產(chǎn)兒、置管時間≥3 d、體重、屈曲位測量是新生兒PICC導管術(shù)后機械性靜脈炎高危因素，臨床上應從改善新生兒患者自身條件，提升操作者技能兩方面予以對應干預，規(guī)避術(shù)后機械性靜脈炎風險。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突